醫(yī)院臨床信息閉環(huán)的智慧護理工作實踐

1、醫(yī)院臨床信息閉環(huán)的智慧護理工作實踐跨界管理的感受從護理到信息管理崗位專業(yè)交流存障礙信息苦累少人知協(xié)調(diào)溝通最重要護理&信息為 何 不 能 同 頻 共 振 ？臨床護士說。有的系統(tǒng)程序繁雜沒有減少工作量；有時要搶電腦用；網(wǎng)絡(luò)信號弱，影響掃碼；每個系統(tǒng)獨立需要反復(fù)登錄；系統(tǒng)之間需要重復(fù)錄入數(shù)據(jù)；想調(diào)取資料不能隨手可得；系統(tǒng)使用中出現(xiàn)卡頓，影晌工作。護理&信息為 何 不 能 同 頻 共 振 ？信息工程師說。系統(tǒng)上線的需求和流程都是護理部提出確認的；程序修改需要廠商支持，信息科人員不能直接完成；有的護士對系統(tǒng)不熟悉，培訓(xùn)不到位，沒有按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，人為操作導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)問題；臨床護士不能準(zhǔn)確描述系統(tǒng)出現(xiàn)的問

2、題；硬件問題干擾信息問題的處理；多系統(tǒng)連接時，個別取值有沖突。我院臨床信息閉環(huán)建設(shè)情況結(jié)合專業(yè)PDA和條碼掃描技 術(shù)，安全核對患者身份，高效 完成醫(yī)囑執(zhí)行、體征采集、護 理評估等臨床護理作業(yè)，實現(xiàn) 醫(yī)囑全生命周期閉環(huán)管理。移動護理實現(xiàn)閉環(huán)管 理保障醫(yī)療安全閉環(huán)管理PDA不良事件危及值閉環(huán)護士排班護理質(zhì)量閉環(huán)護理培訓(xùn)閉環(huán)醫(yī)囑閉環(huán)病人轉(zhuǎn)運閉環(huán)抗菌藥物閉環(huán)藥庫出入庫閉環(huán)靜滴藥（PIVAS）輸血閉環(huán)病理標(biāo)本閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科接存放標(biāo)本8.報告出，清理殘存標(biāo)本病理標(biāo)本全流程閉環(huán)-信息思維與臨床思維交融過程案例1.科室添加病人標(biāo)本條碼2

3、.科室打印病人標(biāo)本條碼3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科接存放標(biāo)本8.報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人標(biāo)本條碼2.科室打印病人標(biāo)本條碼當(dāng)前病人手術(shù)通知單病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科接存放標(biāo)本8.報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人標(biāo)本條碼2.科室打印病人標(biāo)本條碼病理標(biāo)本模板選擇病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼病理標(biāo)本模板選擇便

4、攜式藍牙標(biāo)簽打?。ㄊ中g(shù)室專用）病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本離體：掃碼（病人腕帶+標(biāo)本碼）核對病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本固定+親屬過目病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打

5、印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本配送：護工掃碼確認病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本接收：掃碼接收病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本接收：掃碼接收病理組織送檢單與標(biāo)本核對病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人

6、2.科室打印病人標(biāo)本條碼標(biāo)本存儲：存儲區(qū)域管理病理標(biāo)本全流程閉環(huán)3.取出標(biāo)本離體掃碼4.離體后對標(biāo)本固定5.護工配送標(biāo)本6.病理科接收標(biāo)本7.病理科存放標(biāo)本8.待報告出，清理殘存標(biāo)本1.科室添加病人2.科室打印病人標(biāo)本條碼清理殘存標(biāo)本病理標(biāo)本全流程閉環(huán)護理質(zhì)控閉環(huán)PDA床邊檢查信息錄入任務(wù)各個階段的監(jiān)督與糾正一鍵生成反饋分析表1.明確三級質(zhì)控流程，代替紙質(zhì)；2.改變以前護士長每周上交紙質(zhì)版或電子版，節(jié)省資源及時間；3.方便統(tǒng)計護士工作量及崗位系數(shù)，進一步作為績效分配的依據(jù)。護理排班管理護 理 排 班 記 錄1.改變以前護士長每周上交紙質(zhì)版或電子版，節(jié)省資源及時間；2.排班方便快捷，便于查詢，易

