外科病房防栓的護(hù)理實(shí)踐效果

1、外科病房防栓的護(hù)理實(shí)踐效果踝泵運(yùn)動(dòng) 內(nèi) 容概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)肺栓塞的護(hù)理及緊急處理124 DVT的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施3骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT 骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%胸腹聯(lián)合傷50-60% 邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余

2、楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形

3、成的機(jī)制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素 靜脈壁的損傷 a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷 c感染性損傷 血液高凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)

4、因素的綜合作用而造成DVT A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理VTE 預(yù)防的第三方指南英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì) 美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì) 中國(guó)骨科指南 ICU指南 內(nèi)科、腫瘤指南美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（ AO R

5、N） 術(shù)前 對(duì)所有的患者進(jìn)行 DVT 或者 PE 的 危險(xiǎn)因子評(píng)估 恰當(dāng)使用 IPC ，并按廠家建議使用 術(shù)中 在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后， 保證抗血栓 壓力 襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用 當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后， IPC 機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動(dòng) 如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時(shí)間過長(zhǎng)美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì) 術(shù)后 確保 IPC 儀器沒有妨礙走動(dòng) 確保 IPC 只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作 護(hù)士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作我國(guó)診斷防治指南及專家共識(shí) 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議 肺血栓栓塞癥的診斷

6、與治療指南 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議 腫瘤患者深靜脈血栓預(yù) 防中國(guó)專家共識(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審骨科、大手術(shù)要有深靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強(qiáng)調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵VTE 預(yù)防管理評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)預(yù)防DVT首先：正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人靜脈血栓預(yù)防 管理 - 評(píng)估 危險(xiǎn)因素 癥狀體征 輔助檢查危險(xiǎn)因素患者因素：臥床 3 3 天，既往 VTE 病史， 40 歲、脫水、肥胖 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） 30kg/m2 、

7、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷危險(xiǎn)因素內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、術(shù)后使用止血藥等評(píng)估1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。2、評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀3、詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施 評(píng)估4、小

8、腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。5、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。6、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀癥狀體征的評(píng)估DVT癥狀體征 周徑増粗 疼痛或壓痛 患肢腫脹 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個(gè)概念PE癥狀體征 呼吸困難 胸痛 咯血 暈厥 體溫：一般為低熱 心悸

9、紫紺 頸靜脈充盈或搏動(dòng)DVT的紅色報(bào)警信號(hào)下肢不對(duì)稱的腫脹不明原因的呼吸困難、低氧、但患者能夠平臥（排除心臟病)不明原因胸痛、咯血、或暈厥不明原因的低血壓、休克或心臟驟停不明原因的肺動(dòng)脈高壓胸片有圓形或鍥形陰影上述表現(xiàn)在手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，首次下地活動(dòng)DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影靜脈血栓評(píng)估表(Autar評(píng)分表)靜脈血栓預(yù)防 管理 - 計(jì)劃 評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)后，制定合適的預(yù)防措施 基本預(yù)防 預(yù)防性藥物 物理預(yù)防 持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持靜脈血栓預(yù)防 管理 -

10、 實(shí)施 落實(shí)有關(guān)預(yù)防措施 定時(shí)執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、 副作用等 及時(shí)觀察記錄 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知預(yù)防DVT的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患

11、者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥 血管解剖（左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L

12、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證基本預(yù)防措施-早期功能鍛煉1、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床2、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。幾個(gè)概念1股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放

13、松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。2足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)-基本預(yù)防措施學(xué)習(xí)內(nèi)容：、踝泵運(yùn)動(dòng)的定義及原理、踝泵運(yùn)動(dòng)的方法、踝泵運(yùn)動(dòng)的意義、踝泵運(yùn)動(dòng)的注意點(diǎn)：踝泵運(yùn)動(dòng)：通過踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，起到“泵”的作用：即踝關(guān)節(jié)用力、緩慢全范圍的足背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)。參加踝泵運(yùn)動(dòng)的肌肉：背伸：脛骨前肌跖屈：腓腸、比目魚肌踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸（向上勾腳尖）、脛骨前肌收縮變短、小腿三

