腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報

1、腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報病歷摘要患者，王，男性，39歲。主訴：連續(xù)雙下肢水腫2年余，乏力20天?，F(xiàn)病史：2年前因雙下肢水腫就診我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3，腎穿刺病理“期膜性腎病，給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情完全緩解，1年余前激素減停。1年前患者門診隨診24h尿蛋白定量約1g，給予雷公藤10 3/日治療，病情平穩(wěn)。8個月前門診隨診發(fā)現(xiàn)肌酐120，開場口服“腎衰寧治療。入院前20天，出現(xiàn)乏力，伴有上腹部不適。病歷摘要既往史：高血壓病史2年，血壓最高達160/100，目前口服“福辛普利10 2/日，自訴血壓控制尚可。痛風(fēng)病史2年，現(xiàn)口服“苯溴馬隆50 1/

2、日治療。否認冠心病、糖尿病病史。個人史：無吸煙、飲酒史。無家族遺傳史。體格檢查T 36.4，P116次/分，R 18次/分， 124/87貧血貌，結(jié)膜、口唇、指趾甲均蒼白，雙眼瞼無浮腫，顏面無明顯浮腫。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，腸鳴音不亢進。雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。病理反射(-) 。實驗室檢查1血常規(guī)： 5.7*109， 2.65*1012， 66， 287*109肝功能：總蛋白61，白蛋白26.5， 27， 25， 90腎功能： 100， 6.59，2 26.2， 277 142便潛血陰性，復(fù)查便潛血：免疫法陽性、化學(xué)法陰性自身免疫指標：

3、抗核抗體弱陽，其余均陰性實驗室檢查2腫瘤標志物均陰性乙肝二對半：2、4、5陽性，陰性血陰性 外周血涂片未見異常輔助檢查1腹部彩超：肝臟彌漫性病變 左腎多發(fā)強回聲斑，病理性質(zhì)待定，考慮結(jié)石或鈣化 臍右側(cè)腹腔內(nèi)腸管局限性擴張 右下腹腸管壁增厚，建議進一步檢查肺：左肺炎性病變，建議治療后復(fù)查；右肺纖維灶，右肺下葉局部膨脹不全；左側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。全腹部增強：肝臟右葉占位性病變2個 盆腔積液 右側(cè)胸腔積液 右肺下葉膨脹不全 左側(cè)胸膜增厚 心隔角區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)影 心包積液 胃鏡：慢性非萎縮性胃炎腸鏡：大腸黑變病 混合痔 直腸息肉骨髓像診斷報告：三系增生骨髓像。輔助檢查2診 斷 期膜性

4、腎病5.痛風(fēng) 治 療低鹽低嘌呤低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食輸血糾正貧血： 4U紅細胞懸液 分2次靜點 降壓、降蛋白尿、保腎：福辛普利 百令膠囊 腎衰寧 調(diào)脂：匹伐他汀抑酸保護胃黏膜：雷貝拉唑20 靜點 胸膜腔穿刺放胸水： 結(jié)核桿菌500 常規(guī)：黃色 微濁 總細胞數(shù)1220*106個/，有核細胞數(shù)560*106個/，單核細胞百分比85%，多核細胞百分比15% 生化： 乳酸脫氫酶 276 腺苷脫氨酶 32 總蛋白 46.9 84點胸膜穿刺活檢，送病理.治 療患者入院第20天4月4日，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核菌治療，同時給予維生素B6減少異煙肼副作用及肝泰樂護肝治療4月8日胸膜病理回報：肉芽腫

5、性炎，待結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定用藥后5天4月9日、入院后第25天復(fù)查尿酸明顯升高達847，停用吡嗪酰胺，給予加用莫西沙星片口服 65.86、 128用藥后9天4月13日、入院后第29天再次出現(xiàn)發(fā)熱， 884、 125.97、 141 、血象、血培養(yǎng)均未見明顯異常4月04日入院后第20天開場給予抗結(jié)核藥物治療4月13日入院后第29天再次出現(xiàn)發(fā)熱治 療患者入院第35天4月19日、抗結(jié)核治療第15天，分枝桿菌菌種鑒定報告提示為陰性，咨詢呼吸科及傳染病醫(yī)院醫(yī)師，患者高度可疑結(jié)核性胸膜炎，繼續(xù)目前治療，因出現(xiàn)發(fā)熱，加用強的松30口服及中藥治療目前患者仍有連續(xù)發(fā)熱，但不給予退熱藥物，物理降溫可降至正常 病情

