初級檢驗師臨床血液學2014講義貧血

1、貧血及其細胞學檢驗一、貧血概論要點 1：貧血是由多種原因引起外周血容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）及血細胞比容（Hct）低于本地區(qū)、相同和的人群的參考值下限的一種癥狀。貧血形態(tài)學分類要點 2：貧血的 MCV、MCHC 分類要點 3：貧血的 MCV 和 RDW 分類（Bessman 分類）要點 4： 病因?qū)W分類（1）紅細胞生成減少：骨髓造血功能如再障；造血原料缺乏或失利用如缺鐵性貧血、細胞性貧血、鐵粒幼細胞性貧血。紅細胞破壞過多如溶血性貧血。紅細胞丟失過多如急、慢性失血。 根據(jù)貧血病因及發(fā)病機制對貧血的分類紅細胞生成減少骨髓造血功能干細胞增殖分化再生性貧血，純紅再障，骨髓增生異常

2、綜合征等骨髓被異常組織骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓化）骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、性疾病、內(nèi)疾病等）造血物質(zhì)缺乏或利用鐵缺乏和鐵利用缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞性貧血等維生素 B12 或葉酸缺乏細胞性貧血RDW（參考值 11.5%14.5%紅細胞 MCV（fl）增加、大細胞（100）正常（80100）降低、小細胞（80）增加細胞貧血早期缺鐵 免疫性溶血缺鐵性貧血紅細胞碎片鐵粒幼細胞貧血骨髄病性貧血骨髄增生異常綜合征化療后混合型貧血正常骨髓增生異常綜合征急性失血酶缺陷骨髓增生低下再障 肝臟病急性溶血地中海貧血貧血類型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）病因正常細胞性

3、貧血801002734320360失血、急性溶血、再障、白血病小細胞低色素性貧血8027320缺鐵性貧血、慢性失血單純小細胞性貧血8027320360、尿毒癥大細胞性貧血10034320360維生素 B12、葉酸缺乏要點 5：貧血的實驗方法與步驟1.確定有無貧血：根據(jù) RBC、Hb 和 Hct 確定，以 Hb 和 Hct 最常用。成人標準小兒標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料和 1986 年兒童的建議為：出生 10d 內(nèi)新生兒 Hb小于 145g/L；1 個月以上 Hb 小于 90g/L；4 個月以上 Hb 小于 100g/L；6 個月6 歲者 Hb 小于 110g/L；614 歲者 Hb 小于 12

4、0g/L，可貧血。確定貧血的嚴重程度：根據(jù) Hb 濃度，成人貧血程度劃為 4 級。輕度：Hb 參考值下限至 91g/L，癥狀輕微；中度：Hb9060g/L，體力勞動時心慌氣短；重度：Hb6031g/L，休息時感心慌氣短；極重度：Hb30g/L，常合并貧血性心臟病。小兒貧血程度的劃分為 6 個月以上小兒同成人標準，新生兒和 6 個月以內(nèi)小兒不參照此標準。確定貧血的類型：進行血液學的一般檢查，根據(jù)檢查結果，分析確定貧血的類型。4.查清貧血的病因，結合臨床資料，明確。1）詳細了解患者的病史：包括飲食史，藥物有無接觸有害物質(zhì)，有無史（女患者要詢問其有無過多），有無其他慢性疾病，家庭成員貧血史，輸血史，

5、地區(qū)流行性疾病等。2）詳細的體格檢查：注意有無肝、脾、淋貧血的病因檢查，包括有溶血性貧血的腫大，注意皮膚、黏膜是否蒼白，有無紫癜、黃疸等。檢查、有關臨床基礎檢驗、生化檢驗、微生物及免疫學檢驗、學檢驗、組織病理學檢查、核素檢驗等檢查和其他相關檢查，如內(nèi)鏡檢查，B 超、X 線檢查，CT、磁檢查等。二、鐵代謝要點 6：鐵的代謝性貧血鐵的來源與吸收：每天的膳食，只有約 10%的鐵（即 1mg）被吸收。鐵主要是在消化道的十二指腸和空腸上段腸黏膜吸收。鐵的轉(zhuǎn)運及利用：進入血漿中的 Fe2，經(jīng)銅藍蛋白氧化作用變?yōu)?Fe3，與運鐵蛋白結合運行至身體各組織中。（3）鐵的及排泄：鐵以鐵蛋白及含的形式。孕婦和兒童的

6、排泄量高出成人數(shù)倍。男女血紅蛋白（g/L）120110（孕婦100）血細胞比容（Hct）0.400.35紅細胞計數(shù)（1012/L）4.03.5紅細胞破壞過多紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞膜異常遺傳性球形、橢圓形、口形紅細胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥紅細胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，酸激酶缺乏癥等紅蛋白異常珠蛋白生成性貧血，異常血紅蛋白病，不穩(wěn)定血紅蛋白紅細胞外在異常免疫溶血自身免疫性，藥物誘發(fā)，新生兒同種免疫性，血型不合輸血理化等微病性溶血性貧血，化學、物理、生物致溶血其他脾功能失血急性失血性貧血，慢性失血性貧血要點 7：鐵代謝檢測指標（1）鐵測定1）原理：鐵以 Fe3形式與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf

7、）結合存在，降低介質(zhì)及加入還原劑（如抗壞血酸、羥胺鹽酸鹽等）能將 Fe3還原為 Fe2，則轉(zhuǎn)鐵蛋白對鐵離子的親和力降低而解離，解離出的 Fe2與顯色劑（咯嗪和 2，2-聯(lián)吡啶等）反應，生成有色絡合物，同時作標準對照，計算2）參考值：成年11.631.3mol/L，女性 9.030.4mol/L清鐵的含量。3）臨床意義：鐵降低見于缺鐵性貧血、失血、營養(yǎng)缺乏、和慢。增高見于肝臟疾病、造血不良、無效性增生、慢性溶血、反復輸血和鐵負荷過重。（2）鐵蛋白測定1）原理：常采用固相放射免疫法，先用兔抗人脾鐵蛋白與鐵蛋白相結合，再用 125I 標記兔抗人脾鐵蛋白與固相上結合的鐵蛋白相結合，除去未結合的過多的放

8、免標記物，洗脫結合放免標記的鐵蛋白，用 計數(shù)器與標準曲線比較，計算出鐵蛋白值。2）參考值：成人女性。15200g/L，女性 12150g/L，小兒低于成人；至中年，高于3）臨床意義：降低見于缺鐵性貧血早期、失血、營養(yǎng)缺乏和慢性貧血等。增高見于肝臟疾病、血色病、急染和（3）?？傝F結合力測定1）原理：總鐵結合力（TIBC）通常情況下，僅有 1/3 的運鐵蛋白與鐵結合。在中加入已知過量的鐵標準液，使中全部的 Tf 與鐵結合達到飽和狀態(tài)，再用吸附劑（輕質(zhì)碳酸鎂）除去多余的鐵。再按上法測定鐵含量，其結果為總鐵結合力，如再減去先測的鐵，則為未飽和鐵結合力（UIBC）。2）參考值：TIBC：5077mol/