14、頭肌放 松伸長(zhǎng)跖屈（腳尖向下踩）、小腿三頭肌收縮變短、脛骨前肌放松伸長(zhǎng)踝泵運(yùn)動(dòng)的原理：脛骨前肌和小腿三頭肌這兩組肌肉在收縮時(shí)，像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流；肌肉放松時(shí)，新鮮血液又補(bǔ)充。這樣可以有效促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。我們應(yīng)如何指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)呢？囑患者平臥或坐位，膝部伸直，在沒有疼痛或只有輕微疼痛時(shí)，緩慢、用力、最大限度地足背伸（讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳）及足跖屈（讓腳尖向下）。足背伸10s后，放松5s，再足跖屈10s，放松5s，（在最大限度上保持10s）每小時(shí)練習(xí)4min（組），每天練習(xí)10-12次。開始作踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)范圍，活動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間應(yīng)由小到大，由少到多，以不引起明顯的

15、疼痛與疲勞為原則。踝泵運(yùn)動(dòng)的意義簡(jiǎn)單易行，沒有創(chuàng)傷，不需要增加輔助工具，不需要增加人力投入，患者臥床時(shí)就可以單獨(dú)完成。促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量。促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮、韌帶攣縮變形、關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的足下垂。踝泵運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)適應(yīng)癥：長(zhǎng)期臥床病人。禁忌癥：踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定者、跟腱手術(shù)者、肌腱與下肢肌肉處于攣縮者。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：病情評(píng)估、踝關(guān)節(jié)功能、下肢肌力及張力、下肢血管的評(píng)估。注意肢體的正確擺放、踝泵運(yùn)動(dòng)過程中注意檢查下肢肌肉有效收縮情況。每天督促，檢查病人的完成情況。 病人對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)知識(shí)的掌握情況。 量力而行，勞逸結(jié)合。物理預(yù)防方法梯度

16、壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（57cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射可引起肌肉血腫。注射方法1 用1 ml 注射器，細(xì)針頭2 注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3 排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間1 ）知曉藥物的作用和不良反應(yīng) 2 ）用藥的觀察及指導(dǎo)常用注射流程注射瘀斑調(diào)查表抗凝藥物不良

17、反應(yīng) 皮下出血和瘀血 手術(shù)部位和切口出血 肝素誘導(dǎo)的血小板減少 腦出血 消化道出血藥物預(yù)防的注意點(diǎn)藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。行椎管內(nèi)操作前后的短時(shí)間內(nèi)，避免使用抗凝藥物使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰麻等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間高?；颊叩某鲈褐笇?dǎo)改善生活方式：戒煙、戒酒、多飲水、控制血糖及控制血脂 鼓勵(lì)患者休息時(shí)抬高肢體 長(zhǎng)期規(guī)范穿著梯度壓力彈力襪 準(zhǔn)確服用抗凝藥物 定期復(fù)查凝血指標(biāo) 出現(xiàn)異常及時(shí)就診：呼吸困難、胸悶、胸痛下肢局部疼痛、壓痛、腫脹靜脈血栓預(yù)防

18、管理 - 評(píng)價(jià) 護(hù)士知曉患者 VTE 相關(guān)危險(xiǎn)因素、程度以及相關(guān)血栓的陽性檢查結(jié)果 護(hù)士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法 護(hù)士知曉D D- - 二聚體的正常范圍 防栓護(hù)理措施落實(shí)情況 患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄 患者對(duì)防栓知識(shí)的知曉及執(zhí)行情況 患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn) 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施DVT護(hù)理措施1絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。肺栓塞血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長(zhǎng)骨骨折肺栓塞（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 4050次/分肺栓塞2. 胸痛：鈍痛，較大的栓