疼痛護(hù)理查房新進(jìn)展供參考

1、疼痛的護(hù)理新進(jìn)展1 一、認(rèn)識(shí)疼痛 二、疼痛的概念及疼痛護(hù)理現(xiàn)狀 三、如何進(jìn)行疼痛評(píng)估 四、疼痛評(píng)估的常用工具 五、疼痛治療護(hù)理新觀念（一）概述2 遠(yuǎn)古時(shí)期的人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是愚昧的二千年前中醫(yī)推出了內(nèi)經(jīng)舉痛論，三國(guó)時(shí)期的華佗發(fā)明了“麻沸散”19世紀(jì)初開始使用可卡因和普魯卡因1936年美國(guó)在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機(jī)構(gòu)1975年成立了國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國(guó)際疼痛會(huì)議我國(guó)從80年代才開設(shè)了疼痛門診和病房人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與治療的探索3 疼痛的定義 一種不愉快的感覺體驗(yàn), 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 -2001 年國(guó)際疼痛研究協(xié)

2、會(huì)(IASP)（International Association for the Study of Pain） 1、在第九屆維也納國(guó)際疼痛學(xué)術(shù)會(huì)上,有學(xué)者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病。 2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”4 疼痛第五大生命體征疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛作為第五生命體征，與體溫、 呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義手術(shù)外傷5 世界疼痛日10月11日國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（簡(jiǎn)稱IASP）決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。6 2013年2015年2012年2011年 關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)注內(nèi)臟痛 關(guān)注老年疼痛 口面痛

3、 神經(jīng)病理性疼痛疼痛成為世界關(guān)注話題世界疼痛日的主題2014年7 疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個(gè)體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。8 疼痛的臨床分類急性疼痛：（2個(gè)月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛：（3個(gè)月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛9 疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會(huì) -提出“2000年癌痛 患者無痛”發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均沒有達(dá)到2005年：“世界仍在疼痛” “World sti

4、ll in Pain”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率：成年人- 20%老年人-33.3%兒 童 -20-30% 許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠緩解。10 近20年,隨著社會(huì)的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)雖然已經(jīng)出現(xiàn)了專門研究治療疼痛的機(jī)構(gòu),但是,數(shù)量仍是“寥若晨星”，而質(zhì)量上處于“雛兒學(xué)步”階段，在全國(guó)迄今為止，還沒有一所完善的專門研究慢性疼痛的醫(yī)院疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀11 疼痛是一種疾病疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療 疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神、心理改變疼痛的治療及護(hù)理新觀念12 治療疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。疼痛的治療及護(hù)理新觀念1

5、3 規(guī)范的疼痛治療對(duì)軀體感覺功能并沒有影響。全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存。慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，急性疼痛應(yīng)選作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)的藥物。速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。疼痛的治療及護(hù)理新觀念14 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí) 0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛評(píng)估15 疼痛評(píng)估工具1、語言評(píng)分法（VRS）2、數(shù)字評(píng)分法（NRS）3、文字描述評(píng)分法（VDS）4、視覺模擬評(píng)分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Princ

6、e-Henry評(píng)分法7、 FLACC量表8、 COPPT量表16 語言評(píng)分法VRS 0級(jí) 無疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其 他癥狀或被動(dòng)體位 文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。適用于臨床慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察及患者在院外的自我評(píng)定。17 數(shù)字分級(jí)法 (NRS)數(shù)字分級(jí)法易于記錄，用于意識(shí)清楚的成年病人的疼痛評(píng)估,但對(duì)沒有數(shù)字概念的患兒較困難。用 010 代表不同

7、程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ? 或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。18 長(zhǎng)海痛尺長(zhǎng)海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS（數(shù)字評(píng)分法）時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應(yīng)的分值，護(hù)士自身也時(shí)常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評(píng)估在臨床上遇到障礙。對(duì)此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長(zhǎng)海痛尺。經(jīng)過臨床上的大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長(zhǎng)海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)；目前該痛尺得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 。19 長(zhǎng)海推薦的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛對(duì)手

8、術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生使用有效止痛藥。20 文字描述評(píng)分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時(shí)口頭表達(dá)，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對(duì)文化程度低或不識(shí)字的人難于應(yīng)用?；颊吒鶕?jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置把一直線等分成五份，每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。21 視覺模擬評(píng)分法（VAS）VAS是疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究使用VAS作為效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。VAS適用于7歲以上病人 。VAS通常采用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無痛”（0

