腎動脈狹窄的診斷與治療供參考

1、腎動脈狹窄1 2 內(nèi) 容概述流行病學(xué)病因病理生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療3 腎動脈狹窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前發(fā)病率快速增長的一類疾病,它可以引起兩種非常嚴(yán)重的疾病,即腎血管性高血壓和缺血性腎病。 兩者是造成終末期腎病的重要原因, 因此早期發(fā)現(xiàn)RAS并給予積極的治療,不僅能夠改善腎缺血糾正高血壓,更重要的是保護(hù)腎功能。4 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS5 缺血性腎臟病（Ischemic nephropathy , IN）腎動脈狹

2、窄 (RAS)膽固醇栓塞 腎動脈顯著梗阻腎動脈的血栓血流動力學(xué)改變腎球?yàn)V過率 (GFR) 下降缺血性腎臟病腎間質(zhì)纖維化 ,腎萎縮 ,腎內(nèi)血管損傷及腎硬化 ,腎臟瘢痕形成等病理改變6 老年缺血性腎臟病最常見的病因?yàn)閯用}粥樣硬化性腎脈狹窄 (ARAS)。而腎動脈粥樣硬化則是引起 IN 的最主要原因 ,約占總數(shù)的 60 %75 % ,其中 50 歲以上的 RAS病人中 ,大約 95 %的患者是由于動脈粥樣硬化所引起的。隨著人口老齡化和其他血管疾病(包括中風(fēng)和心肌梗塞)生存率的提高 , IN 的發(fā)病率不斷上升。因此充分重視和認(rèn)識 IN 的診斷和治療就尤為迫切。Scoble等的回顧性資料顯示: 大于50

3、歲伴有腎功能不全者中 , 14%存在嚴(yán)重程度的腎動脈窄。Corradi等的報(bào)告發(fā)現(xiàn) , 肌酐清除率 (Ccr) 50 歲 ,往往有冠狀動脈或外周動脈粥樣硬化病史。冠狀動脈疾病、 主動脈、髂動脈疾病及外周血管疾病的病人中大約有 40 %合并有 RAS。病人伴或者不伴高血壓。由ARSA 引起的高血壓有如下特點(diǎn): (1)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors ,ACEI)或者血管緊張素 受體拮抗劑 ( angiotension receptorblocker ,ARB)可能誘發(fā)急性腎衰。此種急性腎衰在撤藥后大都可以恢復(fù)。美國國家

4、腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)( K/ DOQI)指出:ACEI或 ARB治療后腎小球?yàn)V過率(glo2merular filt ration rate ,GFR)下降 30 %基礎(chǔ)值時(shí)應(yīng)考慮潛在性腎血管疾病的可能；(2)無冠心病的病人臨床出現(xiàn)速發(fā)性肺水腫和充血性心力衰竭；(3)抗藥性高血壓。腎臟表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能不全 ,早期主要是夜尿、 低比重尿等腎小管濃縮功能損傷表現(xiàn) ,逐漸出現(xiàn)血肌酐、 尿素氮增高;狹窄側(cè)腎臟體積縮小導(dǎo)致兩側(cè)腎臟大小不等( 1. 5 cm) ;尿檢可有蛋白、 少量紅細(xì)胞和管型。蛋白尿在動脈粥樣硬化性腎血管病中的發(fā)生率為 52 % ,其嚴(yán)重程度與 GFR 有關(guān)。GFR 50

5、mL/ min 時(shí)平均尿蛋白分泌是400 mg/ 24 h ,GFR 50 mL/ min 時(shí)尿蛋白從 500 mg/ 24 h到2. 4 g/ 24 h不等。15 大動脈炎的臨床表現(xiàn)1、全身癥狀 在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，少數(shù)病人可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。 2、局部癥狀體征 按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎

6、區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。 16 ARAS 病 理 改 變腎小球缺血性毛細(xì)血管襻皺縮、 閉鎖及局灶節(jié)段硬化。腎小管上皮細(xì)胞斑點(diǎn)狀壞死、 腎小管萎縮及上皮細(xì)胞新生 ,以致腎小球與近曲小管脫離形成 “無腎小管的腎小球” 。常常伴腎間質(zhì)細(xì)胞浸潤和纖維化。17 診 斷病史及臨床表現(xiàn)腎動脈狹窄發(fā)病早期呈隱匿且進(jìn)行性發(fā)展 ,在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)只有血流動力學(xué)的變化而并沒有臨床癥狀 ,但隨著狹窄進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)高血壓、 腎功能衰竭、 心絞痛、 反復(fù)發(fā)作性肺水腫、 蛋白尿等。眾多研究推薦的線索有: 1) 30歲以前或 55歲以后發(fā)現(xiàn)的高血壓 ,特別是沒有家族史的患者; 2)腹部、 腰部可聞及

7、血管雜音; 3)頑固性高血壓 ,惡性高血壓 ,或以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化; 4)反復(fù)發(fā)作的高血壓; 5)不明原因的腎衰 ,而尿常規(guī)正常 ,特別是老年人; 6)伴發(fā)周圍血管病變 ,特別在大量吸煙中; 7)高血壓治療時(shí)出現(xiàn)腎功能惡化 ,特別在使用 ACEI或 ARB時(shí) ,對腎功能已經(jīng)損害的病例中如果肌酐上升幅度高達(dá) 23倍以上 ,則幾乎可肯定合并有本病; 18 8) 34級高血壓視網(wǎng)膜病變;9)一側(cè)腎臟萎縮或雙側(cè)腎臟長徑相差 1 . 52 . 0cm; 10)反復(fù)發(fā)作的慢性心衰或一過性肺水腫 ,特別是在合并高血壓但左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者中較常見。以往經(jīng)驗(yàn)表明,冠心病患者約有 16%伴 RAS,而高

8、齡、 血清肌酐異常、 合并多支血管的病變、 難治性高血壓、 糖尿病時(shí) RAS發(fā)生率更高。19 診 斷ARAS所致 IN 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,一般包括腎動脈粥樣硬化狹窄、 腎功能不全表現(xiàn)(早期以腎小管濃縮能力下降為主)以及腎臟缺血性病理改變 ,同時(shí)需要排除良性小動脈性腎硬化癥及慢性粥樣栓塞性腎病。當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)以下情況時(shí)需要行進(jìn)一步檢查以確定是否為 ARAS所引起的 IN : (1)有其他部位動脈粥樣硬化疾病的老年病人出現(xiàn)原因不明的進(jìn)行性腎功能不全 ,伴腎臟大小不對稱及尿檢輕度異常。(2)老年病人應(yīng)用 ACEI或 ARB 治療后腎功能急劇惡化 ,撤藥后腎功能多可恢復(fù)。(3)沒有冠心病卻

9、反復(fù)出現(xiàn)急性肺水腫同時(shí)伴有原因不明腎功能不全。20 大動脈炎的診斷根據(jù)以下特點(diǎn)：40歲以下，特別是女性，出現(xiàn)典型癥狀和體征一個(gè)月以上；肢體或腦部缺血癥狀伴頸動脈或患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出；持續(xù)性高血壓伴腹背部血管雜音。 21 大動脈炎的診斷典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)一項(xiàng)以上者，應(yīng)懷疑本病。 （1） 單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn) 動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。 （2） 腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。 （3） 近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調(diào)血管雜音。 （4） 不明原因低熱，聞

10、及背部脊柱兩側(cè)、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。 （5） 無脈及有眼底病變者。 22 大動脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）發(fā)病年齡40歲 出現(xiàn)癥狀或體征時(shí)年齡10mmHg 雙側(cè)上肢收縮壓差10mmHg。 （5）鎖骨下動脈或主動脈雜音 一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。 （6）動脈造影異常 主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。 符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷本病。主要與先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病鑒別。 23 動

