危重病人病情觀察以及搶救護(hù)理

1、關(guān)于危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一 病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿討B(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。（3）可

2、以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。（5）要求護(hù)士：具備廣博的知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三 病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病

3、人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察的方法（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以了解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四 危重病人病情觀察要點(diǎn)

4、（1）體溫觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 37；若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 16 20次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min

5、或少于8次 /min，都是病情嚴(yán)重的征象。第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（5）神志正常神志清楚、對答如流， 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地

6、點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識障礙。根據(jù)以下評分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏

7、迷評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù) 第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）1分：對于刺激無反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開語言反應(yīng)（V, Verbal response）5分：說話有條理（oriented）。4分：

8、可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷評分法肢體運(yùn)動（M, Motor response）6分：可依指令動作（obey commands）5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal）。3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticate flexion）。2分：對疼痛刺激

9、有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrate extension）。1分：無任何反應(yīng)（no response）。第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷評分法昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月昏迷程度劃分淺度昏迷：意識大部分存在，無自主運(yùn)動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射

10、，眼球運(yùn)動，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷計(jì)分第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（6）瞳孔正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量正常 30ml/h；24小時(shí)尿量少于400ML或者

11、小于17ml/h稱為尿少、24小時(shí)尿量少于100ML或者小于4ml/h稱為尿閉或無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（

12、全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人病情觀察要點(diǎn)（10）心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人護(hù)理第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月使用人工呼吸機(jī)的病人第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每30-60分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。（2）保持呼吸道通暢：清醒病人鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。（3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護(hù)用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。（5）補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病

14、人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿潴留可在無菌操作下導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效護(hù)理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是