機化性肺炎 莊誼

1、機化性肺炎1 定義機化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的一組疾病,肉芽組織栓可以延伸到細(xì)支氣管。機化性肺炎是肺部的一種非特異性炎癥過程。包括隱源性機化性肺炎(COP)和繼發(fā)性機化性肺炎兩大類。 機化性肺炎概念演變1877-1878，J.M. Charcot 首先描述了機化性肺炎20世紀(jì)初，OP病理特征以不同命名被描述1983年，Davison提出COP概念1985年，Epler提出BOOP概念 OP不同于BOBO不總是與OP共存。OP表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，BO表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。臨床表現(xiàn)肺功能氣道肺泡皮質(zhì)激素療效OB氣道阻塞阻塞性通氣功能障礙，彌散功能正常細(xì)支氣管廣泛閉塞未受損

2、害較差OP肺炎阻塞性障礙不常見，氣體交換受損50%呼吸性細(xì)支氣管和67%肺泡管受累機化性肺炎良好 流行病學(xué)COPSOP總體發(fā)病年齡66 (1587)70 (2683)67 (1587)年發(fā)病率（每105人）男性1.13 (0.79 to 1.62)0.94 (0.64 to 1.40)2.08 (1.60 to 2.71)女性1.06 (0.73 to 1.53)0.80 (0.52 to 1.22)1.86 (1.41 to 2.46)總體1.10 (0.85 to 1.42)0.87 (0.65 to 1.16) 1.97 (1.62 to 2.39）Gudmundsson G, et a

3、l. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP年發(fā)病率呈上升趨勢Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP標(biāo)準(zhǔn)化死亡率Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8. OP 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率

4、2.7 (SE 0.4)，COP 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率2.6 (SE 0.6) ，SOP 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率 2.9 (SE 0.6). COP 與SOP間無顯著性差異 (p=0.7). 流行病學(xué)OP發(fā)病率在過去20年里明顯上升。COP的發(fā)生與人種、性別、吸煙無關(guān)。COP發(fā)病年齡多在5060歲，兒童病例也有報道。在早春季節(jié)反復(fù)發(fā)作的COP的報道。有與月經(jīng)相關(guān)的反復(fù)發(fā)作COP的報道。Drakopanagiotakis F, et al. Organizing pneumonia.Am J Med Sci. 2008 ;335(1):34-9.Cordier JF. Cryptogenic organising

5、 pneumonia.Eur Respir J. 2006 ;28(2):422-46. 病理特點病變呈斑片狀分布，病變中央是小氣道肺泡內(nèi)、肺泡管見疏松的膠原樣的結(jié)締組織增生，形成Masson小體肺泡內(nèi)見肺泡巨噬細(xì)胞，部分肺泡巨噬細(xì)胞呈泡沫狀，型肺泡上皮細(xì)胞化生在周圍的肺泡間隔存在以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎性滲出，肺泡間隔增厚，可伴或不伴終末和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)結(jié)締組織肉芽栓的形成肺結(jié)構(gòu)往往正常鏡下病變均勻一致 病理特點肺泡內(nèi)、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔內(nèi)有息肉樣肉芽組織形成 Masson小體肺泡內(nèi)的纖維灶稱為Masson小體,光鏡下表現(xiàn)為同心圓排列的纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞,

6、 呈息肉樣。 典型的蝴蝶樣肺泡內(nèi)肉芽組織肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，由疏松的結(jié)締組織將成纖維細(xì)胞包埋而構(gòu)成，可通過肺泡孔從一個肺泡擴展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。 肺泡內(nèi)機化過程正常肺泡肺泡上皮損傷， 肺泡上皮細(xì)胞（主要是型肺泡上皮細(xì)胞）壞死，血漿凝血蛋白進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，凝血和纖溶過程失衡，纖維蛋白沉積 肺泡內(nèi)機化過程成纖維細(xì)胞通過基底膜進(jìn)入肺泡內(nèi)，增殖、活化。大多數(shù)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生結(jié)締基質(zhì)蛋白，形成成熟的纖維性肺泡內(nèi)肉芽組織。 COP與SOP病理比較COPSOPHE染色：COP較SOP膠原纖維密度更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plu