11、脈粥樣硬化 常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，數(shù)字及血管造影有助于鑒別。 腎動脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良 多見于女性，腎動脈造影顯示其遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn) 24 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查腎動脈狹窄的檢查手段很多 ,但檢測方法要考慮其敏感性、 特異性和預(yù)測價(jià)值 ,當(dāng)前研究較多的有以下幾類。25 大動脈炎的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）紅細(xì)胞沉降率 是反映本病病變活動的一項(xiàng)重要指標(biāo)。疾病活動時(shí)血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復(fù)正常。 （2）C反應(yīng)蛋白 其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動的指標(biāo)之一。 （3）抗鏈球菌溶血素“O”抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染，本病僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)。 （4）

12、抗結(jié)核菌素試驗(yàn) 我國的資料提示，約40%的病人有活動性結(jié)核，如發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核灶應(yīng)抗結(jié)核治療。對結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反應(yīng)的病人，要仔細(xì)檢查，如確認(rèn)有結(jié)核病的可能也應(yīng)抗結(jié)核治療。 （5）其他 少數(shù)患者在疾病活動期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。 26 腎動脈狹窄的臨床指標(biāo) 30 歲以前或55 歲以后發(fā)病的高血壓; 惡性高血壓; 對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓; 原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意; 級高血壓眼底病變; 腹部或腰部血管雜音; 伴發(fā)其他血管疾病;應(yīng)用ACEI后的腎功能惡化; 反復(fù)發(fā)作的肺水腫; 老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。 2

13、7 對RAS最理想的檢查方法應(yīng)該主要滿足以下條件(1) 對腎動脈的主干和分支顯示清晰,能準(zhǔn)確、全面評價(jià)腎及周圍的血管并可以兼顧腎實(shí)質(zhì)的顯示; (2) 檢查過程對患者損傷小,并發(fā)癥少,適合治療后的多次復(fù)查; (3) 操作簡便; (4) 費(fèi)用適當(dāng),多數(shù)患者能夠接受。目前在臨床上沒有一種能完全滿足上述條件的檢查方法,但是如果我們能全面了解各種檢查方法的優(yōu)勢與缺陷, 盡可能采取利大于弊的檢查方法,優(yōu)化選擇一種或幾種方法優(yōu)化組合,仍然可以獲取最佳的診斷效果。 28 無創(chuàng)性檢查方法 對高血壓患者懷疑腎動脈狹窄的篩選檢查應(yīng)該首選無創(chuàng)性檢查方法,特別是那些年老體弱、腎衰竭、多發(fā)性動脈粥樣硬化的患者應(yīng)盡可能選擇

14、彩色多譜勒超聲、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像,碘制劑過敏患者選用彩色多譜勒超聲及磁共振血管成像為宜。29 彩色多譜勒超聲檢查 可以直接觀察腎動脈的管壁、內(nèi)徑、腎臟的大小和腎臟血流情況,經(jīng)靜脈注射超聲造影劑后可增強(qiáng)動脈血流回聲,對腎動脈狹窄診斷的敏感性可由75 %提高到100 %,另一方面的優(yōu)勢是簡便易行,可以重復(fù)檢查,設(shè)備也較為普及,適合于各級別醫(yī)院的應(yīng)用。超聲檢查的局限性: (1)最大的問題是檢查結(jié)果受檢查者工作經(jīng)驗(yàn)的影響較大,這也許是國內(nèi)外許多學(xué)者所報(bào)道的超聲對腎動脈狹窄敏感性、特異性具有很大差距的原因之一; 30 (2)圖像質(zhì)量欠佳,不能整體清晰顯示腎動脈的解剖圖像,對腎動脈分支

