【醫(yī)學(xué)課件】甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查 安徽省立醫(yī)院 陳 燕方法與原理甲狀腺功能測(cè)定甲狀腺自身免疫抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白測(cè)定降鈣素測(cè)定 方 法 與 原 理化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)（CLIA）酶聯(lián)免疫檢測(cè)（ELISA）放射免疫檢測(cè)（RIA）免疫學(xué)檢測(cè)發(fā)展階段雙抗體夾心法反應(yīng)原理示意圖 競(jìng)爭(zhēng)法反應(yīng)原理示圖與夾心法不同,此時(shí)標(biāo)記的是抗原間接法反應(yīng)原理示圖是測(cè)定自身免疫抗體的方法 化學(xué)發(fā)光免疫分析術(shù)化學(xué)發(fā)光免疫分析（Chemiluminescence Immunoassay，CLIA）是將化學(xué)發(fā)光或生物發(fā)光體系與免疫反應(yīng)相結(jié)合，用于檢測(cè)微量抗原或抗體的一種免疫測(cè)定技術(shù)。其檢測(cè)原理與放射免疫（RIA）和酶免疫（EIA）相似，不同

2、之處是酶作用的底物是一種發(fā)光物質(zhì)，并根據(jù)發(fā)光強(qiáng)度來推算被測(cè)物質(zhì)的高低。化學(xué)發(fā)光免疫分析術(shù)化學(xué)發(fā)光免疫分析既具有放射免疫的高靈敏度，又具有酶聯(lián)免疫的操作簡(jiǎn)便、快速的特點(diǎn)，易于標(biāo)準(zhǔn)化操作。且測(cè)試中不使用有害的試劑，試劑保持期長，應(yīng)用于生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)驗(yàn)診斷工作，成為非放射性免疫分析法中最有前途的方法之一 化學(xué)發(fā)光的原理在化學(xué)發(fā)光免疫分析中包含兩個(gè)部分，即免疫反應(yīng)系統(tǒng)和化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)。免疫反應(yīng)系統(tǒng)，其基本原理同酶聯(lián)免疫技術(shù)（ELISA），常采用雙抗體夾心法、競(jìng)爭(zhēng)法、間接法等反應(yīng)模式，如圖所示。 上述免疫反應(yīng)中,酶作用于發(fā)光底物。發(fā)光底物在酶的作用下，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)并釋放出大量的能量，產(chǎn)生激發(fā)態(tài)的

3、中間體。這種激發(fā)態(tài)中間體，當(dāng)其回到穩(wěn)定的基態(tài)時(shí)，可同時(shí)發(fā)射出光子。利用發(fā)光信號(hào)測(cè)量?jī)x器即可測(cè)量光量子產(chǎn)額，該光量子產(chǎn)額與樣品中的待測(cè)物質(zhì)的量成一定的比。由此可以建立標(biāo)準(zhǔn)曲線并計(jì)算樣品中待測(cè)物質(zhì)的含量。IMMUM2000工作示意圖樣本和試劑自動(dòng)加入測(cè)試杯，在37度進(jìn)行振蕩溫育 溫育結(jié)束，測(cè)試杯垂直高速旋轉(zhuǎn)。反應(yīng)液被徹底甩入外腔。 幾次清洗后，游離標(biāo)記物徹底地被分離出去 加入發(fā)光底物，高靈敏光電倍增管讀取發(fā)光計(jì)數(shù) 被測(cè)物質(zhì)的濃度是如何 得到的？以上無論哪種方法均不是對(duì)被測(cè)物質(zhì)的直接測(cè)定；必須同時(shí)做已知濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，在同樣的反應(yīng)體系中，測(cè)得標(biāo)準(zhǔn)品的OD(或cpm；cps），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度與其對(duì)應(yīng)的O

4、D，得到標(biāo)準(zhǔn)曲線；從這條標(biāo)準(zhǔn)曲線上，根據(jù)標(biāo)本的OD，推算病人標(biāo)本中被測(cè)物質(zhì)的含量；因此必須明白：臨床實(shí)驗(yàn)室中大部分的檢測(cè)方法都是間接的，是有一定的假設(shè)前提的；被測(cè)物質(zhì)的濃度是如何 得到的 假設(shè)前提標(biāo)準(zhǔn)品與病人的標(biāo)本除了被測(cè)物質(zhì)濃度不一致外，其他方面基本一致甲狀腺功能的測(cè)定Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandHypothalamic-Pituitary-Thyroid AxisNegative Feedback MechanismProteolysis of TG With Release of T4 and T3T4 and

5、T3 are synthesized and stored within the TG moleculeProteolysis is an essential step for releasing the hormonesTo liberate T4 and T3, TG is resorbed into the follicular cells in the form of colloid droplets, which fuse with lysosomes to form phagolysosomesTG is then hydrolyzed to T4 and T3, which ar

