肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征教學課件

1、肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”概述2021/7/91肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”概念肘尺關(guān)節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折即所謂的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。McKee等通過病例解剖研究發(fā)現(xiàn)，在復雜肘關(guān)節(jié)骨折或骨折脫位的病例中一般可見肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的撕脫性損傷 。約66%的患者伴有伸肌總健起點完全或部分撕裂。為何恐怖：這種損傷創(chuàng)傷模式復雜、診治困難、并發(fā)癥多、臨床預后差。2021/7/922021/7/93損傷機制 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床上多見于車禍和墜落傷。最常見的損傷機制為高處墜落時肘關(guān)節(jié)在伸直位(屈曲30過伸15)遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力造成。2021/7/94診斷：在明顯的尺骨冠狀突骨折

2、及橈骨頭骨折病例通過X線平片診斷一般不會漏診，同時主張CT三維重建了解骨折塊大小、位置。在肘關(guān)節(jié)脫位1262%的患者伴有其他損傷 ，應注意檢查是否并發(fā)冠狀突骨折。同時對X線檢查顯示為冠狀突尖骨折而無臨床后脫位表現(xiàn)的患者，亦應高度警惕肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在 。2021/7/95分型：尺骨冠狀突骨折（Regan和Morreey分類法）冠狀突尖部骨折骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50骨折塊高度大于冠狀突高度的50主要基于骨折塊大小，同時綜合考慮了骨折后肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率、固定失敗風險及隨著骨折塊尺寸增大而增加的殘留肘關(guān)節(jié)僵硬程度2021/7/96分型：橈骨頭骨折分類（Mason分類）型骨折無移位或微小移位

3、小于2mm，無旋轉(zhuǎn)阻礙，不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性型骨折移位大于2mm，為相對簡單的粉碎性骨折，此類骨折前臂旋轉(zhuǎn)受限，需手術(shù)內(nèi)固定型骨折移位或粉碎以致無法重建，需切除或假體置換以恢復肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱穩(wěn)定性型骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位。（肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中，所有的橈骨頭骨折均為型）2021/7/97治療：目標：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目標是恢復并維持肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍(屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100)內(nèi)無痛地活動 。2021/7/98關(guān)于保守治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷復雜、嚴重，就算能復位；采取石膏外固定的保守治療而不進行結(jié)構(gòu)重建一般很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且有再脫位的傾向，同時過

4、長時間的石膏制動會導致肘關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，所以對此種損傷不宜采取保守治療。2021/7/99手術(shù)治療：手術(shù)適應證:肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)復位失敗;肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)復位后無法維持正常解剖關(guān)系;無法保證肘關(guān)節(jié)在正常功能性活動范圍(20-130)內(nèi)維持復位;移位的橈骨頭骨折碎片限制了前臂的旋轉(zhuǎn)功能;伴有開放性損傷;伴有需手術(shù)治療的同側(cè)上肢其他損傷;伴有血管損傷(絕對適應證)或神經(jīng)損傷(相對適應證)。 2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/2

5、32022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:10 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22

6、2022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/232021/7/911手術(shù)治療：手術(shù)治療原則:通過內(nèi)固定恢復尺骨冠狀突的穩(wěn)定性(Regan）型和型,型通過前關(guān)節(jié)囊修補);通過對骨折橈骨頭內(nèi)固定或金屬假體置換恢復外側(cè)柱穩(wěn)定性;修復外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)如伸肌總腱起點和(或)后外側(cè)韌帶，以恢復外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性;對經(jīng)前述方法修復肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補內(nèi)側(cè)副韌帶;常規(guī)修復不能確保

7、有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進行早期活動時，可應用外固定輔助固定。2021/7/912手術(shù)入路肘外側(cè)入路：即經(jīng)由肘肌和尺側(cè)腕伸肌間顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，應盡可能地從損傷本身造成的軟組織裂隙進入肘關(guān)節(jié)。該入路可暴露冠狀突骨折、前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶和伸肌總鍵起點。肘后入路：采取后正中人路切口不但可同時顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)，而且可避免對表淺皮神經(jīng)的損傷。該入路可分別向兩側(cè)擴大剝離，所以最適合伴有尺骨近端骨折的病例。肘前內(nèi)側(cè)入路。如果外側(cè)入路顯露尺骨冠狀突困難，或術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀，或需修補內(nèi)側(cè)副韌帶，則可選擇前內(nèi)側(cè)入路。2021/7/913手術(shù)治療 手術(shù)修補固定順序

8、：骨折的尺骨冠狀突、橈骨頭和外側(cè)軟組織。2021/7/914尺骨冠狀突骨折術(shù)中處理：在“三聯(lián)征”中最常見的是II型骨折（骨折塊少于50 ）套索縫線修補前關(guān)節(jié)囊和拉力螺釘固定前內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定 有學者對無法內(nèi)固定的粉碎性冠狀突骨折提出行骨移植術(shù)以重建冠狀突，重建材料有自體髂嵴骨、尺骨鷹嘴尖部、橈骨頭骨折塊 2021/7/915橈骨頭骨折術(shù)中處理主張“保頭”：一般來說肘關(guān)節(jié)的抗外翻穩(wěn)定性主要由內(nèi)側(cè)副韌帶提供，橈骨頭對維持抗外翻穩(wěn)定僅有30%的作用。但復雜肘關(guān)節(jié)損傷造成內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全，完整的橈骨頭或合適假體才能防止肘外翻。 方案：微型鋼板固定、螺釘固定、置換金屬假體2021/7/916肘關(guān)節(jié)外側(cè)

9、副韌帶術(shù)中處理肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復合體，尤其是外側(cè)尺骨副韌帶通常自肱骨遠端的起點處發(fā)生撕脫，可在肱骨遠端進行鉆孔，應用不可吸收縫線將其縫合固定，或以“錨釘”固定 2021/7/917外側(cè)副韌帶解剖圖2021/7/918并發(fā)癥及其處理由于以往經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復發(fā)性不穩(wěn)定、制動時間延長引起的關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常導致治療失敗。目前多主張采取積極的早期手術(shù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。 異位骨化：肘關(guān)節(jié)損傷后異位骨化發(fā)生率為550%。其發(fā)病原因目前尚不清楚，可能有多種因素。通常多見于伴有顱腦創(chuàng)傷或初次手術(shù)失敗的患者 。 處理：關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、口服引噪美辛和放射線等 ，目前還沒有明確指南。

10、2021/7/919并發(fā)癥及其處理肘關(guān)節(jié)僵硬疼痛：肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)：冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)一期治療殘留的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定很難通過二期重建手術(shù)糾正，因此建議對這類復雜損傷，應一期進行適當?shù)男迯秃椭亟ā?2021/7/920預后： 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者即使接受了規(guī)范治療，也幾乎不可能恢復至受傷前的正常水平。目標：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目標是恢復并維持肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍(屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100)內(nèi)無痛地活動 。有學者統(tǒng)計規(guī)范手術(shù)治療優(yōu)良率為77.8。治療延誤或需翻修者活動度恢復程度較獲得有效治療者減少約202021/7/921謝謝！2021/7/9229、 人的價

11、值，在招收誘惑的一瞬間被決定。23-7月-2223-7月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/23/2022 8:22:10 PM11、人總是珍惜為得到。23-7月-22*Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。23-7月-2223-7月-22*23 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2022*23-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*23-7月-22*23 July 202216、

12、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/23/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*23-7月-22謝謝大家2021/7/9239、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:10 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022