15、和副腎動脈的顯示不滿意; (3)多譜勒血流參數(shù)的檢測容易受全身和局部血流狀況的影響,血流速度快時(shí)易出現(xiàn)假陽性表現(xiàn),血流速度減低時(shí)可出現(xiàn)假陰性; (4) 肥胖和腸脹氣的病人檢查受到一定的限制。因此超聲對腎動脈狹窄檢查失敗率高達(dá)15%20%,超聲檢查更適合那些年老、體弱、碘制劑過敏及大動脈炎所致腎動脈主干病變的患者。 31 Rabbia等認(rèn)為彩色多普勒超聲有90%的特異度 , 95%的敏感度。推薦的 RAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 腎動脈收縮期血流峰值 200 cm / s ; 腎內(nèi)段動脈血流加速度 150 cm / s。Manganaro等認(rèn)為能量多普勒成像優(yōu)于常規(guī)多普勒顯像 ,因?yàn)榭梢钥吹窖芮?,且可

16、反映血管內(nèi)邊界。另外腎動脈血管內(nèi)超聲顯像在了解粥樣硬化斑塊的形態(tài)和性質(zhì)方面明顯優(yōu)于腎動脈造影。吳鳳林等通過研究認(rèn)為通過觀察利用聲學(xué)對比劑增強(qiáng)后的彩色腎動脈血流表現(xiàn) ,可直觀顯示腎動脈狹窄甚至閉塞等病變 ,因此其將可能成為診斷腎動脈狹窄的簡便、 準(zhǔn)確方法。32 多普勒超聲超聲可以提供雙腎形態(tài)學(xué)的信息。如果雙腎長徑相差 1. 5 cm(無其它腎疾病的情況下)則往往提示有腎血管疾病的可能。此外多普勒聲像圖還可以提供腎動脈主干和腎內(nèi)血管的血流信息。常用的指標(biāo)有腎動脈狹窄段收縮期血流峰速度( renal peak systolivelocity ,RPSV) 、 腎動脈與鄰近主動脈收縮期血流峰速度比(

17、renal aortic ratio ,RAR) 、雙側(cè)腎動脈收縮期血流峰速度比( renal2renal ratio ,RRR) 。Chain S 等研究發(fā)現(xiàn), RPSV 200 cm/ s、 RAR 3 及RRR 2. 7 3個(gè)參數(shù)對于診斷 RAS 的敏感性分別是 97 %、77 %、 97 %;特異性分別是72 %、 90 %、 96 %。33 磁共振血管成像磁共振成像 (MRA)采用三維對比成像的方法可較好地顯示腎動脈的解剖結(jié)構(gòu) ,其敏感度為 80%100%,特異度 93%99% ,多采用相位對比法 ( PC)和時(shí)間飛躍法 ( T OF)。磁共振血管造影對腎動脈近端損害診斷效果較好 ,

18、而對遠(yuǎn)端或腎副動脈常易漏診。現(xiàn)在研究較多的三維動態(tài)增強(qiáng) MRA已用于臨床 ,成像速度快 ,不良反應(yīng)小 ,操作簡單不僅可顯示腎動脈主干 ,還可顯示其分支血管 ,適合于對腎血管疾病的觀察。34 螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(CT A)是一個(gè)可靠的檢查手段 ,對腎動脈和腎副動脈顯示效果好。其敏感度和特異度分別為 88%96%、96%100%,對腹主動脈和腎動脈鈣化的定位和定量超過任何一種檢查方法 (包括腎動脈造影 )。缺點(diǎn):CT A所需要的對比劑量較大 ,為 130150 ml、 掃描時(shí)要求注射時(shí)間達(dá) 2030 s,而且 RAS患者常存在潛在性腎衰的可能 ,導(dǎo)致對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較大。35

