對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷課件

1、對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷2定 義對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對比劑后4872小時發(fā)生的急性腎功能損傷。又稱：對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(ESUR) 推薦的對比劑腎病的標準：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr絕對值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。3AKI network：AKI的診斷標準是Scr絕對值增加26.5mol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超過基礎(chǔ)值50%，

2、或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)時間超過6小時。 2012年KDIGO AKI指南：認為CI-AKI的病理生理學(xué)與其他原因的AKI無明顯差異，因此，其定義及分期也應(yīng)用RIFLE/AKIN 標準。ESUR的CIN標準在KDIGO等AKI指南制訂前即已在各種臨床研究中廣泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的標準，即Scr短期內(nèi)升高超過0.5mg/dl。Kidney Int Suppl，2012, 2：68 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury41954年，Bartls報

3、導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后出現(xiàn)急性無尿；近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占1013%；CI-AKI的發(fā)病率：不同文獻中差異較大 普遍認為，即使存在糖尿病等AKI的風(fēng)險，如果患者基礎(chǔ)腎功能正常，CI-AKI的發(fā)病率并不高，為12% 如果存在腎功能損傷，或者同時合并有CHF、DM、高齡等多個危險因素，CI-AKI的發(fā)病率可能高達25%CI-AKI的發(fā)病率5CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費用增加 Levy EM(1996年)：回顧性分析16248例使用對比劑的患者并發(fā)CI-AKI者，住院期間的死亡率達34% 未

4、并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7% McCullough PA(1997年):并發(fā)CI-AKI者住院期間死亡率達7.1%；并發(fā)CI-AKI且需行透析治療者，其住院死亡率高達35.7%，2年生存率僅為18.8%。 6CI-AKI的發(fā)病機理多因素共同作用的結(jié)果腎臟血流動力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進入強烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。腎髓質(zhì)對缺氧最敏感，因此損傷最重。7腎小管因素對比劑的毒性作用：包括氧自由基的損傷腎小管阻塞：對比劑引起尿酸鹽或THP糖蛋白分泌增多腎小管上皮細胞凋亡：通

5、常不引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，不引起組織構(gòu)架破壞腎小管內(nèi)粘滯度增加：造影劑顯著增加小管液的粘滯度，增加其流動阻力，相應(yīng)地腎間質(zhì)壓力顯著增加。氧化應(yīng)激CI-AKI的發(fā)病機理8CI-AKI的危險因素 患者相關(guān)的因素 patient-related factors 對比劑的使用方式等相關(guān)的因素 procedure-related factors 對比劑相關(guān)的因素 contrast-related factors9患者相關(guān)的因素:年齡 慢性腎臟病糖尿病 高血壓代謝綜合征貧血多發(fā)性骨髓瘤低白蛋白血癥腎移植低血容量和有效循環(huán)血量不足：充血性心力衰竭、心臟射血分數(shù)40%, 低血壓, 使用主動脈內(nèi)球囊反博泵 (

6、IABP)CI-AKI的危險因素10對比劑的使用方式相關(guān)的因素使用途徑：動脈內(nèi) vs 靜脈內(nèi)？靜脈使用對比劑者，發(fā)病率較低：對比劑可經(jīng)由動脈(如冠狀動脈造影)或靜脈(如增強CT掃描)給藥。對比劑使用的時機：急診 vs 擇期使用？ 擇期使用者，能夠全面評估患者風(fēng)險，采取必要的防治措施，并發(fā)AKI的風(fēng)險降低使用對比劑的目的：診斷性？治療性？ 診斷性使用對比劑者CI-AKI發(fā)病率低CI-AKI的危險因素 11對比劑相關(guān)的因素：對比劑種類：滲透壓、電離度、分子結(jié)構(gòu)、粘滯度等。高滲性對比劑：CI-AKI的風(fēng)險最高CI-AKI的危險因素12對比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIII

7、IIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇 (碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s備注高滲性，血液滲透壓的58倍低滲性，血液滲透壓的23倍滲透壓為血液的2倍 等滲性，與血液滲透壓相近第一代高滲第二代低滲第三代等滲Patrick Parfrey（2005）13對比劑相關(guān)的因素對比劑用量：CI-AKI的發(fā)生率與對比劑的劑量顯著相關(guān)：并發(fā)CI-AKI的患者，其對比劑用量顯著多于未出現(xiàn)AKI者

