術后惡心嘔吐防治專家共識()

1、此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流術后惡心嘔吐防治專家共識（2014 ）王英偉，王國林，田玉科（共同執(zhí)筆人/負責人），吳新民，吳震（共 同執(zhí)筆人），羅愛倫，俞衛(wèi)鋒，徐建國（共同執(zhí)筆人/負責人），黃宇 光，薛張綱一、術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響近些年來雖采取了許多預防措施，在全 部住院手術患者中術后惡心 嘔吐（PONV ）的發(fā)生率仍有20%30% ,某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生 率高達70%80%，門診手術患者約為30%。 PONV主要發(fā)生在手術后 2448 h內(nèi)，少數(shù)患者可持續(xù)達35天。PONV導致患者程度不等的不適，嚴重者可引起水、電解質(zhì)平衡紊 亂、傷口裂開、切口疝形成、

2、誤吸和吸入性肺炎，是患者住院時間延長 和醫(yī)療費用增加的重要因素。二、PONV的危險因素.患者因素 女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史者發(fā)生率高。 成人50歲以下患者發(fā)病率高，小兒3歲以下發(fā)病率較低，術前有焦慮 或胃癱者發(fā)生率高。.麻醉因素 吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥物、硫噴妥鈉、 依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV 發(fā)生率。區(qū)域 阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生 率低。.手術因素手術時間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3 h以 上的手術。某些 手術，如腹腔鏡手術、胃 腸道手術、膽囊 切除術、神 經(jīng) 外科手術、婦產(chǎn)科手術以及斜視矯

3、形術等，PONV發(fā)生率較高。女性、術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史是 成人PONV的四種主要 危險因素，Apfel依此 設計了成 人PONV的風險 度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0, 1 , 2, 3和4分者，發(fā) 生PONV的風險性分別為10% , 20% , 40% , 60% , 80%。成人門診手 術出院后 惡心 嘔吐（PONV ）的五 個主 要高危因素 是女 性、有PONV史、 年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐史， 評分為0, 1 , 2, 3, 4和5分者，發(fā)生PONV的風險性分別10% , 20% , 30% , 50% ,

4、 60%和80%。兒 童PONV的四個主要 高危 因素 是手術 時間 長于30 min、年齡3歲及以上、斜視手術、PONV史或直系親屬有PONV 史，評分為0, 1 , 2, 3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10% , 10%, 30%, 50% 和 70% o三、PONV評分視覺模擬評分法（VAS ）:以10cm直尺作為標尺，一端 為0,表示 無惡心嘔吐，另一端為10,表示為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（14 為輕度，56為中度，710為重度）。四、PONV的發(fā)生機制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema ）化學觸發(fā)帶 和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學感受器觸發(fā)

5、帶。神經(jīng)反射中樞 接受皮層（視 覺、嗅 覺、味覺）、咽 喉、胃腸道和內(nèi) 耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激。化學觸發(fā)帶包括了 5-HT 3受體、5-HT 4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺 受體等多種與惡心嘔吐相關的部位。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。五、抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：作用在皮層：苯 二氮卓類；作用在化學觸發(fā)帶：吩嚷嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉 嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌噬）、5-HT 3受體拮抗藥（昂丹司瓊、 格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK1 受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、

6、大麻類；作用在嘔吐中樞： 抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東K若堿）；作用在內(nèi)臟傳 入神經(jīng)：5-HT 3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）； 其他： 皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強的松龍）。.抗膽堿藥 這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑 制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要 用于治療運動 病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和月中瘤所致的惡心嘔吐。主要使用 東K若堿貼劑防治PONV ,副作用是口干和視力模糊。.抗組胺藥組胺受體可分為H1. H2和H3三種類型。H1受體與過 敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關。 苯海拉明的推薦劑量是1mg/