9、L，女性 5477mol/LUIBC：25.151.9mol/L3）臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、紅細胞增多癥。降低或正常見于肝臟疾病、血、血色病和溶血性貧血，顯著降低者見于腎病綜合征。（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定1）計算、性貧轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）（%）2）參考值：20%50%（均值34%，女性 33%）。3）臨床意義：降低見于缺鐵性貧血（TS 小于 15%）、炎癥等；增高見于鐵利用，如鐵粒幼細胞貧血、再障；鐵負荷過重，如血色病早期，可靠指標。（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白測定鐵增加不顯著，但鐵已增加，TS 大于 70%，這是的1）原理：免疫散射比濁法：利用抗人轉(zhuǎn)鐵蛋白與待檢測的轉(zhuǎn)鐵蛋白結合形成抗原抗體復合物，

10、其光吸收和散射濁度增加，與標準曲線比較，可計算出轉(zhuǎn)鐵蛋白含量。目前還有放射免疫法和電泳免疫擴散法。2）參考值：免疫比濁法：28.651.9mol/L（220400mg/dl）3）臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、妊娠；降低見于腎病綜合征、肝硬化、炎癥。 缺鐵性貧血的原因、臨床特征和分期要點 8：缺鐵原因鐵攝入要點 9：臨床特征：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)由貧血、缺鐵的特殊表現(xiàn)和其基礎疾病的臨床表現(xiàn)所組成。即除有貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征外，還有各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌萎縮、吞咽；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。萎縮性胃炎和過多是缺鐵性貧

11、血的結果，亦是缺鐵性貧血的原因。少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動、注意力不集中等。約 10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。另外還有的臨床表現(xiàn)。要點 10：分期：臨床缺鐵分為三個階段：缺鐵期：鐵下降，早期出現(xiàn)鐵蛋白下降；病缺鐵性紅細胞生成期：鐵更進一步減少，鐵蛋白減少，鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，總鐵結合力增高和游離原卟啉升高，出現(xiàn)一般癥狀；缺鐵性貧血期：除上述特點外，尚有明顯紅細胞和血紅蛋白減少，并出現(xiàn)多個系統(tǒng)癥狀。要點 11：缺鐵性貧血的實驗檢查（1）血象：血紅蛋白、紅細胞均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。輕度貧血時紅細胞形態(tài)無明顯異常， 中度以上貧血時紅細胞體積減小，中心淡染

12、區(qū)擴大，嚴重時紅細胞可呈環(huán)狀，并有嗜多色性紅細胞及點彩紅細胞增多。網(wǎng)織紅細胞輕度增多或正常。白細胞計數(shù)及分類一般正常。血小板計數(shù)一般正常。缺鐵性貧血外周紅細胞形態(tài)（2）骨髓象：增生明顯活躍。粒紅比值減低。紅細胞系明顯增生，以中、晚幼紅細胞為主。幼紅細胞體積小，邊緣不規(guī)整，胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白而偏堿。成熟紅細胞體積小，1.膳食 營養(yǎng)不良，偏食2.需要量增加 生長較快嬰幼兒，婦女，婦女妊娠期、哺乳期3.吸收 胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學藥物影響鐵丟失過多1.過多，妊娠失血2.泌尿系失血血尿，血紅蛋白尿3.特發(fā)性肺含沉著癥4.各種性疾病的中心淡染區(qū)擴大，嚴重時可呈環(huán)狀紅細

13、胞。易見嗜多色性紅細胞。粒細胞系相對減少，但各階段比例及細胞形態(tài)大致正常。巨核細胞系正常。缺鐵性貧血骨髓特點（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點：1）骨髓鐵減少：骨髄鐵染色示鐵，鐵粒幼細胞少于 15%。2）鐵蛋白（SF）小于 14g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于 15%，鐵小于 8.95mol/L，總鐵結合力大于 64.44mol/L，紅細胞游離原卟啉大于 0.9mol/L（全血）。要點 12：缺鐵性貧血的鑒別缺鐵性貧血需與下列疾病鑒別：1）珠蛋白生成性貧血：常有史，自幼貧血，脾臟腫大。血涂片可見較多靶形紅細胞，RDW 多在正常水平。骨髓鐵染色細胞外鐵和細胞內(nèi)鐵都增加，鐵和運鐵蛋白飽和度增加。2）慢性系統(tǒng)

14、性疾病貧血：患者多為正細胞素性或小細胞素貧血。骨髓鐵染色細胞外鐵增加、內(nèi)鐵增加或偏少；鐵蛋白正?；蛟黾樱昏F、運鐵蛋白飽和度降低；總鐵結合力正?；蚪档汀?）鐵粒幼細胞貧血。要點 13：鐵粒幼細胞貧血的實驗檢查及鑒別（1）血象：貧血可輕可重，為正細胞低色素性貧血，血片上細胞大小正?；蚱?，部分為低色素性，部分為素性，即呈兩種紅細胞并存的“雙形性”，這是本病的特征之一。亦可出現(xiàn)紅細胞大小不均、異形、碎片、靶形紅細胞或有核紅細胞等。點彩紅細胞可增多（特別是繼發(fā)于鉛者）。網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增高。白細胞和血小板正?；驕p低。獲得性常和少量幼稚粒細胞。性者可出現(xiàn)中性粒細胞顆粒減少、Pelger 樣核異骨髓象

15、：紅細胞系明顯增生，以中、晚幼紅，特別是中幼紅細胞為主，有的細胞呈樣改變、 雙核或核固縮，胞漿常缺少血紅蛋白或有空泡。粒細胞系相對減少，有的患者幼稚細胞偏高。巨核細胞系一般正常。鐵染色與鐵代謝的檢查特點：鐵染色顯示細胞外鐵增多，鐵粒幼細胞百分數(shù)增加，鐵顆粒增多變粗；如幼紅細胞鐵顆粒在 5 個以上（正常少于 4 個），圍繞并靠近核排列成環(huán)狀或半環(huán)（繞核 1/3 以上，如衣領狀），稱此為環(huán)形鐵粒幼細胞。此種細胞常占幼紅細胞 15%以上，為本病特征和重要依據(jù)。在成熟紅細胞中也常見鐵粒（鐵粒紅細胞）。鐵代謝各項指標的結果與缺鐵性貧血明顯不同：清鐵蛋白增高；紅細胞游離原卟啉多增高，亦有少數(shù)降低；（4）鑒