8、對比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險升高12% 極高危的患者，對比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險將升高65% CI-AKI的危險因素14臨 床 表 現(xiàn) 多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出現(xiàn)在35d，710d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。 如在使用對比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類似于滲透劑腎病的病理改變。15CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。腎損傷可能

9、輕微、無癥狀，也可危及生命。與CI-AKI的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在使用對比劑一周后出現(xiàn)。 急性腎功能衰竭：急性腎小管壞死：急性間質(zhì)性腎炎：16The best therapy for CI-AKI is prevention ! 荷蘭: 盡管有2種防治CI-AKI的指南，但是25.4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實、實施了指南。 Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97CI-AKI的防治策略17目前有多個針對CI-AKI的指南NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Gui

10、deline for Acute Kidney Injury (2012)The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines：American College of Radiology (ACR) guidelines:American Heart Association (AHA):American College of Cardiology (ACC) guidelines 對比劑腎病中國專家共識 (2010年)- -182012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI19

11、CI-AKI的防治策略強調(diào)全程有效管理、防治：篩查高危患者:最小化危險因素： 合理使用對比劑 干預(yù)措施 停用腎損傷性藥物 密切隨訪： 20CI-AKI的防治策略 篩查CI-AKI的高?；颊? 針對住院、門診和急診患者所采取的篩查方案有所區(qū)別。住院患者，常規(guī)抽取血標本，檢測SCr,eGFR；對于門診、急診患者，ESUR推薦采用一個簡短的調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標本測SCr。21KDIGO等指南推薦用eGFR來評估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式進行估算：一般認為eGFR75 歲4貧血3糖尿病3對比劑用量每100ml計1分SCr 1.5mg/dL

12、4或者 eGFR60ml/1.73m2 40602 20394 206PCI患者CI-AKI危險因素評分Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393 25得 分CI-AKI的發(fā)生率 AKI需要透析的比例Low-risk 57.5%0.04%Moderate risk 61014%0.12%High-risk 111526.1%1.09%Very high-risk 1657.3%12.6%Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393PCI患者CI-AKI危險因素評分26CI-AKI的防治策略最小

13、化危險因素 合理使用對比劑 干預(yù)措施 停用腎毒性藥物27 最小化CI-AKI危險因素1.合理使用對比劑：選擇合適的對比劑 盡量選擇等滲、低滲的非離子型對比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥 最小化CI-AKI危險因素281.合理使用對比劑盡量減少對比劑的用量：避免短時間內(nèi)連續(xù)使用對比劑：2次之間至少間隔4872小時根據(jù)患者腎功能情況，調(diào)整對比劑用量，個體化最小化CI-AKI危險因素29對比劑用量 5ml*體重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率提出公式：對比劑最高劑量=5ml*體重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超過

14、300ml P0.0530Laskey 等利用對比劑體積與肌酐清除率的比值 (V/CrCl)來確定對比劑的量，提出該比值以3.7為限觀察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值預(yù)測CI-AKI的敏感性和特異性分別為65%、75% 該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無明顯相關(guān) (255124ml vs 224112ml)建議對比劑使用量：不宜超過 CrClx3.7 (ml)Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 58431最小化CI-AKI危險因素2. 干預(yù)措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險的措施現(xiàn)

15、狀：水化預(yù)防CI-AKI并未得到充分重視Weisbord報導(dǎo)，660例使用對比劑的患者中僅264例(40%)在使用對比劑前后給予水化干預(yù)。與CT檢查相比，冠狀動脈造影時采取水化措施的比例較高(16.5% vs 91.2%)Weisbord SD，Arch Intern Med， 2008，168:32水化預(yù)防CI-AKI的機理機理:水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對比劑的排泄 可維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴血管物質(zhì)的合成33水化預(yù)防的方法水化的方法使用對比劑前后生理

16、鹽水以1.01.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75125ml/h。如果實施有困難，至少在使用對比劑前1小時開始水化對比劑使用后的水化更重要：使用對比劑后維持36小時 對于左心功能不全的患者，注意補液量和尿量，以免加重心衰。340.45% NaCl0.9% NaClMueller C，Arch Intern Med 2002，162: 329Mueller C 隨機將1620例行PCI的患者分成2組，給予等滲及半滲氯化鈉溶液結(jié)果：使用等滲鹽水(0.9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.45%氯化鈉) P0.0535 口服補液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機將160例患者分組