7、kg靜注。. 丁酰苯類 小齊1J量氟哌利多（0.6251.25mg ）能有效預防PONV , 與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導致QT間期延長和尖端扭 轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA的黑框（black box ）警告，但不少學 者和文 獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾 個月連續(xù)使用，而小 劑量應用于PONV是安全的，在成 人使用低劑量的 本品對QT問期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提示在防治 PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已 證明甚至在非常小劑量時（1015Ng/kg ）,也有抗嘔吐作用。增加劑 量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來

8、副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系 癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于5075仙g/kg。 氟哌噬醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.52mg靜注或肌注對PONV 有較好的預防作用，可在誘導后或手術結(jié)束前給藥。.糖皮質(zhì)激素類地塞米松和甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清 楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需 注意可能增高糖尿病患者的血糖。.苯甲酰胺類 甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也 有抗血清素作用，加速胃排空，抑制 胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受 器觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗月中瘤化療相關嘔吐的輔助治療用 藥，常規(guī)劑量10mg并未被證明有預防

9、PONV作用。一組大樣本研究表 明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預 防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg ,而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加 錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。. 5-HT 3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道（胃腸道黏膜下 和腸嗜銘細胞），1%2%存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶?；熀托g后 導致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT 3受體激 活有關。建議用于PONV的預 防，特別 是高危患者的預防，不推 薦使用多次治療劑量，如果無效應試 用另一類藥物。研究 表明，所有 該類藥物治療效果和安全性在PONV的 預防時并無差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1mg）復合

10、8mg地 塞米松和昂丹司瓊4mg復合地塞米松8mg預防疝氣手術后惡心嘔吐均 可達到氣管導管拔管后2 h內(nèi)94%97%和24 h內(nèi)83%87%的優(yōu)良效 果。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg ,其副作用為：頭痛（5% 27%）,腹瀉（ 1%16%）,便秘（1%9%）,發(fā)熱（1%8）， 不適 或疲乏（0%13%），肝 酶增高（1%5%）。托烷司瓊阻斷5-HT 3受體，該藥結(jié)構主環(huán)最接近5-HT，更具特異性。 本藥半衰期長（8 h12 h ,昂丹司瓊3 h,格 拉司瓊3.1 h5.9 h），有 口服制劑。表1抗嘔吐藥與相關受體親合力藥物分類多巴胺（D2）受體M膽堿能 受體組胺受體5-HT 3受體

11、吩曝嗪類+ + + + + + + + +一+丁酰苯類+ + + +一十一+抗組胺藥+ + + + + +抗膽堿藥十+ + + +十苯甲酰胺類+ + +一十+ +5-HT3受體拮抗藥一一一+ + + +二環(huán)抗抑郁藥+ + + + + +十+ + + + + +一表小無作用，十多少表小作用強度表2抗嘔吐藥副作用藥物副作用吩曝嗪類鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體 外系統(tǒng)反應，口干，尿潴留， 心動過速，不安酰苯類鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動過速，錐體 外系統(tǒng)反應，焦慮不安苯甲酰胺類鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應，不安抗膽堿藥鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng),記憶喪失，焦慮，澹安， 尿潴留，不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不

12、安5-HT 3受體拮抗藥頭痛，眩暈，不安 . - - - - - . . . _S9. . . .-r- - ! - - - t Sts- -! ! ! ,rHS-!-,.n表3常用預防PONV藥物的使用劑量和時間1藥物給藥時間成人劑量小兒劑量昂丹司瓊手術結(jié)束前4mg IV8mg ODT0.05 0.1mg/kg IV（最大劑量4mg）多拉司瓊手術結(jié)束前12.5mg IV0.35mg/kg IV （最 大劑量12.5mg）格拉司瓊手術結(jié)束前0.35 3mg IV0.04mg/kg IV （最 大劑量0.6mg）托烷司瓊手術結(jié)束前2mg IV0.1mg/kg IV （最大 劑量2mg）帕洛諾司瓊