7、gs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP與SOP病理比較COPSOP- SMA免疫組化表達(dá)：SOP較COP肌成纖維細(xì)胞增殖更明顯Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-

8、30. COP與SOP病理比較COPSOP內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34免疫組化表達(dá)：SOP較COP微血管密度更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP與SOP病理比較COPSOP內(nèi)皮活性標(biāo)記血管細(xì)胞粘附分子（VCAM）-1免疫組化表達(dá)：SOP較COP更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopa

9、thic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. COP與SOP病理比較COPSOP內(nèi)皮活性標(biāo)記E-選擇素免疫組化表達(dá)：SOP較COP更高Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30. 臨床表現(xiàn)流感樣前驅(qū)癥狀

10、發(fā)熱，乏力，干咳，輕度呼吸困難，納差、體重下降，可持續(xù)數(shù)周，部分患者可無癥狀咯血、胸痛、關(guān)節(jié)痛、盜汗等少見流感樣前驅(qū)癥狀好轉(zhuǎn)的同時，呼吸困難加重亞急性病程，偶有進(jìn)展迅速的病例，可能為ARDS誘因偶有表現(xiàn)為氣胸的OP抗生素治療無效繼發(fā)性O(shè)P可同時伴有原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 體征1/4患者查體可無明顯陽性體征2/3患者可聞及吸氣相捻發(fā)音，并更多見于SOP發(fā)紺、杵狀指少見 COP與SOP臨床表現(xiàn)差別COP患者中女性更多見，診斷前的癥狀持續(xù)時間更長，SOP患者發(fā)熱更多見Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary

11、 bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32. 輔助檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)長高（約50%）ESR、CRP升高（7080%）偶有抗核抗體陽性（ 25%，CD4/CD8 20%，或中性粒細(xì)胞 5%， 或嗜酸性粒細(xì)胞 2% 但 25%)提示合并有慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎幫助排除感染、惡性腫瘤等 影像學(xué)表現(xiàn) 胸片表現(xiàn)多樣，無特異性大多表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀浸潤影，在病程中常有移動或呈游走性半數(shù)以上病例侵及一個以上肺葉，呈大葉

12、性肺炎樣分布多數(shù)斑片狀影主要分布于胸膜下及肺野外帶少數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)性改變，多發(fā)性局灶性腫塊影極少數(shù)呈彌漫的粟粒狀胸水或過度充氣征少見，肺容積正常 影像學(xué)表現(xiàn) CT90%患者表現(xiàn)氣腔實變影或不規(guī)則線狀、條索影。實變影為外周分布和胸膜下或位于支氣管血管束周圍。氣腔實變影可表現(xiàn)為大葉實變影，內(nèi)可見支氣管充氣征60%以上有磨玻璃樣影15%COP可表現(xiàn)為多發(fā)大結(jié)節(jié)影22%COP有胸腔積液 影像學(xué)表現(xiàn)典型性（多發(fā)性斑片狀肺炎型）局限性（孤立性肺炎型 ）浸潤性（彌漫性間質(zhì)性肺炎型） 典型性（多發(fā)性斑片狀肺炎型）多見于雙肺外周，病變大小從幾厘米到整個肺葉不等，可有支氣管充氣征及游走現(xiàn)象。在高分辨CT多發(fā)片狀影較

13、胸片增多，其密度從磨玻璃影到實變影不等，多位于胸膜下或沿支氣管周分布。主要需與特異性慢性嗜酸性肺炎、低惡性度的肺淋巴瘤和細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌鑒別。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 游走性機化性肺炎59歲女性，右乳放療2月后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，發(fā)熱，肺活檢診斷機化性肺炎放療后5個月放療后8個月放療后9個月激素治療后3個月Crestani B, et al. Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiati

14、on therapy for breast carcinoma. Eur Respir J. 1995 ;8(2):318-21. 支氣管中央型OP病變形態(tài)接近斑片狀影沿支氣管血管束周圍的實變影，是OP頗具特點的HRCT表現(xiàn) 局限性（孤立性肺炎型 ）局灶肺泡浸潤影常位于上肺，邊緣清楚，常呈葉、段分布，偶有空洞。這一類型無特征性表現(xiàn)，多是疑診為支氣管癌的患者經(jīng)小結(jié)節(jié)或大塊組織活檢病理診斷。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 浸潤性（彌漫性間質(zhì)性肺炎型）浸潤性COP通常在影像上表現(xiàn)為雙肺底網(wǎng)織狀陰影伴毛玻璃影。與其它