6、e then secreted into the circulation Production of T4 and T3 T4 is the primary secretory product of the thyroid gland, which is the only source of T4 The thyroid secretes approximately 70-90 g of T4 per dayT3 is derived from 2 processesThe total daily production rate of T3 is about 15-30 gAbout 80%

7、of circulating T3 comes from deiodination of T4 in peripheral tissuesAbout 20% comes from direct thyroid secretionSites of T4 ConversionThe liver is the major extrathyroidal T4 conversion site for production of T3Some T4 to T3 conversion also occurs in the kidney and other tissuesT4 DispositionNorma

8、l disposition of T4About 41% is converted to T3 38% is converted to reverse T3 (rT3), which is metabolically inactive 21% is metabolized via other pathways, such as conjugation in the liver and excretion in the bileNormal circulating concentrations T4 4.5-11 g/dLT3 60-180 ng/dL (100-fold less than T

9、4)Carriers for Circulating Thyroid HormonesMore than 99% of circulating T4 and T3 is bound to plasma carrier proteinsThyroxine-binding globulin (TBG), binds about 75%Transthyretin (TTR), also called thyroxine-binding prealbumin (TBPA), binds about 10%-15%Albumin binds about 7%High-density lipoprotei

10、ns (HDL), binds about 3%Carrier proteins can be affected by physiologic changes, drugs, and diseaseChanges in TBG Concentration Determine Binding and Influence T4 and T3 LevelsIncreased TBG Total serum T4 and T3 levels increase Free T4 (FT4), and free T3 (FT3) concentrations remain unchangedDecrease

11、d TBGTotal serum T4 and T3 levels decrease FT4 and FT3 levels remain unchanged Drugs and Conditions That Increase Serum T4 and T3 Levels by Increasing TBGDrugs that increase TBGOral contraceptives and other sources of estrogenMethadone(非納酮）Clofibrate（氯貝特）5-Fluorouracil（5-氟尿嘧啶）Heroin（海洛英）Tamoxifen（他莫

12、昔芬）Conditions that increase TBGPregnancyInfectious/chronic active hepatitisHIV infectionBiliary cirrhosisAcute intermittent porphyriaGenetic factorsDrugs and Conditions That Decrease Serum T4 and T3 by Decreasing TBG Levels or Binding of Hormone to TBGDrugs that decrease serum T4 and T3 Glucocortico

13、idsAndrogensL-Asparaginase(天冬酰胺酶）SalicylatesMefenamic acid（甲滅酸）Antiseizure medications, eg, phenytoin, carbama-zepineFurosemide（速尿）Conditions that decrease serum T4 and T3 Genetic factorsAcute and chronic illnessTT3、TT4測(cè)定 TT3、TT4測(cè)定是反應(yīng)甲狀腺功能的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）甲亢時(shí)多數(shù)情況TT3和TT4平行增高，甲減時(shí)兩者平行下降，但在甲亢初期和復(fù)發(fā)早期TT3較TT4上升

14、明顯（在甲亢時(shí)T3以更大的比例直接從甲狀腺分泌），故更敏感，甲減時(shí)TT4較 TT3更敏感。 TT3（FT3）增高，TT4（FT4）正常，見于T3型甲亢、甲亢初期、復(fù)發(fā)早期和缺碘等情況。TT4（FT4）升高，TT3（FT3）正常，見于T4型甲亢，碘甲亢。 低T3綜合征:是由非甲狀腺疾病引起的TT3 （FT3）降低，如疾病進(jìn)一步加重，TT4（FT4）也可降低,伴rT3增高，TSH多正常。注意事項(xiàng)和影響因素受TBG的影響，雌激素（如妊娠、避孕藥）可使TBG升高，雄激素、水楊酸、皮質(zhì)醇、嚴(yán)重肝腎疾病和低蛋白血癥時(shí)TBG下降。采血時(shí)病人剛服用甲狀腺激素，可使測(cè)定結(jié)果升高。服用抑制T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物如丙

15、基硫氧嘧啶、普萘洛爾、地塞米松、胺碘酮可影響T3值，使T3減少。 FT3和FT4測(cè)定 FT3、FT4測(cè)定的意義與T3、T4相似，但因不受TBG濃度變化的干擾，且FT3、FT4是進(jìn)入靶器官的有生物活性的激素，因此更真實(shí)、更靈敏的反應(yīng)甲狀腺功能的變化。反T3（rT3)測(cè)定 甲狀腺疾病時(shí)測(cè)定rT3的意義甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)rT3升高，診斷符合率為l00，且比T3 、T4靈敏。 抗甲狀腺藥物治療時(shí)rT3下降較T3緩慢，當(dāng)rT3及T4均低于正常時(shí)則表示藥物過量。甲狀腺功能減低時(shí)rT3濃度降低，對(duì)輕型或亞臨床型甲狀腺功能減低癥的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于T3、T4。甲狀腺功能減低癥用甲狀腺激素替代治療時(shí)，若rT3、T3正