16、別總鐵結合力正?；驕p低，故運鐵蛋白飽和度明顯增高，甚至達到完全飽和。：本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成性貧血進行鑒別。三、DNA性貧血要點 14：維生素 B12 的代謝人類維生素 B12 的主要來源是食物，肝、腎、肉類、蛋類、牛奶及海洋生物中含量豐富。成人每天約需要 25g，而體內(nèi)貯量約為 45mg，可供 35 年使用，故一般情況下是不會缺乏的。食物中的維生素B12 在胃內(nèi)經(jīng)鹽酸和胃蛋白酶作用分離出來后，先與胃內(nèi)來自唾液的 R-蛋白結合。到十二指腸后，在胰蛋白酶的參與下，與胃底黏膜壁細胞的內(nèi)因子結合形成維生素B12-內(nèi)因子復合體。該復合體可抵抗腸道消化酶和腸道細菌、對維生素B12 的破壞和攝取。

17、2212-內(nèi)因子復合體在有 Ca 、Mg 及維生素 B5 的條件下，與回腸末端腸黏膜絨毛上的特殊受體結合，通過胞飲作用維生素B12 進入腸上皮細胞。然后粒體等細胞器內(nèi)與轉(zhuǎn)鈷蛋白（TC）結合進入門靜脈，被運到組織中，其中一半于肝細胞內(nèi)。維生素 B12 的吸收和轉(zhuǎn)運還有一個肝腸循環(huán)，即每天有鈷胺隨膽汁排入腸腔，而幾乎 90%的鈷胺再與 IF 結合被重吸收利用。故即使是嚴格的素食者也需 1015 年后才會發(fā)生維生素 B12 缺乏。影響維生素 B12 吸收和轉(zhuǎn)運的有：（1）胃腸疾病導致的胃酸、胃蛋白酶減少；（2）全胃切除和一些疾病如惡性貧血的內(nèi)因子完全缺乏時影響最大，因為膽汁中的維生素 B12 亦不能

18、再吸收；（3）胰腺胰蛋白酶缺乏等。維生素 B12 參與體內(nèi)多種生化反應。除參與 DNA 的外，與關系密切的還有腺苷鈷胺參與促使甲基丙二酰輔酶 A 轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶 A 的反應，當維生素 B12 缺乏時，該反應受阻導致丙酰輔酶 A 大量堆積而形成非生理性的單鏈脂肪酸，影響神經(jīng)鞘磷脂形成，造成神經(jīng)的脫髓鞘改變，出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是維生素 B12 缺乏所致的細胞貧血的突出特點。另外， 鈷胺還參與體內(nèi) 化物的代謝，使某些含化合物的食物、煙草的 化物變?yōu)闊o毒物質(zhì)。維生素 B12 每天經(jīng)尿液、糞便排出，唾液、淚液及要點 15：葉酸的代謝中也有少量排出。葉酸由蝶啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸組成。綠葉蔬菜

19、中的含量豐富，水果中的檸檬、香蕉、瓜類及動物臟器（尤其是肝）、酵母和香菇中亦葉酸。但葉酸不耐熱，可被過度烹煮而破壞。本身不能葉酸，必須靠食物供給。食物中的葉酸為多聚谷氨酸葉酸，溶解度低，須在小腸內(nèi)被 -谷氨酰胺羧基肽酶分解為單谷氨酸葉酸后方能在空腸近端被吸收。吸收后的葉酸，在肝中被還原為四 氫葉酸（TFH）再轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}在肝內(nèi)。葉酸結合蛋白（FBP）對葉酸的吸收、轉(zhuǎn)運和白（s-FBP）和膜葉酸結合蛋白兩大類，s-FBP 存在于及生理功能還不十分清楚。具有重要意義，目前已知 FBP 分為可溶性葉酸結合蛋、腦脊液、尿液和唾液中。對 FEP 的來源正常人每天需要葉酸 200g，孕婦和哺乳者為 3

20、00400g。內(nèi)葉酸量約 520mg，可供50100d 之用，故當停止攝入葉酸幾個月后就可發(fā)生葉酸缺乏癥。嬰幼兒葉酸攝入時會導致脂肪瀉、口炎性腹瀉。維生素C 有促進四氫葉酸的作用，當其缺乏時可加重葉酸缺乏。劑如比妥、撲癇酮等可抑制葉酸代謝，抗癌藥如氨甲蝶呤可抑制葉酸還原為 TFH，都可細胞貧血。葉酸除主要參與 DNA外，還在組氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岬姆磻行枰?TFH 參加。當葉酸缺乏時，其中間產(chǎn)物亞甲基谷氨酸（FIGLU）增多，尿中排泄量增多，臨驗。常用組氨酸負荷試驗作為葉酸缺乏的試葉酸及其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄。糞便中有少量排泄，膽汁中的葉酸濃度是血中的 210 倍，但大部分可由空腸再吸收。細胞

21、性貧血的病因、臨床特征要點 16：細胞貧血原因要點 17：細胞貧血臨床特征：在我國北方地區(qū)以缺乏葉酸所致的細胞貧血多見，而維生素 B12 缺乏所致的細胞貧血在我國少見，由于內(nèi)因子缺乏的惡性貧血在我國極為罕見（北歐多見）。細胞貧血一般起病隱伏，為慢性進行性貧血，中度至重度。除貧血的一般臨床表現(xiàn)外，還可有：口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，舌面光滑如鏡面（俗稱牛肉舌）；食欲減退，、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)的癥狀。維生素 B12 缺乏時，使血中丙酰輔酶 A 堆積而生成非生理性單鏈脂肪酸，影響神經(jīng)髓鞘磷脂的形成，造成神經(jīng)的脫髓鞘改變，脊后側索和周圍神經(jīng)受損，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如手足對稱性麻木、下肢步態(tài)不穩(wěn)

22、、行走；小兒及老年患者常表現(xiàn)為腦神經(jīng)受損的精神異常，如抑郁、嗜睡和精神錯亂；葉酸缺乏患者也可有精神癥狀，如情感改變?？捎休p度黃疸，皮膚色素沉著（面容為檸檬色）。少數(shù)患者肝、脾腫大。對更新較快的各種上皮細胞，如口腔、胃腸道和要點 18：的黏膜上皮細胞影響較明顯，臨也出現(xiàn)相應癥狀。細胞性貧血的實驗襝查及鑒別（1）血象與骨髓象特點1）血象：呈大細胞素性貧血，紅細胞呈卵圓形。白細胞計數(shù)正?；蚱?，粒細胞出現(xiàn)巨形桿狀核 和核分多，5 葉者大于 5%或 6 葉者大于 1%。葉酸缺乏攝入 營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮），酗酒，嬰兒未加輔食需要量增加 妊娠及哺乳，嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢，溶血性疾病