15、類型的特異性間質(zhì)性肺炎相似，尤其是IPF和NSIP。浸潤型由定義不清的弓形病變或小葉旁的多角形病變組成，通常伴隨著其他陰影尤其是實變影。 Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28. 反暈征（reversed hato sign）1. 為一局灶性圓形磨玻璃區(qū)，圍繞完整的實變環(huán)，是一種少見的征象。2. 起初認(rèn)為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于類球孢子菌病等的描述中。 帶狀影（brand-like opacities)起于支氣管沿支氣管放射狀與胸膜相連Murphy JM, ea al. Linear opac

16、ities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7 帶狀影（brand-like opacities)位于胸膜下與胸壁平行，與支氣管無聯(lián)系Murphy JM, ea al. Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7 影像學(xué)特點：五多一少多態(tài)性：可呈斑片狀、肺實變狀、團(tuán)塊狀、條索狀、地圖狀、結(jié)節(jié)狀、粟粒狀、網(wǎng)

17、織狀、蜂窩狀等各種形態(tài)。有一定沿著小氣道分布的特點。多發(fā)性：多為兩肺多發(fā)性病灶。多變性：病灶有明顯的游走性，多數(shù)病例在一周內(nèi)可觀察到病灶的明顯變化。多復(fù)發(fā)性：復(fù)發(fā)率多在13%-58%之間。多雙肺:兩側(cè)中下肺分布為主蜂窩肺少見：僅有少數(shù)晚期重癥OP出現(xiàn)蜂窩肺。 COP與SOP影像學(xué)表現(xiàn)差別SOP胸腔積液更多見Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pn

18、eumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32. 疑似診斷持續(xù)性干咳，呼吸困難、發(fā)熱、體重減輕；肺部有爆裂音，無杵狀指X線表現(xiàn)彌漫性肺泡或肺間質(zhì)浸潤陰影，特別是游走性斑片陰影抗生素治療無效并除外肺結(jié)核、支原體、真菌等肺部感染支氣管灌洗液中細(xì)胞數(shù)增多，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增多，CD4/CD8降低腎上腺皮質(zhì)激素治療效果顯著 COP診斷分級診斷分級病理表現(xiàn)為OP典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)除外其他繼發(fā)性O(shè)P疾病確診（definite）經(jīng)開胸或胸腔鏡活檢證實是是很可能(probable)僅經(jīng)TBLB活檢發(fā)現(xiàn)是？可能(possible)無是？ 常見的繼發(fā)性O(shè)P的原因細(xì)菌肺

19、炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體貝氏考克斯體星狀諾卡菌肺炎衣原體金黃色葡萄球菌病毒腺病毒巨細(xì)胞病毒流感和副流感病毒人類免疫缺陷病毒皰疹病毒真菌 新型隱球菌杰氏肺囊蟲寄生蟲間日瘧原蟲 常見的繼發(fā)性O(shè)P的原因最常見胺碘酮博萊霉素卡馬西平-干擾素-干擾素氯金化鈉少見醋丁洛爾多柔比星美沙拉秦柳氮磺吡啶呋喃妥因西羅莫司罕見兩性霉素B布西拉明白消安苯丁酸氮芥頭孢拉定厄洛替尼氟伐他汀L-色氨酸米諾環(huán)素尼魯米特罕見苯妥英利塞膦酸利妥昔單抗他羅利姆替莫唑胺沙立度胺噻氯匹定曲妥珠單抗戊烯比妥 常見的繼發(fā)性O(shè)P的原因結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合癥多肌炎、皮肌炎風(fēng)濕性多肌痛系統(tǒng)性硬化癥白塞氏病強直性脊柱