19、 螺旋CT血管造影 螺旋CT血管造影(spira CT angiography ,SCTA) 是經(jīng)靜脈團(tuán)注高密度的碘造影劑后連續(xù)快速容積掃描,而后將原始掃描圖像在計(jì)算機(jī)內(nèi)重建出血管影像的一種檢查技術(shù)。螺旋CT具有掃描時(shí)間短不受呼吸運(yùn)動影響,且能薄層重建等優(yōu)點(diǎn),可充分顯示腎動脈走行形態(tài)及管腔粗細(xì)等改變。 SCTA 對于腎動脈狹窄檢查主要優(yōu)勢: (1) 無創(chuàng)傷; (2) 可同時(shí)顯示腎動脈管腔、管壁和腎實(shí)質(zhì)的改變,尤其對血管壁的鈣化和血栓顯示最佳,適合放支架治療后的復(fù)查; (3) 可以利用多種圖像后處理方法各自的優(yōu)勢進(jìn)行綜合分析觀察,保證檢查有較高的敏感性和準(zhǔn)確性; 36 (4) 充分顯示病變范圍和

20、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系; (5)通過測量CT 值判斷腎動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì),低密度為軟性斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊,應(yīng)慎選放置支架,高密度是較為穩(wěn)定的硬斑塊; (6) 可以根據(jù)腎實(shí)質(zhì)顯影的時(shí)間和程度、腎臟大小和形態(tài)的改變,間接評價(jià)腎臟的功能。SCTA 的局限性: (1) 有高估腎動脈狹窄的現(xiàn)象; (2) 對副腎動脈和腎動脈分支的顯示不如DSA; (3) 需要使用較大劑量的碘對比劑,不利于腎衰竭和碘過敏患者的檢查; (4) 檢查的同時(shí)不能進(jìn)行治療。37 38 SCTA 診斷腎動脈狹窄的主要影響因素 造影劑的用量盡量減少, 約80100ml,以減少腎靜脈顯影的干擾;快速注藥,用CT專用高壓注射劑,從肘靜脈注入,速率2

21、.53ml/s ,使腹主動脈、腎動脈內(nèi)造影劑濃度迅速升高,CT 值達(dá)180269Hu ,充分顯示腎動脈狹窄的程度和范圍;快速掃描,延遲時(shí)間2530s ,此時(shí)腹主動脈及腎動脈為均勻一致高密度造影劑充盈,而腎靜脈尚未顯影或未達(dá)高峰,這樣最大程度顯示腎動脈和最大限度減少腎靜脈顯影的干擾; 綜合分析橫斷面,利用各種圖像的優(yōu)勢,互相彌補(bǔ)和印證,綜合觀察分析。 39 CTA 的三維重建技術(shù)目前主要有四種 最大強(qiáng)度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能較清楚顯示小血管血管狹窄與閉塞,血管壁鈣化與血管腔結(jié)構(gòu),但不能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系; 表面遮蓋顯示(

22、 shaded surface display ,SSD) SSD 可以清晰顯示血管結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系,但難以顯示小血管,對狹窄程度評價(jià)有高估現(xiàn)象,不能區(qū)分血管壁鈣化和管腔; 曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI雖對診斷無特殊幫助,但對判斷血管結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有一定價(jià)值; 多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。 40 CT MIP maximal intensity projection(最大強(qiáng)度投照法)顯示右側(cè)支撐架斷裂，腎動脈再狹窄41 CT SSD (Surface shaded displa

23、y )表面遮蓋顯示法 證實(shí)MIP表現(xiàn)42 透視證實(shí)腎動脈支撐架斷裂43 增強(qiáng)磁共振血管造影 增強(qiáng)磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用靜脈團(tuán)注磁共振造影劑Gd - DTPA , 當(dāng)造影劑通過腎血管時(shí)快速采集三維數(shù)據(jù),而后對圖像進(jìn)行減影處理并用三維重建等方法顯示出高信號的腎血管圖像。增強(qiáng)磁共振血管造影檢查的優(yōu)點(diǎn): (1) 無創(chuàng)傷、安全,可反復(fù)多次檢查,適合于腎動脈狹窄放置支架治療后的復(fù)查; (2) 發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄敏感性和特異性高,尤其狹窄程度 50 %時(shí), 敏感性可達(dá)到88 %100 % ,特異性為