23、， ，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑病）吸收利用 空腸手術，慢性腸炎，熱帶口炎性腹瀉，麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾（葉酸拮抗劑、抗驚厥藥物、抗瘧藥、抗結核藥）， 性酶缺陷（缺乏 5，10-甲?；臍淙~酸還原酶等）丟失過多 血液透析維生素 B12 缺乏攝入 營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用 胃酸缺乏（萎縮性胃炎和胃切除后），內(nèi)因子缺乏（全胃切除、存在內(nèi)因子抗 體的惡性貧血、胃黏膜損傷和萎縮），慢性胰腺疾病， 競爭（如絳蟲?。?，小腸細菌過度生長，回腸疾患（炎癥、手術切除、腫瘤、結核，熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉）性鈷胺素傳遞蛋白缺乏藥物抑制 DNA嘌呤抑制藥 甲氨蝶呤、巰嘌呤、硫鳥嘌呤等嘧啶

24、抑制藥 甲氨蝶呤、6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶抑制藥 甲氧蝶呤、氟尿嘧啶等DNA抑制藥 羥基脲、阿糖胞苷等其他 氧化亞氮（影響維生素 B12 轉(zhuǎn)運及細胞內(nèi)利用）其他原因性缺陷 Lesch-Nyhan 綜合征，遺傳性酸尿癥未能解釋的疾病 對維生素 B6、維生素 B1 反應性的細胞貧血，MDS細胞貧血外周血特點2）骨髓象：主要表現(xiàn)三系細胞樣變，尤其是紅細胞系列出現(xiàn)早、中和晚細胞和巨核細胞系統(tǒng)亦有樣變。紅細胞大于 10%，粒細胞貧血骨髓特點2.維生素 B12 和葉酸含量變化（1）維生素 B12 缺乏癥：法）：小于 227nmolL。維生素 B12 檢測（放免法）小于 74103pmolL；紅細胞葉酸檢測（

25、放免（2）葉酸缺乏癥：葉酸檢測（放免法）小于 6.91nmolL（小于 3ngml）；紅細胞葉酸檢測（放免法）小于或等于 227nmolL（小于 50100ngml）。（3）鑒別需與下列疾病進行鑒別1）全血細胞減少性疾病：因部分細胞貧血患者外周血三系減少，所以需與其他全血細胞減少性疾病進行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。2）急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，常大于 50%，并有明顯的造血（如類樣變等），同時還會有白細胞的異常增生。細胞化學過碘酸-反應，幼紅細胞陽性或強陽性。葉酸和維生素 B12 治療無效，隨著疾病的進展，轉(zhuǎn)為紅白血病期至白血病期。3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分

26、 MDS 病例可有紅系細胞的顯著增生，多為中晚幼階段，有明顯的造血（如類樣變等）。粒系細胞和巨核細胞也有造血。骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細胞常15%）。過碘酸-及骨髓活檢鑒別。反應幼紅細胞可陽性。葉酸和維生素 B12 治療不能治愈。另外還可通過檢查4）無細胞改變的大細胞性貧血：如部分甲狀腺功能減退、肝臟疾病、骨髓增殖性疾病及部分 MDS 患者等。這些疾病除有自身特點外，大紅細胞一般沒有過多現(xiàn)象。細胞貧血明顯，中性粒細胞無分葉四、造血功能性貧血再生性貧血要點 19：概念：是由多種原因致造血干細胞減少和（或）功能異常，從而引起紅細胞、中性粒細胞、血小板減少的一種獲得性疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、和。按其

27、發(fā)病原因，分為性再障（Fanconi anemia，F(xiàn)A）和獲得性再障兩種，通常所說的再障是指后者。獲得性再生和繼發(fā)性再障兩類，約各占一半。性貧血，分為原因未明的性再障其特征是造血干細胞和（或）造血微環(huán)境功能，造血紅髓被脂肪替代，導致全血細胞減少，進行性貧血、和，而肝、脾、淋不腫大?；颊咭郧鄩涯昃佣啵嘤谂?。本病的病因和發(fā)病機制復雜。繼發(fā)性再障的病因主要有：藥物和化學如氯霉素、治療腫瘤的細胞物苯、殺蟲劑等；：如肝炎、EB等；電離輻射：如X 線、放射性同位素等；內(nèi)：如腺腦垂體功能減退癥及其他如妊娠并發(fā) AA。要點 20：發(fā)病機制：目前公認的有：造血干細胞異常：應用細胞培養(yǎng)技術發(fā)現(xiàn) AA 患者的

28、造血干細胞/祖細胞的數(shù)量減少，并有質(zhì)的異常，增殖分化。造血微環(huán)境缺陷，包括基質(zhì)細胞和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子等的缺陷，影響了造血干細胞的增殖分化。免疫機制異常，部分患者存在 T 淋巴細胞介導的免疫抑制，與活化的細胞毒性 T 淋巴細胞和造血負調(diào)控因子水平增高（如干擾素、-2 等）有密切關系，可抑制自身或正常人的骨髓造血細胞增殖。遺傳傾向，AA 雖素有關。要點 21：型遺傳性疾病，但有一定的遺傳傾向，患者對致病的易感性可能與遺傳因臨床特征：臨根據(jù)其病程及表現(xiàn)將再障分為急性 AA 和慢性 AA 兩型。急性 AA：起病急，進展迅速，病程短。貧血呈進行性，常伴有嚴重，部位廣泛并常有內(nèi)臟出血；半數(shù)以上病例起病時即

29、有，嚴重者可發(fā)生敗血癥。此型又稱重型再障-型。慢性 AA：起病緩慢，病程進展慢較平穩(wěn)，病程較長，一般在 4 年以上，有的可長達十余年。以貧血為主，和較輕，此型又稱輕型再障。如病情，轉(zhuǎn)為重型 AA，稱為重型再障-。要點 22：再生性貧血的實驗檢查及鑒別（1）血象特點：呈正細胞素性貧血，可有小細胞增多。網(wǎng)織紅細胞極低，血小板計數(shù)早期減少。（2）骨髓特點：骨髄各穿刺部位大多增生不良，但也有個別部位呈暫時增生，正常造血成分被脂肪組織取代。三個細胞系減少，白細胞常低于 2109/L，粒細胞顯著減少，多為淋巴細胞，骨髓巨核細胞減少，全片不見或僅有數(shù)個。急性再障貧血慢性再障骨髓特點再障貧血骨髓中非造血細胞群

30、（3）骨髓病理組織學檢驗：骨髄增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于 0.34）。造血細胞減少（特別是巨核細胞減少），非造血細胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、甚至液性脂肪壞死。骨髄活檢對再障的具有重要價值。（4）AA 的標準如下：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。一般無肝脾腫大。骨髓至少 1 個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者應做骨髓活檢等檢查）。能除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓化、急性白血病、惡性組織細胞病等。一般抗貧血藥物治療無效。急性與慢性