20、炎混合性結(jié)締組織病免疫相關(guān)疾病一般變異免疫功能缺陷疾病特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥器官移植骨髓肺腎肝其他吸入性肺炎胸部腫瘤放療炎癥性腸病原發(fā)性膽汁性肝硬變結(jié)節(jié)性多動脈炎血液系統(tǒng)腫瘤（骨髓異常增生綜合征，T細(xì)胞白血病，淋巴瘤）冠脈搭橋術(shù)環(huán)境暴露（紡織染料，爐火，吸食可卡因）Sweet綜合癥 鑒別：慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加，可達(dá)20%以上BALF嗜酸粒細(xì)胞多在5%以上，55%患者嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞病理特點是肺泡腔內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)有較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤 鑒別：特發(fā)性肺纖維化鑒別要點COPUIP年齡較輕，通常小于50歲多大于50歲胸片大部分病例網(wǎng)狀影少，結(jié)節(jié)影多，周邊分布特點不似UIP明顯網(wǎng)狀影

21、為主，周邊及肺底部明顯CT蜂窩肺相對較少或為局灶性蜂窩肺明顯病理改變肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)肉芽組織明顯，間質(zhì)內(nèi)成纖維細(xì)胞灶相對較少間質(zhì)內(nèi)大量成纖維細(xì)胞灶，而氣腔內(nèi)肉芽組織較少 鑒別：外源性過敏性肺泡炎職業(yè)史環(huán)境彌漫分布邊界不清的小結(jié)節(jié)影沿小葉中心和細(xì)支氣管周圍分布病理：病變以細(xì)支氣管周圍為主，見疏松的肉芽腫 重癥COP指的是發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭需要進(jìn)行機械通氣的COP患者病情進(jìn)展迅速表現(xiàn)為低氧血癥和影像學(xué)上廣泛的病變影病理改變?yōu)镺P，而非DAD易發(fā)生于過晚應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者對激素治療反應(yīng)良好治療前治療后3個月76歲女性，三天內(nèi)迅速進(jìn)展為呼吸衰竭，大劑量糖皮質(zhì)激素治療有效，病理證實為OPHusain

22、 SJ, et al. Rapidly-progressive bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Singapore Med J. 2004 ;45(6):283-5. 急性纖維蛋白機化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia)急性或亞急性起病臨床和病理表現(xiàn)與ARDS有交叉可能有潛在基礎(chǔ)疾病病理學(xué)改變除OP外，特點是肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量纖維蛋白，甚至以纖維蛋白球形式存在于肺泡內(nèi)，但沒有DAD典型的透明膜形成對激素治療反應(yīng)不一56歲男性，干咳，呼吸困難6周入院，抗生素治療二周癥狀加重，1mg/k

23、g甲強龍和麥考酚酸嗎乙酯聯(lián)合治療有效入院時二周后Bhatti S, et al. Severe acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP) causing ventilatory failure: successful treatment with mycophenolate mofetil and corticosteroids.Respir Med. 2009 ;103(11):1764-7. 治療方法目前尚無國際、國內(nèi)統(tǒng)一的規(guī)范皮質(zhì)激素是主要治療措施臨床癥狀常常在48小時內(nèi)得到改善影像學(xué)病變常常在幾周內(nèi)明顯吸收自發(fā)吸收少見減量過程中和停

24、藥后易復(fù)發(fā) 低劑量、短療程強的松0.75mg/Kg/d, 4周強的松0.5mg/Kg/d, 6周強的松20mg/d, 6周強的松5mg/d, 6周總療程6個月Jean-Francois Cordier. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med, 2004,25(4):727-738 高劑量、長療程強的松1mg/Kg/d, 1-3月強的松40mg/Kg/d，3月10mg/d或20mg qod, 1年Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern Me

25、d, 2001; 161:158-164 高劑量、長療程強的松1-1.5mg/kg/d, 4-8周強的松0.5-1mg/kg/d,4-6周逐漸減量至停藥King TE, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis: the North American experience. Chest, 1992; 102:8S-13S 高劑量、長療程甲強龍0.75-1g/d, 靜脈滴注3天強的松40mg/d, 10-14天強的松10mg/d, 1-2月強的松20mg qod, 維持1年Wells AU. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2001; 22:449-459總療程12-14個月 GERA“O”P 標(biāo)準(zhǔn)治療方案