9、）和“劇痛（10），患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。22 Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R) 0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小兒、文化程度較低病人的疼痛評(píng)估，但需要仔細(xì)辨識(shí)。23 0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者

10、，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度 。僅適用于7歲以上的病人Prince-Henry評(píng)分法24 FLACC量表 使用于兒童術(shù)后疼痛的評(píng)估 25 COPPT量表 用于急、危、重癥病人的疼痛評(píng)估 26 疼痛病人的護(hù)理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施3、心理護(hù)理4、使用鎮(zhèn)痛劑27 1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)2講解有關(guān)疼痛的知識(shí)3解除病人對(duì)疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調(diào)狀態(tài)28 2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施皮膚刺激法理療松弛法1、指導(dǎo)骨骼肌放 松技術(shù)2、利用枕頭和毛 毯支撐

11、疼痛部3、擦背、按摩或 溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療29 3、心理護(hù)理減輕心理壓力分散注意力，方法： 音樂療法 指導(dǎo)想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動(dòng)30 4、使用鎮(zhèn)痛劑： 麻醉藥是術(shù)后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據(jù)大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時(shí)間多久，對(duì)鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小0.1%。手術(shù)后疼痛:31 WHO疼痛治療用藥三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥弱阿片類藥輔助藥 中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥 輔助

12、藥32 非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDS）NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。33 非甾體抗炎藥（NSAIDS）常見不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。34 阿片類藥物分類 臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代

13、表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。35 阿片類藥物常見副作用 （一）呼吸抑制 降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 （二）便秘 使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。（三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留 通常低于5。（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（六）精神錯(cuò)亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。 36 皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、

14、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型37 病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根據(jù)自己疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵裝置，自行給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥的方式。 1968年：“按需鎮(zhèn)痛” 1976年：第一臺(tái)PCA泵問世 近十年：繁榮期38 鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)征39骨科大手術(shù)部分腹腔鏡手術(shù)敏感的女性合并心血管疾病有強(qiáng)烈要求開胸、開腹切口較長(zhǎng)泌尿科前列腺電切術(shù)手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng) 鎮(zhèn)痛泵的使用40除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式兩者的使用需嚴(yán)

15、格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險(xiǎn)的鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢 PCA的護(hù)理1.作為高危導(dǎo)管每4小時(shí)評(píng)估2.評(píng)估患者的基本情況3.認(rèn)真交接班4.掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性5.指導(dǎo)患者正確使用PCA6.PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道7.定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果8.防止感染9.防止并發(fā)癥10.PCEA者拔管注

16、意事項(xiàng)41 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 有關(guān)報(bào)道強(qiáng)調(diào):患者藥物自控鎮(zhèn)痛, 藥物副作用 的觀察護(hù)理。 呼吸抑制: 在PCA 治療期間可出現(xiàn)各種與阿片類藥物相關(guān)副作用, 但呼吸抑制是最致命的。在體位對(duì)低氧血癥的影響研究中發(fā)現(xiàn), 從仰臥位到坐位或立位的體位改變能增高SPO2 約1%2%, 對(duì)改善肺功能有益處, 故只要病情允許, 應(yīng)盡量給患者抬高體位。 42 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 有關(guān)報(bào)告:術(shù)后鎮(zhèn)痛使尿潴留例數(shù)發(fā)生增多, 術(shù)后鎮(zhèn)痛患者尿潴留發(fā)生率30%70%, 但沒有傳統(tǒng)的間斷肌肉注射治療法比較。結(jié)果表明, 術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛與尿潴留的發(fā)生有關(guān), 可能因用鎮(zhèn)痛藥物, 持續(xù)鎮(zhèn)痛患者體內(nèi)維持了有效的血液濃度, 使內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)減弱, 致膀胱恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。 43 疼痛的護(hù)理進(jìn)展 部分總結(jié)報(bào)道經(jīng)臨床使用, 術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以減輕病人傷口劇烈疼痛及疼痛產(chǎn)生的一系列副作用, 使病人能安靜休息, 而且病人可以早活動(dòng), 減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。 44 疼痛的護(hù)理進(jìn)展提高護(hù)士準(zhǔn)確有效的評(píng)估疼痛的技能護(hù)士缺乏控制疼痛的知識(shí)與技能, 直接影響對(duì)疼痛的主動(dòng)評(píng)估, 醫(yī)院必須保證護(hù)士有足夠的受教育機(jī)會(huì), 使護(hù)士能不斷地更新知識(shí), 學(xué)習(xí)疼痛的評(píng)估方法,