31、再生性貧血的鑒別（5）鑒別1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）：AA 與 PNH 不發(fā)作型鑒別較，但本病及均較輕，中性粒細胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細胞絕對值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細胞內(nèi)、外減少；經(jīng)溶血性疾病的檢查可確診。2）骨髓增生異常綜合征（MDS）：AA 與 MDS 中的難治性貧血（RA）鑒別也較。但 RA 以造血為特征，外周血可見紅細胞大小不等，易見大紅細胞、有核紅細胞、幼稚白細胞及畸形血小板等。3）再生危象：是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，本病亦可稱為急性造血功能停滯。血中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少。此病可在短期內(nèi)恢復。4）其他疾?。汗撬杌?、急性

32、白血病、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、細胞貧血、脾功能等疾病都可有外周血的三系減少，但患者有脾腫大、淋腫大、骨壓痛；外周血有幼稚紅細胞和幼稚白細胞；骨髓象特征都與 AA 明顯不同。要點 23：單純紅細胞再生性貧血（PRCA）的實驗檢查（1）血象：呈正細胞素性貧血，Hb 小于 100120g/L，網(wǎng)織紅細胞小于 1%，絕對值減少，Hct 下降。MCV、MCHC 多在正常范圍內(nèi)。白細胞和血小板形態(tài)正常。急性慢性發(fā)病急慢病程6 個月，612 個月為亞急1 年全血細胞網(wǎng)織紅細胞1%1%絕對值15109/L0.5109/L粒細胞絕對值0.5109/L0.5109/L血小板20109/L20109/L骨髄象

33、多部位增生減低三系造血細胞減少三系或二系減少，至少一個部位增生不良或向心性萎縮，脂肪、晚幼紅增多。巨核細胞明顯減少非造血細胞70%70%脂肪細胞HbF免疫功能受損重受損輕EPO不顯著顯著（2）骨髓象：增生活躍，少數(shù)低下，紅細胞系成熟停滯在早幼紅細胞前階段，幼紅細胞極少或缺如，粒紅比例明顯增加，少數(shù)巨核細胞增加。習題每天的膳食中被吸收的鐵只有A.0.5mgB.1mg C.1.5mgD.2mgE.2.5mg答疑700817070301【正確】B鐵蛋白是 A.主要的 B.游離形式 C.運送形式 D.利用形式 E.唯一的答疑鐵的形式形式700817070302【正確】A缺鐵性貧血有許多癥狀與含鐵酶活性

34、下降有關，但不包括吞咽皮膚干燥 C.反甲D.紅細胞呈環(huán)狀E.口角炎答疑700817070303【正確】D婦女最常見的缺鐵原因是A.偏食 B.胃炎C.過多D.血尿E.慢性腹瀉答疑700817070304【正確】C缺鐵早期僅出現(xiàn)減少的是A.B.C.鐵蛋白鐵轉(zhuǎn)鐵飽和度D.血紅蛋白 E.紅細胞答疑700817070305【正確】A缺鐵性貧血時許多指標都下降，但除外A.B.C.鐵蛋白鐵轉(zhuǎn)鐵飽和度D.血紅蛋白E.總鐵結合力答疑700817070306【正確】E不屬于缺鐵性貧血骨髓幼紅細胞特點的是A.細胞體積小 B.邊緣不規(guī)整C.胞核偏大而致密D.胞漿量少E.胞漿答疑偏堿700817070307【正確】C鐵

35、粒幼細胞貧血紅細胞形態(tài)最主要的特點是A.大小不均 B.異形C.碎片 D.靶形E.雙形性答疑700817070308【正確】E鐵粒幼細胞貧血重要依據(jù)是A.鐵粒幼細胞百分數(shù)增加 B.鐵粒幼細胞占 25%以上C.環(huán)形鐵粒幼細胞占 15%以上D.鐵顆粒增多變粗E.細胞外鐵 4，而細胞內(nèi)鐵減少答疑700817070309【正確】C維生素 B12 在體內(nèi)12 年23 年35 年57 年E.7 年以上量 45mg，可供機體使用答疑700817070310【正確】C與維生素 B12 結合的內(nèi)因子主要位于A.胃竇 B.胃底 C.胃體D.十二指腸E.回腸答疑700817070311【正確】B維生素 B12 A.胃

36、竇 B.胃底C.胃體-內(nèi)因子復合體的吸收部位主要在D.十二指腸 E.回腸答疑700817070312【正確】E維生素 B12 缺乏影響甲基丙二酰輔酶 A 轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶 A 反應，因而可引起A.貧血 B.口腔炎 C.舌炎D.神經(jīng)癥狀E.消化道癥狀答疑700817070313【正確】D葉酸吸收的部位主要在胃十二指腸 C.小腸D.空腸近端E.空腸遠端答疑700817070314【正確】D吸收后的葉酸A.肝臟 B.脾臟 C.骨髓 D.淋E.胃腸道在答疑700817070315【正確】A內(nèi)的葉酸約 520mg，可供使用A.1020 天 B.2030 天 C.3040 天 D.4050 天E.5010

37、0 天答疑700817070316【正確】E促進四氫葉酸的物質(zhì)是A.比妥B.氨甲蝶呤 C.維生素 CD.維生素 B6E.維生素 D答疑700817070317【正確】C不屬于引起維生素 B12 缺乏所致A.胃酸缺乏細胞貧血的病因是B.全胃切除術 C.甲狀腺功能 D.腸道E.慢性胰腺炎病答疑700817070318【正確】C抑制葉酸還原為 TFH，從而巨細胞貧血的物質(zhì)是A.比妥B.氨甲蝶呤 C.維生素 CD.維生素 B6E.維生素 D答疑700817070319【正確】B葉酸缺乏所致的細胞貧血可出現(xiàn)A.手足對稱性麻木 B.下肢步態(tài)不穩(wěn) C.抑郁D.行走E.情感改變答疑700817070320【正

38、確】E下列哪項不符合紅細胞性貧血A.部分表現(xiàn)全血細胞減少 B.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高 C.外周血中性粒細胞 5D.骨髓及外周血桿狀核和分增多粒細胞偏小E.骨髓中幼稚紅細胞核仁明顯，但胞漿顏色發(fā)紅答疑700817070321【正確【】D】紅細胞性貧血屬于缺乏維生素 B12 和/或葉酸的紅細胞生成減少性貧血。部分病例可表現(xiàn)全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常，也可輕度增高，外周血中性粒細胞 5增多，出現(xiàn)中性粒細胞核右移是本病一個特點。外周血及骨髓中粒細胞有巨變是另一個特點，而不是狀核和分粒細胞偏小。確診依賴骨髓中發(fā)現(xiàn)紅細胞和“老漿幼核”現(xiàn)象，即幼稚紅細胞核仁明顯，但胞漿顏色發(fā)紅。再生性貧血不會出現(xiàn)A.進行