16、常提示用藥量得當(dāng)，若兩者均升高而T4正?；蚱?，則提示用藥量過大。替代治療后激素的恢復(fù)順序依次為 T3、r T3、T4、TSH。 由于FT3與FT4測(cè)定的廣泛開展，rT3在甲狀腺功能檢查中應(yīng)用減少。但是，近年的研究發(fā)現(xiàn)在危重病人中T3 (FT3)下降但是rT3升高，T3(FT3）/rT3下降，如果兩者的比例持續(xù)下降，則預(yù)后很差。 TSH測(cè)定 臨床應(yīng)用和分析判斷甲狀腺功能異常的發(fā)現(xiàn)部位反應(yīng)甲狀腺功能狀況TSH測(cè)定最敏感用sTSH（敏感TSH)或uTSH（超敏TSH)監(jiān)測(cè)正在治療中的甲亢或甲減，當(dāng)甲狀腺功能功恢復(fù)到正常時(shí)，TSH水平恢復(fù)到正常需要更長時(shí)間垂體TSH瘤、異源性腫瘤（分泌TSH）、甲狀

17、腺激素抵抗綜合征（全身或垂體性抵抗）時(shí)，TSH升高或正常，同時(shí)有FT4和或FT3增高 注意事項(xiàng)和影響因素不同化驗(yàn)方法，靈敏度不同，其意義有所不同，RIA不能區(qū)別正常人與甲亢病人;IRMA可區(qū)別絕大多數(shù)甲亢病人和正常人，稱為sTSH，ICMA為uTSH。多巴胺、皮質(zhì)醇可顯著減少TSH的釋放，在使用這些藥物時(shí)TSH水平可抑制到甲亢水平，生長抑素和5羥色胺也可使TSH分泌減少。在某些非甲狀腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急劇波動(dòng)使結(jié)果難以分析(在急性疾病時(shí),TSH值可在變化)，應(yīng)待病情穩(wěn)定后重新評(píng)價(jià)或連續(xù)觀察TSH的動(dòng)態(tài)變化。Danthyr隊(duì)列研究：年齡依賴的s-TSH 變化甲狀腺功能下降相同幅度，

18、老年人TSH反應(yīng)更不敏感!年齡影響垂體對(duì)甲狀腺功能減退的反應(yīng)Allan Carle et al, THYROID, 2007 甲狀腺自身抗體測(cè)定TGA、TPO測(cè)定 臨床應(yīng)用和分析：用于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷，在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)TPOAb水平的升高較TGAb更明顯和常見。在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。約50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有較高水平TPOAb的Graves病患者，以后發(fā)生甲減的可能性較大。甲狀腺癌的患者血清TGA與TPO較正常人升高3倍以上。 注意事項(xiàng)和影響因素 大約10%的健康人有低水平的TGAb和TPOA

19、b，影響TGAb和TPOAb的其他因素包括：用甲狀腺激素替代治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可使抗體滴度輕中度降低。甲狀腺次全切或全切可使抗體滴度下降。131I治療使抗體滴度升高，峰值在23個(gè)月。皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物治療可降低抗體滴度?；悸粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎的兒童和孕婦抗體滴度較低，孕婦產(chǎn)后升高。干擾素可增加抗體的產(chǎn)生。 TSH受體抗體（ TRAb /TSH Receptor Antibody ） 或稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSH binding inhibitory immunoglubulin / TBII） 甲狀腺刺激抗體（ TSAb，thyroid stimulating antibo

20、dy） TSH受體阻斷抗體（TRBAb，TSHR-blocking antibody） or： 甲狀腺刺激阻滯抗體（ TSBAb，thyroid stimulating blocking antibodys ） TSAb：1)未治療的GD檢出率80%100%。滴定度隨病情變化而波動(dòng), 在甲亢控制后滴定度可下降或轉(zhuǎn)陰； 2)對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性 者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。 3)有助于 “甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。4)各類甲狀腺炎、甲減時(shí)陰性。TSBAb： 部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）時(shí)增高。甲狀腺球蛋白測(cè)定 血清甲狀腺球蛋白水平反映分化的甲狀腺組織的大小任何甲狀腺組織的損傷：包括炎癥與腫瘤等TSH受體刺激的強(qiáng)度 TG升高見于1) 各種原因?qū)е碌募谞钕俳M織的破壞： 如甲狀腺炎；甲狀腺腫瘤；131I治療后等。 2) TG濃度的監(jiān)測(cè)可協(xié)助判斷甲狀腺癌(主要指分化高的甲狀腺癌；DTC)手術(shù)后或131I治療后隨訪監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性。DTC患者約2/3手術(shù)前TG水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴TG水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)3） 甲狀腺分泌功能亢進(jìn)：如GD。TG可以視為甲狀腺激素