13、誘導前0.075mg IV阿瑞匹坦誘導前40mg PO地塞米松誘導后4 5mg IV0.15mg/kg IV （最大劑量5mg）氟哌利多手術結(jié)束前0.6251.25mg IV0.01 0.015mg/kgIV （最大劑量1.25mg）氟哌噬醇手術結(jié)束前或誘 導后0.5 2mg IM or IV苯海拉明誘導時1mg/kg IV0.5mg/kg IV （最大齊ij量 25mg）東良巖堿手術前晚或手術開始前2 h4 h貼劑帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT 3受體拮抗藥，半衰期長達40 h0和第一代5-HT 3受體拮抗藥相比，帕洛 諾司瓊的結(jié)構類似 于5-HT ,更易 于與5-HT 3受體

14、結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可 有效預防術后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應與4mg昂丹司瓊相似。主 要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對QT間期 無明顯影響。. NK-1受體拮抗藥 阿瑞匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性， 對NK-2和NK-3受體親和性很低，對多巴胺受體和5-HT受體親和性也 很低。通過與NK-1受體結(jié)合來阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術 前13 h 口服40mg阿瑞匹坦能有效預防術后48 h內(nèi)PONV的發(fā)生。.麻醉藥 小劑量丙泊 酚（20mg ）有止吐作用，但作用時間短 暫。研 究表明，手術 結(jié)束前30 min給予咪達口坐侖2mg能

15、有效預防PONV ,與 昂丹司瓊4mg等效。.聯(lián)合用藥 不同類型抗PONV藥聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng) 受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的 副作用發(fā)生率也減少。5-HT 3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應 用時效果最好。.其他 內(nèi)關穴（P6穴位）針灸，透皮電神經(jīng)刺激，催眠，生姜以 及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果。五、防治PONV原則. 一般原則應確定患者發(fā)生PONV的風險，對中危以上患者應給予有效的藥物 預防。去除基礎病因，包括 適當術前禁食（不少于6h）;對消 化道梗阻患 者術前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術中胃膨脹患者應在手 術結(jié)束前

16、放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激 和返流。PONV高危病人的麻醉選 擇包括：使用丙泊酚 麻醉或區(qū)域阻滯麻醉， 選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術中 足量補液，避免腦缺氧缺血，術 后使用非番體類藥物鎮(zhèn)痛。.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間|PONV臨床防治效果判定的金標準是達到24 h有效和完全無惡心 嘔吐。不同作用機制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作 用相加而副作用不相加。5-HT 3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟 哌噬醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險因素的 患者，不需要預防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上述一或兩種藥物預防。 對高?；颊呖捎枚?/p>

17、至三種藥物組合預防。如預防無效應加用不同作用機 制的藥物治療。預防用藥應考慮藥物起效和持續(xù)作用時間?？诜幬?，如昂丹司瓊、 多拉司瓊、內(nèi)氯拉嗪、阿瑞匹坦應在麻醉誘導前13 h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給 予；東K若堿貼劑應在手術前晚上或手術開始前24 h給予。.對未預防用藥或預防用藥無效的PONV病人提供止吐治療病人離開麻醉恢復室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時，首先 應進行床旁 檢查以除外藥物刺激或機械性因素，包括 用嗎啡進行病人自控鎮(zhèn)痛、沿 咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機械性因素后，可開 始止 吐治療。如果病人沒有預防性用藥，第一次出現(xiàn)PON

18、V時，應開始小劑量： 5-HT 3受體拮抗藥治療。5-HT 3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預防劑 量的1/4,昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司 瓊0.5mg o也可給予地塞米松24mg,氟哌利多0.625mg ,或異內(nèi)嗪 6.2512.5mg。病人在PACU內(nèi)發(fā)生 PONV時，可考慮 靜注 丙泊 酚20mg 治療。如果已預防性用藥，則治療時應換用其它類型藥物。如果在三聯(lián)療法(如5-HT 3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟 哌噬醇)預防后病人仍發(fā)生PONV則在用藥6 h內(nèi)不應重復使用這三種 藥物，應換用其他止吐藥。如果PONV在術后6 h以后發(fā)生，可考慮重 復給

19、予5-HT 3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌噬醇，劑量同前。不推 薦重 復應用地塞米松。參考文獻Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N.Asimplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between twocenters. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):693-700.Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Alb

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