39、性貧血 B.肝脾腫大 C.D.E.發(fā)熱答疑700817070322【正確】B繼發(fā)性再障貧血A.肝炎 B.流感 C.腺D.鼻E.腸道中最常見的是答疑700817070323【正確】A不屬于慢性再障貧血臨床特點的是A.病程長B.C.較輕較重D.貧血較輕 E.治療答疑700817070324【正確】C用腎上腺皮質(zhì)激素治療再障貧血是基于發(fā)病機制中的A.造血干細胞異常 B.造血微環(huán)境缺陷C.活化的細胞毒性 T 淋巴細胞增高D.遺傳傾向 E.上述綜合答疑700817070325【正確】C再生A.正細胞性貧血外周血象不會出現(xiàn)素性貧血B.血小板計數(shù)減少C.白細胞計數(shù)減少D.網(wǎng)織紅細胞增多E.可有小紅細胞增多答

40、疑700817070326【正確】D關于急性再障貧血和慢性再障貧血的鑒別，錯誤的是A.前者網(wǎng)織紅細胞1%，后者1%B.前者血小板20109/L，后者20109/L C.前者非造血細胞70%，后者70%D.前者 EPO 升高顯著，后者 EPO 升高不顯著E.前者 HbF ，后者 HbF答疑700817070327【正確】D不屬于再生A.增生不良性貧血骨髓特點的是B.三個細胞系減少 C.粒細胞顯著減少 D.巨核細胞減少E.淋巴細胞減少答疑700817070328【正確】E外周血出現(xiàn)幼稚細胞，則不考慮A.再生性貧血B.陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿 C.急性白血病D.多發(fā)性骨髓瘤E.骨髓增生異常綜合征答疑7

41、00817070329【正確】A純紅再障血液學特點中不包括A.網(wǎng)織紅細胞減少 B.全血減少 C.Hct 下降D.骨髓增生活躍E.骨髓幼紅細胞極少或缺如答疑700817070330【正確】B五、溶血性貧血概述要點 24：溶血性貧血定義：是由于某種原因使紅細胞存活期縮短，破壞增加，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。要點 25：溶血性貧血的分類續(xù)表要點 26：內(nèi)溶血和外溶血的鑒別特征內(nèi)溶血外溶血病因紅細胞內(nèi)缺陷，外獲得性多見紅細胞內(nèi)缺陷，外遺傳性多見紅細胞破壞場所內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng)病程急性多見常為慢性，可急性加重貧血、黃疸常見常見紅細胞外來所致的溶貧（獲得性）免疫自身免疫性溶血性貧血冷凝集素綜合

42、征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血新生兒同種免疫性溶血性貧血溶血性輸血反應膜缺陷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥物理微病性溶血性貧血心源性溶血性貧血行軍性血紅蛋白尿癥化學砷化物、苯肼、蛇毒等溶血性鏈球菌、瘧原蟲、產(chǎn)氣莢膜桿菌等其他脾功能類型疾病名稱紅細胞內(nèi)在缺陷所致的溶貧（遺傳性/性）膜缺陷遺傳性球形細胞增多癥遺傳性橢圓形細胞增多癥遺傳性口形細胞增多癥酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥酸激酶缺陷癥葡萄糖磷酸異構酶缺陷癥嘧啶 5-核苷酸酶缺陷癥血紅蛋白病珠蛋白生成性貧血細胞貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病要點 27：溶血存在的實驗檢查要點 27：溶血存在的實驗檢查要點 28：不同類型溶血性貧血實驗選

43、擇主要溶血部位疑及的溶血性貧血部位篩選/排除試驗確診試驗項目參考值溶血情況網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.51.5%絕對值（2484）109/L異形紅細胞00.6%嗜多色性紅細胞0.2%1%骨髓紅系增生活躍，間期細胞增多，可見核染色質(zhì)小體及卡波環(huán)粒紅比例24：1縮小或倒置項目參考值溶血情況網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.51.5%絕對值（2484）109/L異形紅細胞00.6%嗜多色性紅細胞0.2%1%骨髓紅系增生活躍，間期細胞增多，可見核染色質(zhì)小體及卡波環(huán)粒紅比例35：1縮小或倒置膽紅素總膽紅素5.117.lmol/L間接膽紅素為主間接膽紅素1.710.2mol/L游離 Hb40mg/L內(nèi)溶血結合珠蛋白0.51.5gH

44、b/L高紅素白蛋白Hb 尿Rous 試驗乳酸脫氫酶109245U/L紅細胞（51CrT1/2）2535d縮短肝、脾腫大少見常見紅細胞形態(tài)學改變少見常見紅細胞脆性改變變化小多有改變Hb 血癥常100mg/dl輕度增高Hb 尿常見無或輕微尿含慢性可見一般骨髄再障危象少見急性加重時可見LDH增高輕度增高疾病名稱外遺傳性球形細胞增多癥；遺傳性橢圓形細胞增多癥；遺傳性口形細胞增多癥紅細胞形態(tài)檢查滲透脆性試驗酸化甘油溶血試驗自身溶血試驗紅細胞腺苷三磷酸活性 Coombs試驗高滲 血試驗膜蛋白電泳分析膜脂質(zhì)分析膜蛋白 分析家系SHA高紅蛋白還原試驗 G6PD 熒光斑點試驗硝基四氮唑藍還原試驗紅細胞 G6PD

45、 活性測定；分析酸激酶缺乏癥Heinz 小體生成試驗紅細胞形態(tài)檢查PK 活性定量測定嘧啶-5-核苷酶缺乏癥PK 熒光斑點試驗紅細胞形態(tài)檢查；Ret嘧啶核苷酸比率中間代謝產(chǎn)物測定 嘧啶-5-核苷酶活性測定珠蛋白生成性貧血血紅蛋白病紅細胞形態(tài)檢查 紅細胞包涵體試驗異丙醇沉淀試驗 熱變性試驗Heinz 小體生成試驗紅細胞鐮變試驗血紅蛋白電泳 珠蛋白肽鏈分析分析吸收光譜測定溫抗體型自身免疫性溶貧冷凝集素綜合征紅細胞形態(tài)檢查紅細胞形態(tài)檢查 Coombs 試驗Coombs 試驗冷凝集素試驗藥物致免疫性溶血性貧血（半抗原、自身免疫型紅細胞形態(tài)檢查Coombs 試驗加藥后 IAGT新生兒同種免疫性溶血癥紅細胞