24、71 %100 % ,尤其運(yùn)用高空間分辨率小掃描野MR 血管成像,能確保較高敏感性; 44 (3) 用于增強(qiáng)的血管造影劑是一種毒性低、排泄快的順磁性造影劑,檢查劑量對肝臟、腎臟無任何毒副作用,一般也不會出現(xiàn)過敏反應(yīng),因此適用于碘制劑過敏以及腎衰竭等患者的腎動脈檢查; (4)對腎臟病變顯示全面,利用注藥后不同時(shí)相采集圖像和不同掃描序列可以分別觀察腎動脈、腎靜脈、腎實(shí)質(zhì)形態(tài)解剖、腎功能等改變; (5) 被檢者無輻射損傷; (6) 方法簡便; (7) 費(fèi)用適當(dāng),一般患者均能承擔(dān)。 45 46 增強(qiáng)磁共振血管造影檢查的缺限: (1) MRA的空間分辨力低于CTA,對腎副動脈及腎動脈分支的顯示不如CTA

25、,增強(qiáng)磁共振血管造影不能顯示腎動脈的小分支,尤其4 級以下分支,對較細(xì)副腎動脈顯示有時(shí)不滿意; (2)有過高估計(jì)腎動脈狹窄的傾向,尤其對 50%,或者有明顯的血流動力學(xué)改變；2)高血壓發(fā)現(xiàn)在 30歲以前或 50歲以后；3)腎臟縮小 ,腎功能受損 ,特別是使用 ACE I制劑的患者。該檢查為有創(chuàng)性、 價(jià)格較貴 ,臨床應(yīng)用受限。50 51 52 53 54 55 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良56 57 血管造影的最大缺點(diǎn)是： （1）動脈插管對血管有一定的創(chuàng)傷,有些患者不易接受, 尤其對有腎衰竭和碘制劑過敏的患者無法實(shí)施； （2）患有多發(fā)性動脈粥樣硬化的患者動脈內(nèi)壁上的不穩(wěn)定斑塊可因?yàn)椴骞芏撀?造成身體

26、其他重要部(腦、冠狀動脈)的急性梗塞。58 64切面CT腹部血管攝影59 64切面CT肝腎血管攝影60 CT腎動脈攝影61 大動脈炎X線平片（1）降主動脈中下段或全段普遍內(nèi)收，內(nèi)收段常伴有搏動減弱以至消失。 （2）降主動脈邊緣不規(guī)則，明顯者呈波紋狀，或見于內(nèi)收段或單獨(dú)存在。 （3）主動脈弓降部擴(kuò)張，邊緣不規(guī)則。 （4）病變部位鈣化，見于青少年者意義大。 （5）心臟可有不同程度的增大，多為以左室為主的輕至中度增大。 （6）大動脈炎累及肺動脈及分支者，患肺可見一側(cè)或區(qū)域性肺缺血征象。 62 大動脈炎血管造影（l）管腔粗細(xì)不均、邊緣比較光滑的向心性動脈狹窄和阻塞。 （2）動脈擴(kuò)張和動脈瘤形成。 （3

27、）以腹主動脈、胸降主動脈、鎖骨下動脈和腎動脈為其好發(fā)部位。主動脈分支病變多累及開口部或近心段，局限性狹窄、阻塞多見。侵犯主動脈的狹窄，病變多較廣泛。 （4）本病常為多發(fā)病變，可表現(xiàn)為不同組合。 63 腎動脈狹窄檢查應(yīng)該掌握的原則 (1)篩選和初步檢查盡可能選擇無創(chuàng)性檢查方法;(2)應(yīng)用無創(chuàng)性檢查最好同時(shí)選用兩種以上的方法相互引證,避免某個(gè)單一檢查的缺陷而造成的假陰性和假陽性,提高腎動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性; (3)對放置支架和血管成形術(shù)等介入治療后的復(fù)查,最好選用SCTA 或CE-MRA,減少不必要的血管創(chuàng)傷。(4)在診斷RAS的價(jià)值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digita

