腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床路徑

1、腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床路徑一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為終末期腎臟病10：N18.0行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(93：39.27)一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程二診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的?臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)?和?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-腎臟病學(xué)分冊(cè)?進(jìn)展診斷。 1.有或無(wú)慢性腎臟病史。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或小于151.73m2，剩余腎功能每周小于2.0。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程三選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的?臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)?和?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-腎臟病學(xué)分冊(cè)?進(jìn)展治療。 1.血液透析：有腹膜透析絕對(duì)禁

2、忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合1018.0疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程六術(shù)前準(zhǔn)備2-7天工作日完善檢查1.必需的檢查工程： 1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查乙型、丙型、梅毒等、鐵代謝、； 3胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖

3、； 4雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超血液透析。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈、或。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程七選擇用藥抗菌藥物：按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程八手術(shù)日為入院第3-8天視病情決定)1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血情況。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程九術(shù)后住院恢復(fù)2-6天術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程十出院標(biāo)準(zhǔn)

4、1.傷口愈合好。2.無(wú)需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)血液透析。 一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程十一變異及原因分析1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2.到達(dá)慢性腎臟病5期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒(méi)有病癥，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療。4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療。二、終末期腎臟病的臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為終末期腎臟病10：N18.0 行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(93：39.27)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日

5、出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天 時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期向患者及其家屬或委托人交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能

6、、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超淺靜脈、或（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)2)藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)

7、 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫換藥上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：止痛（根據(jù)情況）抗菌藥物（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑

8、：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診拆線重點(diǎn)護(hù)理工作觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑2021年版 一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎10：M32.108.5*。一、狼瘡性腎炎行腎穿

9、刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程二診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的?臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)?、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-腎臟病學(xué)分冊(cè)?和?繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)展診斷。1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程三標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。四進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼

10、瘡性腎炎 10：M32.108.5*。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程五住院后1-7天指工作日完善檢查1.必需的檢查工程：1血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；2肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查乙型、丙型、梅毒等；3抗核抗體、抗抗體、抗心肌磷脂抗體、抗抗體、多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白包括、，、，直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；424小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；5B超雙腎、肝膽脾胰、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。一、狼瘡性腎

11、炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程五住院后1-7天指工作日完善檢查2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：1外周血4+和8+細(xì)胞、抗抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；2雙腎血管彩超、頭顱、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)進(jìn)展評(píng)分。4.如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程六腎穿前用藥1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療。3.控制血壓，保護(hù)腎功能。 4.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)

12、胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6.必要時(shí)抗感染治療。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程七腎穿刺病理檢查如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)展腎活檢。如果患者住院后開場(chǎng)安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，那么在完成評(píng)估后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8以上，血小板8萬(wàn)3；血壓控制在140/90以下。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程七腎穿刺病理檢查3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟

13、切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)、慢性指數(shù)進(jìn)展評(píng)分。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程八穿刺后用藥1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：1重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；2病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來(lái)氟米特等治療；3在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出

14、血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療促纖維蛋白溶解藥慎用；4保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。 一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程九出院標(biāo)準(zhǔn) 1.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.腎穿刺傷口愈合好。3.臨床病癥血壓、蛋白尿、血尿和腎功能穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程十變異及原因分析1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病癥需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，

15、需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎10：M32.108.5*患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天時(shí)間住院第1天住院第2-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)進(jìn)行評(píng)分根據(jù)情況調(diào)整

16、基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測(cè)血壓既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗抗體、抗心肌磷脂抗體、抗抗體、多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白、抗人球蛋白試驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥物對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗

17、血小板藥24小時(shí)尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)血4+和8+細(xì)胞、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估腎穿刺宣教狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要診療工作完成狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診斷完成腎穿刺和病理診斷腎外合并癥、并發(fā)癥的治療觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案完成必要的其他?？茣?huì)診評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療處理腎活檢相應(yīng)并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑制治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能24小時(shí)尿蛋白定量及尿沉渣檢查重要的?？茩z查項(xiàng)目出院