46、形態(tài)檢查；Ret 膽紅素代謝檢查；血型鑒定Coombs 試驗；孕婦產(chǎn)前免疫性抗體檢查遲發(fā)性溶血性輸血反應紅細胞形態(tài)檢查；Ret 進一步的血型鑒定Coombs 試驗聚凝胺試驗內(nèi)PNHRous 試驗尿隱血試驗蔗糖溶血試驗Ham 試驗蛇毒溶血因子試驗補體敏感性試驗蠶豆病高紅蛋白還原試驗G6PD 熒光斑點試驗硝基四氮唑藍還原試驗Heinz 小體生成是試驗紅細胞 G6PD 活性測定分析陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥Rous 試驗Coombs 試驗冷熱溶血試驗藥物致免疫性溶血性貧血（丁型）Coombs 試驗IAGT 及加藥后的IAGT六、溶血性貧血檢驗的基本方法及應用要點 29：顯示溶血的檢驗（1）血漿游離血紅蛋

47、白測定1）原理：利用血紅蛋白具有類過氧化物酶活性的特點，采用過氧化物酶法檢測。血紅蛋白可催化 H202新生態(tài)氧，使聯(lián)苯胺氧化成為藍紫色。根據(jù)顯色深淺，可測參考值：40mg/L。漿游離血紅蛋白的量。2）臨床意義：內(nèi)溶血時顯著升高；珠蛋白生成性貧血、自身免疫性溶貧時輕度增高；外溶血、紅細胞膜缺陷性溶貧時不增高。（2）結合珠蛋白（Hp）測定1）原理：在待測中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測中的結合珠蛋白（HP）形成 Hb 復合物的量，從而得到b中復合物。通過電泳法將結合的 H結合珠蛋白的含量。參考值：0.82.7g/Lb 復合物與未結合的 Hb 分開，測定 H2）臨床意義：增高見于妊娠、慢染、等，

48、但不能排除溶血；減低見于各種溶血、肝病或無結合珠蛋白血癥、細胞貧血等。（3）血漿高紅素白蛋白測定1）原理：血漿中游離的血紅蛋白可被氧化為高紅蛋白，再分解為珠蛋白和高紅素，后者先與血中的血紅蛋白結合，血紅蛋白消耗完后，高紅素與白蛋白結合形成高紅素白蛋白，后者與硫化胺形成一個容易識別的銨血色原，用光譜儀觀察結果，在綠光區(qū) 558nm 處有一最佳吸收區(qū)帶。結果：。2）臨床意義：內(nèi)溶血時陽性。（4）血紅蛋白尿測定1）原理：內(nèi)有大量紅細胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白超過 1000mg/L 時，血紅蛋白可隨尿排出，尿中血紅蛋白檢查陽性。其特點為外觀呈濃茶色或透明的醬油色，鏡檢無紅細胞，但隱血試驗呈陽性反應。

49、結果：尿隱血試驗。2）臨床意義：血型不合的輸血、大面積燒傷、惡性瘧疾、某些傳染病、溶血性癥等，明顯增多。遺傳性或繼發(fā)性溶血性貧血，如蠶豆病、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥、行軍性血紅蛋白尿癥及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。（5）尿含試驗1）原理：又稱 Rous 試驗。當血紅蛋白通過腎濾過時，部分鐵離子以含的形式沉積于上皮細胞，并隨尿液排出。尿中含是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，其中的高鐵離子與亞鐵 化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生普魯士藍色的亞鐵 化鐵沉淀。尿沉渣腎小管細胞內(nèi)外可見直徑 13m 的藍色顆粒。結果：。2）臨床意義：慢性內(nèi)溶血時陽性。 紅細胞膜缺陷的檢驗及其應用要點 30：紅細胞膜的結構與功能1）紅細胞

50、膜的組成與結構：紅細胞膜含脂類 40%，蛋白質(zhì) 50%，碳水化合物 10%。膜的主要蛋白有主體急發(fā)性溶血性輸血反應Coombs 試驗血型鑒定及不同方法的交叉配血微病性溶血性貧血細胞形態(tài)檢查；Ret；血小板計數(shù)血漿游離血紅蛋白測定等止血與血栓檢查及其他相關檢查蛋白和外周蛋白。后者包括收縮蛋白、肌動蛋白、錨蛋白和區(qū)帶（4.14.5）等，即骨架系統(tǒng)，起支架作用，對維持紅細胞的形狀、穩(wěn)定性和變形性有重要作用。膜的主要脂類為磷脂和膽固醇，起屏障和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性作用。2）紅細胞膜的功能：屏障作用和可變性；半透性；免疫性；受體特 類受體、遞質(zhì)類受體、丙種球蛋白受體、 受體、EPO 受體和鐵蛋白受體等。要點

51、 31：紅細胞膜缺陷的檢驗1）紅細胞滲透脆性試驗：原理：檢測紅細胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力。紅細胞在低滲鹽溶液中，當水滲透其達一定程度時，紅細胞發(fā)生膨裂。根據(jù)不同濃度的低滲鹽溶液中，紅細胞溶血的情況，通過紅細胞表面積與容積的比值，反映其對低滲鹽溶液的抵抗性。比值愈小，紅細胞抵抗力愈小，滲透脆性增加。反之抵抗力增大。參考值：開始溶血 0.44%0.42%（NaCl 液），完全溶血 0.34%0.32%（NaCl 液）。臨床意義：脆性增高見于遺傳性球形細胞增多癥、橢圓形細胞增多癥等；降低于阻塞性黃疸、珠蛋白生成性貧血、缺鐵性貧血等。2）自身溶血試驗及其糾正試驗：原理：紅細胞在 37孵育 48h

52、，其間由于膜異常引起鈉內(nèi)流傾向明顯增加，ATP 消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起 ATP 生成等原因可導致溶血，稱為自身溶血試驗。在孵育時，加入葡萄糖或 ATP 作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。參考值：48h 內(nèi)不加糾正物的溶血度小于 4.0%，加葡萄糖溶血度為小于 0.6%，加 ATP 的溶血度小于0.8%。臨床意義：膜缺陷患者溶血度增加，加糾正物可被糾正；G6PD 缺陷癥者溶血度輕度增加，能被葡萄糖糾正；自身免疫性溶貧溶血度輕度增加，加葡萄糖無預示價值；PNH 本試驗常正常。3）酸化甘油溶血試驗：原理：當甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時，可其中的水快速進入紅細胞內(nèi)

