“三甲復(fù)審”迎檢心得分享

1、“三甲復(fù)審”迎檢心得分享內(nèi)容提要“三甲”復(fù)評相關(guān)概念醫(yī)院感染專項工作迎檢準備、方法、建議重點部門、人群、環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理一、相關(guān)概念相關(guān)概念復(fù)評細則“三甲”評審標準描繪： 一定要細讀！反復(fù)讀！仔細領(lǐng)會！結(jié)合支撐材料讀本！主 題：以病人為中心重 點：質(zhì)量、安全、管理關(guān)鍵詞：落實、監(jiān)管、持續(xù)改進關(guān)注點：系統(tǒng)管理、流程 相關(guān)概念自評等級判定c：落實： 真抓實干有記錄B：監(jiān)管 ： 監(jiān)管到位，留痕跡 部門之間、部門與臨床的監(jiān)管內(nèi)容對接A：持續(xù)改進： 1、有成效評價（數(shù)據(jù)表示） 2、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題的機制，留痕跡D ：僅有書面制度、計劃，不達標H:院感資料醫(yī)院感染自評表7-31.xls院感資料

2、醫(yī)院感染自評表H:院感資料王荔院感最后自評表.xls院感資料王荔院感最后自評表.xls相關(guān)概念持續(xù)改進循環(huán)周期P (Plan計劃)： 組織機構(gòu)-任務(wù)要求-實施步驟、時間進度-督查要點等D (Do行動) : 醫(yī)院及各組、各部門在活動實施過程中的記錄C (Check檢查) : 1、活動開展情況進行自查評估的記錄 2、關(guān)于活動整體情況的總結(jié)A (Act行動)：對發(fā)現(xiàn)的問題有針對性改進措施和行動 凡A條款須 P D C A（循環(huán)周期）一種理念貫穿始終持續(xù)改進條款設(shè)定： 體現(xiàn)持續(xù)改進達到A級條款占很大比例指導(dǎo)日常管理：突出重點、脆弱分析、制定計劃相關(guān)概念管理系統(tǒng)每個單位的獨立運行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，

3、共同運動，驅(qū)使前進職能、臨床加強溝通，共同朝著一個目標前進多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機制、明確牽頭部門和牽頭人職能部門間的協(xié)作職能部門與臨床的溝通 管理是檢查重點！二、迎檢準備、方法、建議 第四章 十九 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 18條款122小條款 其他許多章節(jié)也涉及院感內(nèi)容 迎檢準備工作進程計劃前期準備：12周時間培 訓(xùn)：1個月現(xiàn)場檢查：發(fā)現(xiàn)問題及時整改專項文件資料準備： 上述兩項同時進行，大約2個月時間查漏補缺、最后沖刺：1周匯總裝訂、印制文件資料：1周迎檢準備后期情緒控制（此點很重要）迎檢準備了解專家檢查方法資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核 日常工作、人人過關(guān) 三、迎檢實施方法迎

4、檢實施方法 充分發(fā)揮三級管理組織的作用，尤其是院感質(zhì)控小組 三級管理構(gòu)架： 委員會、院感科、臨床醫(yī)技院感質(zhì)控小組院感資料感控小組職責和名單.doc要 求： 職責分明，分工合理、責任到人迎檢實施方法明確重點，分解任務(wù)，梳理標準確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢項目或亮點發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染暴發(fā)風險及其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響提出今后的改進措施與建議迎檢實施方法制定醫(yī)院感染管理的考核標準，現(xiàn)場督導(dǎo)、反饋（制度落實實際情況）培訓(xùn)計劃：重中之重 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)計劃（師資、時間、內(nèi)容、參與人員、效果考核等）院感資料2012年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃.doc院感資料2012

5、年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)大綱.doc迎檢實施培 訓(xùn)培訓(xùn)重要性： 沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，可能是無效管理全員培訓(xùn) 轉(zhuǎn)變理念科室學習培訓(xùn) 提升專業(yè)化水平自我學習 人人過關(guān)達到：立足崗位，熟記、理解、執(zhí)行、落實迎檢實施培 訓(xùn)培訓(xùn)對象：全院各類各級人員 重點：院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門處長、科主任、 護士長培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的各個方面應(yīng)知應(yīng)會很重要，尤其重點內(nèi)容（印制培訓(xùn)教材）H:院感資料3.醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會doc.doc院感資料3.醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會八套考題：幫助復(fù)習！ G:院感資料2套考題.doc 迎檢實施培 訓(xùn)培訓(xùn)形式： 大課、講座、座談 書面教材 網(wǎng)絡(luò)（OA、 等）培訓(xùn)效果檢查： 最好是培訓(xùn)