17、，觀察靜脈和口服補液水化預(yù)防CI-AKI的效果結(jié)果：口服補液擴容預(yù)防CI-AKI的療效不及靜脈用藥。Trivedi HS, et al. Nephron 2003, 93: C29P0.0136碳酸氫鈉：擴容作用 有效降低對比劑導(dǎo)致的腎小管內(nèi)的粘滯性碳酸氫鈉可以堿化尿液，從而降低Haber-Weiss反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生。碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基最小化CI-AKI危險因素37碳酸氫鈉使用方法：使用對比劑前1小時，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時。有人建議碳酸氫鈉 1ml/kg/hr，在使用對比劑前12小時開始給予靜脈滴注

18、，共維持24小時。碳酸氫鈉使用的最佳時間等并未達成共識，有待繼續(xù)研究的。有研究報道，同時使用碳酸氫鈉及生理鹽水預(yù)防CI-AKI較單獨使生理鹽水效果更好。382012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI39 N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ：機理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進谷胱甘肽的合成，通過后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過NO和S-亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)40對照組NAC標準劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機分組，標準劑量組在使用對比劑前給予600mg NAC靜脈推注，

19、并于48小時內(nèi)600mg NAC bid 口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標準劑量組的2倍。 NAC標準劑量組CI-AKI的風(fēng)險下降達54.5%，大劑量組下降75.8%.Marenzi G, et al . N Engl J Med 2006，354:2773.P0.0541安慰劑組大劑量NAC 組P=0.28臨床療效存在不一致：LIPSIA-N-ACC臨床試驗：隨機、對照試驗215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等滲性對比劑行介入治療，對比劑用量120230ml。結(jié)論：盡管大劑量NAC能夠減少氧化應(yīng)激，但并不能降低CI-AKI的發(fā)生率Thiele H, et al. J Am C

20、oll Cardiol 2010, 55: 2201氧化應(yīng)激的標志物(活性氧蛋白產(chǎn)物、氧化的低密度脂蛋白)： NAC組：下降20% 安慰劑組：無明顯變化 42盡管不少研究關(guān)于NAC療效的結(jié)論之間不一致，由于NAC價格低廉，無嚴重、明顯的副作用，NAC仍可常規(guī)用于防治CI-AKI。2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI43抗壞血酸 抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI 單純水化組抗壞血酸+水化組231名進行冠狀動脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。治療組于術(shù)前至少2小時給予3g抗壞血酸；并于術(shù)后晚間及第二日晨各予2g抗壞血酸

21、。P0.0544他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動脈疾病，具有多種作用對內(nèi)皮細胞的保護作用，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊減少氧化應(yīng)激非特異性抗炎 CI-AKI的發(fā)病與血管病變也有關(guān)系，理論上推測他汀類藥物也有針對CI-AKI的腎保護作用。45非他汀組 他汀組非他汀組 他汀組回顧性分析29409例行PCI的患者，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CI-AKI和需要透析治療的CI-AKI的發(fā)生率都低于未接受他汀類藥物治療的患者Pappy R, et al. Int J Cardiol 2011 P0.05P0.0546這些研究多數(shù)是回顧性分析，針對已經(jīng)服用他汀類藥物，接受PCI手術(shù) 前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能

22、預(yù)防CI-AKIJo等將247個患者隨機分成2組，一組在使用對比劑前2天，每12小時服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率 ( Jo SH,. Am Heart J 2008) Toso 在使用對比劑前后2天給予口服阿托伐他汀80mg, 5天內(nèi)Scr超過0.5mg/dl的發(fā)生率在治療組和對照組分別為10%和 11% (P=0.86). (Toso A, Am J Cardiol 2010)47鈣離子拮抗劑、多巴胺/非諾多泮、心鈉素、L-精氨酸等擴血管藥物可能對改善腎臟血流動力學(xué)有利，但是多數(shù)對照研究并沒有發(fā)現(xiàn)他們對防治CI-AKI有用，目前不推薦使用。速尿、甘露醇具有強力滲透利尿作用，理論上可以起到稀釋小管腔內(nèi)對比劑濃度，促使對比劑排泄的作用。由于速尿、甘露醇可導(dǎo)致患者脫水，引起血管內(nèi)容量不足，加重腎臟灌注不足，從而加重CI-AKI，目前不推薦使用。茶堿/氨茶堿：作為腺苷拮抗劑，茶堿/氨茶堿理論上能夠舒張腎血管，可以降低造影劑腎病發(fā)生率，但是治療窗較狹窄，副作用較大，需注意。其他藥物 48體內(nèi)對比劑的清除與GFR相關(guān)，腎臟疾病患者對比