28、l Subtractive Angiography)仍為首位（金標(biāo)準(zhǔn)）,其次為CTA、MRA、超聲診斷,但隨著CTA和MRA的成像技術(shù)、掃描序列和重建方法不斷改進(jìn)、發(fā)展和空間分辨力的提高,及經(jīng)靜脈聲學(xué)造影超聲的發(fā)展,使假陽性/假陰性率降低,且技術(shù)間互相補(bǔ)充,今后有望部分取代血管造影。 64 開搏通腎動態(tài)顯像 Tc - DTPA 腎動態(tài)顯像能較安全靈敏地提供 RAS的間接信息 ,敏感性為 71%92% ,特異性為 72% 98 . 2%。對腎動脈狹窄超過50%時(shí)的診斷靈敏度和特異度可達(dá) 80%以上。優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng) ,可評價(jià)腎功能和分腎功能 ,并可預(yù)測血管成形術(shù)的療效及應(yīng)用 ACE I的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)在

29、于不能顯示狹窄的部位和程度 ,而且受腎功能水平的影響。65 治 療 原 則 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB66 治 療1 藥物治療：主要目的是控制高血壓 ,預(yù)防腎功能惡化。鈣通道阻滯劑 (CCB) ,是治療腎血管性高血壓的安全有 效藥物 ,其降壓作用為擴(kuò)張血管,對雙側(cè) ARS者 ,不會引起腎功能惡化,為治療腎血管性高血壓的首選藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)尼索地平降低腎動脈狹窄引起的高血壓患者血壓約 31 /18 mm Hg,且不影響血清電解質(zhì)及醛固酮水平; ACE

30、I及 ARB對單側(cè) RAS所致的腎素依賴型高血壓 ,在用其他藥物無效時(shí),能有效地控制高血壓 ,防止并發(fā)癥 ,但此類藥物可降低狹窄側(cè)腎血流量 ,故服用時(shí)應(yīng)監(jiān)測腎臟功能改變。對雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄所致的容量依賴型高血壓 , ACE I或ARB是絕對禁忌。67 受體阻滯劑由于對腎血管性高血壓降壓療效欠佳 ,應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療。利尿劑在單側(cè) RAS引起的高血壓 ,主要原因是高腎素 ,而不是容量增多 ,這時(shí)使用利尿劑常會使血漿容量減少 ,血漿腎素活性升高 ,交感神經(jīng)活性增強(qiáng) ,不僅不降低血壓 ,反而升高血壓 ,因此單側(cè)腎動脈狹窄不使用利尿劑。在雙側(cè) RAS,高血壓特征性表現(xiàn)為水鈉潴留、 容量擴(kuò)

31、張 ,使用利尿劑可以降低血壓。Dean等隨機(jī)選擇 41例非手術(shù)治療的患者實(shí)施藥物治療 , 19例肌酐增加 25% 120% , 12例腎小球?yàn)V過率降低 25% 50% , 14例出現(xiàn)腎縮短大于 10% , 4例發(fā)生腎動脈閉塞 , 17例因腎功能惡化或腎大小改變而接受手術(shù)治療 , 1例接受移植腎摘除術(shù)。在 17例惡化的患者中15例觀察期血壓控制尚好。結(jié)果似乎表明 ,盡管藥物治療可以控制血壓 ,但是非手術(shù)治療仍難以防止腎功能惡化進(jìn)展。68 2 球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)成形術(shù) ( PTRA) 1978年 Grntzig等首先報(bào)道使用球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)治療 RAS引發(fā)的高血壓獲得成功 ,自此介入治療廣泛用于 RAS的治療。一項(xiàng) Meta分析認(rèn)為:PTRA可使大約 50%的纖維肌性發(fā)育不良患者治愈 ,42%患者癥狀改善 , 8%無效;而對于動脈粥樣硬化患者 ,結(jié)果比較差 ,分別為 19%、 51%和 30%。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn) PTRA的副作用發(fā)生率為 2 . 9% ,其中 5%為一過性血清肌酐升高 , 1 . 6%為腎血腫 , 1 . 6%出現(xiàn)