53、，使溶血過程緩慢。但甘油與膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜脂質(zhì)減少。當紅細胞膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷時，它們在6.85甘油緩沖液中比正常紅細胞溶解速度快，導致紅細胞懸液的吸光度降至 50%的時間（AGLT50）明顯縮短。參考值：AGLT50 大于 290s（30min）（2）臨床意義：減少見于遺傳性球形細胞增多癥（25150s）、腎功能衰竭、慢性白血病、自身免疫性溶貧和妊娠婦女。4）蔗糖溶血試驗：為 PNH 簡易重要的篩查試驗。原理：根據(jù) PNH 患者的紅細胞在低離子強度的蔗糖溶液中對補體敏感性增強，經(jīng)孵育，補體與紅細胞膜結合加強，蔗糖溶液進入紅細胞內(nèi)，導致滲透性溶血而設計的。參考值：定性試驗：正常為；定

54、量試驗：正常溶血率5%。臨床意義：PNH 患者為陽性或溶血率增加，可作為 PNH 的篩選試驗。自免溶貧有的可為陽性，白血病、 骨髓硬化時可出現(xiàn)假陽性。5）酸化溶血試驗：原理：PNH 患者體內(nèi)存在對補體敏感的紅細胞。酸化溶血試驗，也稱 Ham 試驗，即紅細胞在酸性（ 6.46.5）的正常中孵育，補體被激活，PNH 紅細胞破壞而產(chǎn)生溶血。而正常紅細胞不被溶解，無溶血現(xiàn)象。正常結果為。臨床意義：是 PNH 的確診試驗。陽性主要見于 PNH，某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴重時可呈陽性。三、遺傳性紅細胞膜缺陷性貧血的實驗1.遺傳性球形紅細胞增多癥血象：紅細胞呈球形，直徑變?。?.27.0m），大小一致，

55、數(shù)量占 10%70%，硬度增加，中 心淡染區(qū)，簡易紅細胞滾動試驗呈陽性。骨髓象：骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍。要點 32：紅細胞膜缺陷檢驗的應用1）遺傳性球形細胞增多癥血象：紅細胞呈球形，直徑小于 6m，大小一致，數(shù)量占 10%70%，硬度增加，中心淡染區(qū)，簡易紅細胞滾動試驗呈陽性。骨髓象：骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍。特殊試驗：脆性試驗：紅細胞0.68%NaCl 開始溶解，0.4%NaCl 完全溶解，鹽水滲透脆性增加，孵育后脆性更高，ATP 或葡萄糖能夠糾正篩選試驗，紅細胞可減輕溶血。2）遺傳性橢圓形細胞增多癥：期縮短。自溶試驗：溶血大于 5%，加 ATP血象：紅細胞呈橢圓形、球形，大小一致，數(shù)量占 1

56、0%70%，硬度增加，中心淡染區(qū)骨髓象：骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍。特殊試驗：脆性試驗、孵育后和自身溶血試驗陽性。3）獲得性紅細胞膜缺陷性貧血：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）。血象：貧血為大細胞素性或低色素性，網(wǎng)織紅細胞增高，少數(shù)病例減少。紅細胞按對補體敏感性分為接近正常紅細胞（型）、中等敏感（）、高度敏感（型）。溶血程度取決于型紅細胞多少。白細胞計數(shù)半數(shù)病例減少，中性粒細胞減少，淋巴細胞增多，血小板多數(shù)低于正常。骨髓象：骨髓象隨病情變化不一，除按有核細胞分四級外，注意粒紅比例，增生低下者應注明部位，疑難者需同時作病理活檢。溶血試驗：酸化溶血試驗（Ham test）、蔗糖溶血試驗、蛇毒溶血試驗

57、、尿潛血（尿含黃素）試驗等，其中兩頊陽性或一項陽性，但對照，結果才可靠；排除其他需鑒別的溶血性疾病。紅細胞酶缺陷的檢驗及其應用要點 33：紅細胞酶代謝與功能維持紅細胞能量代謝的主要酶：與糖代謝有關的酶：酸激酶（PK）、葡萄糖 6-磷酸脫氫酶（G6PD）等；谷胱甘肽還原酶系統(tǒng)；高紅蛋白還原酶系統(tǒng)。要點 34：紅細胞酶的功能改變與酶缺陷：紅細胞酶缺陷多系遺傳性，因其結構突變引起酶的活性減低、增加或正常。酶缺乏者常有程度不等的溶血，多表現(xiàn)為慢性非球形紅細胞溶血性貧血，部分對多種氧化型藥物敏感，其中以 G6PD 和 PK 較常見。要點 35：紅細胞酶缺陷的檢驗1）高紅蛋白還原試驗原理：在血液中加入亞硝

58、酸鹽使紅細胞中的亞紅蛋白變成高紅蛋白，正常紅細胞的 G6PD 催化戊糖旁路使 N（氧化型輔酶）變成 NH（還原型輔酶），其脫的氫通過亞甲藍試劑的遞氫作用而使高紅蛋白（Fe3）還原成亞紅蛋白（Fe2），通過比色可觀察還原的多少。參考值：正常人高紅蛋白還原率大于 75%（臍帶血77%）。臨床意義：G6PD 缺乏時，高紅蛋白還原率下降。中間缺乏（雜合子）為 31%74%，嚴重缺乏（半合子或純合子）小于 30%?？勺鳛?G6PD 缺乏的篩查試驗。2）變性珠蛋白小體檢查原理：G6PD 缺乏的患者血樣加入乙酰苯肼于 37孵育 24h，用煌焦油藍染色觀察紅細胞中珠蛋白小體的生成情況，計算含 5 個及以上珠蛋

59、白小體的紅細胞的百分率。參考值：正常人含 5 個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般小于 30%。臨床意義：G6PD 缺乏癥常高于 45%，故可作為 G6PD 缺乏的篩檢試驗。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細胞百分率為 75%84%，HbH 病和化學物質(zhì)3）G6PD 測定：包括熒光斑點試驗和 G6PD 活性檢測時也增高。存在下，G6PD 能使 N還原成 N原理：在 G6PD 和 NH，后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。NH 的吸收峰在波長 340mn 處，可通過時間生成的 NH 的量來測定 G6PD 活性。參考值：正常人有很強熒光。正常人酶活性為4.971.43）U/gHb。臨床意

60、義：G6PD 缺陷者熒光很弱或無熒光；雜合子或某些 G6PD 變異者則可能有輕到中度熒光。G6PD缺乏者酶活性減少。4）酸激酶測定：包括熒光斑點試驗和 PK 活性檢測。原理：在二磷酸腺苷（）存在的條件下酸激酶（PK）催化磷酸烯醇酸（PEP）轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在輔酶還原型（NADH）存在情況下，光的 NADH 變?yōu)闊o熒光的 NAD。酸被 LDH 轉(zhuǎn)化為乳酸，若標記熒光于 NADH 上，此時有熒參考值：正常熒光在 20min 內(nèi)（15.01.99）U/gHb（37）（ICSHBlume 法）。純合子 PK 值在臨床意義：PK 嚴重缺乏者熒光 60min 不正常活性到 25%以下，雜合子為正常 25%5