7、于修改；3.方便統(tǒng)計護士工作量及崗位系數(shù)，進一步作為績效分配的依據(jù)。實踐帶給我思考。怎么樣才能建設(shè)臨床覺得好用的信息系統(tǒng)？信息化建設(shè)要高度融入臨床思維，系統(tǒng)充分契合實際工作流程溝通不與井蛙語海，不與夏蟲語冰！我國護理信息化系統(tǒng)概況閉環(huán)護理管理 ?？谱o理管理護理輔助決策CDSS患者參與式護理 智慧病房/智慧護理住院護士站移動護士站護理文書護理管理精細化管理 科學(xué)化管理查看醫(yī)囑 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單擺配藥掃描核對 患者身份掃描核對 床旁醫(yī)囑掃描執(zhí)行體征錄入 護理評估 健康宣教生命體征 出入量護理記錄單 護理評估單 健康宣教 常用文檔 ?？乒芾碣|(zhì)量檢查 不良事件追蹤 滿意度調(diào)查 護理指標(biāo)監(jiān)測 工作

8、量統(tǒng)計 工作質(zhì)量分析床旁交班人員檔案管理患者信息查看崗位管理不良事件上報排班管理護理績效管理獎金管理護理信息化主要應(yīng)用于臨床護理、護理管理、護理教育。提升護理工作效率提高護理工作質(zhì)量達到同質(zhì)化護理提供標(biāo)準(zhǔn)化工作流程護理管理更科學(xué)更規(guī)范輔助臨床護理決策信息技術(shù)帶給護理.信息技術(shù)的快速發(fā)展，給護理帶來極大變革，改變了工作模式，涵蓋更多護理作業(yè)環(huán)境，提供新的管理方法和管理手段。解決手工記錄及作業(yè)問題護理流程標(biāo)準(zhǔn)化信息化護理實踐數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化信息化建設(shè)中融入臨床護理思維動態(tài)連續(xù)的數(shù)據(jù)，可追溯241姚麗,陳燕,張志剛,等.國內(nèi)護理領(lǐng)域信息化建設(shè)相關(guān)研究的可視化分析J.護士進修雜志,2019,34(7):58

9、1-586.圖2 國內(nèi)護理信息化文獻地區(qū)分布圖護理信息關(guān)注度越來越多， 文獻量逐年增加。以北京、江蘇為例發(fā)文 較多，護理信息化區(qū)域發(fā) 展不均衡。國內(nèi)護理信息化文獻業(yè)務(wù)系統(tǒng) 拓展性差數(shù)據(jù)分散在 多業(yè)務(wù)系統(tǒng)， 提取效率低僅能完成部 分數(shù)據(jù)統(tǒng)計 功能數(shù)據(jù)無法 有證可循缺少臨床決 策支持不明確臨床工 作中需要什么 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu) 不規(guī)范無法讓數(shù)據(jù)有 證可循，從而 幫助提升護理 質(zhì)量護理病歷質(zhì)量 的評價沒有統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn)多種護理文書 表格中的數(shù)據(jù)， 重復(fù)錄入非結(jié)構(gòu)化錄入 方式影響數(shù)據(jù) 交互及再利用目前CDSS 多 應(yīng)用于其他醫(yī) 院信息系統(tǒng)中已 有 護 理CDSS 與護士的臨床工作脫節(jié)，降低了臨 床護士使用

10、的 積極性護理病歷質(zhì) 量較差統(tǒng)計分析難重復(fù)勞動多數(shù)據(jù)不統(tǒng)一深層次問題：護理數(shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)，缺少標(biāo)準(zhǔn)護理術(shù)語庫25目前護理信息化存在的問題190.56%結(jié)構(gòu)化，盡量減少手動輸入文字289.54%體現(xiàn)護理程序（評估-診斷-計劃-執(zhí)行-評價）388.22%智能記錄護士工作量486.91%科學(xué)智能地安排并提醒工作任務(wù)583.76%將數(shù)據(jù)自動提取，作為管理及研究上使用683.54%根據(jù)評估結(jié)果，智能給出推薦的護理措施779.01%在臨床上給予適時的指導(dǎo)和專業(yè)上的支持8與國際標(biāo)準(zhǔn)護理語言對接真實目的：節(jié)省時間、輔助提醒、決策支持261367位護士 調(diào)查結(jié)果顯示護士對臨床信息系統(tǒng)的訴求大數(shù)據(jù)巨量數(shù)據(jù)集合， 數(shù)