6、較穩(wěn)定，未調(diào)整用藥復(fù)查化驗指標4月24日復(fù)查： 血常規(guī)： 5.72*109， 2.84*1012， 75， 306*109 91、 129目前診斷 期膜性腎病 3.結(jié)核性胸膜炎 我的問題？患者貧血原因？患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物前存在午后發(fā)熱，給予抗結(jié)核藥物后體溫迅速降至正常，但用藥9天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，原因？貧血原因患者貧血程度與血肌酐升高程度不匹配，除外腎性貧血患者為小細胞低色素性貧血，但鐵蛋白不低，除外缺鐵性貧血，支持慢性病性貧血患者貧血較重，且血色素下降明顯76-66，骨髓像正常，考慮存在失血性貧血目前患者發(fā)熱原因類赫氏反響： 赫氏反響最早在應(yīng)用汞、砒霜及鉍治療梅毒過程中發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)為高熱、大

7、汗、盜汗、惡心及嘔吐病癥，皮膚病變擴大、惡化等，隨著治療進程的繼續(xù)，上述反響消失、緩解，表現(xiàn)為一過性、暫時性“惡化。臨床上應(yīng)用抗生素治療其他疾病過程中亦可見此反響發(fā)生，如應(yīng)用青霉素治療鉤端螺旋體病等疾病時。此類似反響亦可發(fā)生在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療結(jié)核過程中，為便于區(qū)分，簡稱類赫氏反響。 目前患者發(fā)熱原因 類赫氏反響通常發(fā)生在抗結(jié)核治療13個月內(nèi)，多認為與變態(tài)反響、干酪樣肺炎、結(jié)核病自然病程等因素有關(guān)。應(yīng)用含異煙肼H、利福平R方案抗結(jié)核藥物治療中，大量結(jié)核菌短期內(nèi)被殺死，結(jié)核菌菌體抗原成分如蛋白質(zhì)、磷脂等作用于高敏狀態(tài)的機體組織而誘發(fā)肺內(nèi)、肺外變態(tài)反響。類赫氏反響病理改變主要為病灶中毛細血管擴張，

8、中性粒細胞滲出，淋巴細胞、巨噬細胞聚集，結(jié)節(jié)形成及病灶壞死，多累及肺血管、漿膜和淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺部病灶增多增大、漿膜腔積液、淋巴結(jié)腫大。新出現(xiàn)病灶內(nèi)、漿膜腔積液中無結(jié)核菌存在。目前患者發(fā)熱原因 類赫氏反響的診斷依據(jù)有如下5點：初治活動性，應(yīng)用含H及R的強有力方案抗結(jié)核治療過程中，3個月內(nèi)出現(xiàn)者?？菇Y(jié)核治療臨床病癥改善，漿膜腔積液減少后、局部病人X線胸片肺部病灶有吸收縮小后出現(xiàn)者。繼續(xù)原方案抗結(jié)核化療13個月，“惡化表現(xiàn)逐漸改善者?！皭夯陂g痰菌已陰轉(zhuǎn)者仍不能檢出結(jié)核桿菌，痰菌減少者繼續(xù)減少直至陰轉(zhuǎn)，漿膜腔積液中不能檢出結(jié)核桿菌，淋巴結(jié)穿刺、活檢均不能檢出結(jié)核桿菌。排除結(jié)核桿菌以外的病原體感染，非藥物性過敏性肺炎，非藥物反響，排除其他變態(tài)反響性疾病。 類赫氏反響繼續(xù)原方案抗結(jié)核化療，一般13個月可自行緩解。目前患者發(fā)熱原因機體免疫力恢復(fù)病毒感染藥物熱： 發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；再次用藥發(fā)生的藥物熱因為發(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；藥物熱一般