11、據(jù)結(jié)構(gòu)化分析物聯(lián)網(wǎng)物物相連互聯(lián)網(wǎng)移動互聯(lián)網(wǎng)桌面互聯(lián)網(wǎng)補充、延伸。人工智能為決策管理提供幫助。云計算虛擬化計算資源智慧護理未來可期從移動到床旁打造智慧病房利用證據(jù)指導(dǎo)提升護理管理實現(xiàn)護理閉環(huán)管理保障醫(yī)療安全構(gòu)建CDSS實現(xiàn)同質(zhì)化護理借力互聯(lián)網(wǎng)打造患者參與式護理互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)、云計 算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，為護理行業(yè)帶 來了極大的機遇和發(fā)展空間。28CCC臨床護理分類NANDA 護理診斷分類NIC護理措施分類NOC護理結(jié)局分類ICNP國際護理實踐分類NMMDS 護理管理最小數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)&規(guī)范臨床業(yè)務(wù)護理評估護理計劃 目標(biāo)評價 任務(wù)代辦 護理記錄單根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，建立護理術(shù)語庫，整合

12、全流程的護理護理工作 為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)定義，導(dǎo)因定義型特征、癥狀 相關(guān)因素危險因素護理問題 護理目標(biāo) 護理措施 結(jié)局評價智慧護理-護理決策支持系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化護理-實現(xiàn)以目標(biāo)為導(dǎo)向的護理決策支持國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語術(shù)語庫護理知識庫29構(gòu)建CDSS實現(xiàn)同質(zhì)化護理-國際理念的國內(nèi)實踐將護理過程按照國際標(biāo)準(zhǔn)編碼一一串聯(lián)，從完整的評估、自動產(chǎn)出建議的護理問題、建 議的護理措施、形成自動護理任務(wù)排程到自動帶入護理記錄，將所有的護理專業(yè)、判斷及 任務(wù)，依國際標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)后，形成一個規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的臨床護理流程，系統(tǒng)實時監(jiān)測護理過程 質(zhì)量指標(biāo).智慧護理-護理照護系統(tǒng)智慧病房-從移動護理到床旁護理床旁智能交互終

13、端護士站大屏物聯(lián)網(wǎng)掃描槍物聯(lián)網(wǎng)門牌終端走廊雙面液晶屏SOS緊急呼叫按鈕可視對講終端智慧病房建設(shè)已成為智慧護理發(fā)展趨勢！智慧病房-數(shù)據(jù)智能采集通過連接智能醫(yī)療設(shè)備如體征采集設(shè)備、藍牙輸液泵、呼吸機等，對 其進行體溫、心率、血糖、血氧飽和度、血壓、輸液量、呼吸機參數(shù)等數(shù) 據(jù)進行采集，數(shù)據(jù)同步至護理記錄單，方便護理數(shù)據(jù)的處理，減輕護士工 作量。單項體征獲取數(shù)據(jù)生成體溫單體征采集智慧護理-智能傳感設(shè)備與物聯(lián)網(wǎng)可穿戴體 征采集設(shè)備聯(lián)動， 實現(xiàn)體征監(jiān)測體征采集器離床報警器與離床報警系統(tǒng)聯(lián) 動，實現(xiàn)離床預(yù)警主動關(guān)懷調(diào)整護理措施遠程指導(dǎo)或提示智慧護理結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過智能可穿戴設(shè)備，監(jiān)測并記錄患者脈 搏、血糖、血壓、心電活動等健康信息，調(diào)整護理措施，進行遠程指導(dǎo)或 提示，提供“端到端”的護理服務(wù)。利用證據(jù)指導(dǎo)提升護理管理水平臨床護理實施中需有科學(xué)、合理的證據(jù)支持，循證護理如何 在護理管理系統(tǒng) 、護理敏感質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng) 、 移動護理管理 、 護理教學(xué)管理中實現(xiàn)？信息系統(tǒng)支持是循證護理長足發(fā)展的先決條件信息護士的