6、一次抽查一次迎檢實施培 訓(xùn)迎檢實施資料準備要 求：真實、實用、連貫、法律（政策）、有效關(guān)注重點：系統(tǒng)！落實、培訓(xùn)、監(jiān)管注 意 點：準備材料要前后統(tǒng)一 職能部門之間、相關(guān)聯(lián)部門之間存 檔資料一致 ！便于追蹤檢查迎檢實施資料準備 按照細則逐字準備所有文檔資料歸納、補充、匯總前三年相關(guān)資料制度、措施、流程的修訂或制定H:院感資料6、醫(yī)院消毒隔離制度.doc院感資料6、醫(yī)院消毒隔離制度.docH:院感資料3、職業(yè)暴露防護措施.doc院感資料3、職業(yè)暴露防護措施.docH:院感資料5、手衛(wèi)生流程.doc院感資料5、手衛(wèi)生流程.doc迎檢實施資料準備指導(dǎo)臨床醫(yī)技準備院感資料（專項資料盒） 任務(wù)明確：需要提

7、供的資料 需要進行的演練、需要掌握的技能 G:院感資料三甲迎檢特別提醒.doc指導(dǎo)信息的發(fā)布 掌握發(fā)布信息的度？ 內(nèi)容規(guī)范、簡潔明了 G:院感資料2012年1月-6月全院前5位檢出細菌統(tǒng)計.xls迎檢實施資料準備細則醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組名單 G:院感資料醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組模版.doc醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)制度、措施 （醫(yī)院層面由院感科發(fā)到三甲群共享） 打印與自己科室相關(guān)的醫(yī)院層面制度、措施 科室根據(jù)具體情況制定切實可行、具可操作性 的制度措施，措施（尤其是重點科室）迎檢實施資料準備細則醫(yī)院預(yù)防控制應(yīng)急預(yù)案與演練 制定與各自科室相關(guān)的醫(yī)院感染控制應(yīng)急預(yù)案或流程（參照醫(yī)院感染管理制定的相關(guān)

8、應(yīng)急預(yù)案，尤其是重點科室）“醫(yī)院感染管理通訊” 全部打印成冊并學習了解其內(nèi)容 G:院感資料醫(yī)院感染通訊12年3期.doc每季度病原菌耐藥監(jiān)測及藥敏統(tǒng)計迎檢實施資料準備細則衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果（整改措施附后） 原始資料必須真實、完整，有記錄 超標原因合理，整改措施可行、有效（三年)醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 項目名稱、參加人員、講稿、考核內(nèi)容和考題 迎檢實施資料準備細則醫(yī)療廢物登記表 記錄規(guī)范 簽名完善、若有涂改必須有主任或護士長蓋章或簽字三年存檔資料科室自查整改情況科室真實院感數(shù)據(jù)及分析迎檢實施督 查督查對象： 各級各類人員，重點查臨床科主任、護士長及薄弱人群督查內(nèi)容： 醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，尤其是應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)

9、容督查方法：院感科檢查 納入常態(tài)，實行地毯式檢查院級檢查專項檢查、追蹤檢查院外專家指導(dǎo)檢查 細則要求訪談內(nèi)容必查！不斷抽查，不斷培訓(xùn) 迎檢實施督 查督查反饋： 每次檢查后立即在全院科主任會議點名通報，下次再查是否改進 G:院感資料6月督查.doc 嚴格獎懲：相關(guān)科室和人員予以重罰迎檢實施模擬個案追蹤檢查模擬項目：多重耐藥菌病例管理 G:院感資料多重耐藥菌協(xié)作組成立形 式：流程追蹤重點工作追蹤缺陷追蹤 與質(zhì)量、安全、管理重點的各個環(huán)節(jié)都可能被追蹤！ 迎檢實施模擬個案追蹤檢查流程追蹤：微生物室檢出后報告臨床醫(yī)護的處置與記錄H:院感資料多重耐藥病例處置表.doc院感資料多重耐藥病例處置表.doc院感

10、科督查和記錄清潔員工對環(huán)境、設(shè)施的處理缺陷追蹤 督查及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題的機制四、迎檢注意點迎檢注意點提升理念： 越接近評審理念，迎檢工作才更充分，不南轅北轍全員知曉、落實： 所有的制度、措施、流程需全員知曉、執(zhí)行、落實醫(yī)院感染管理科準備：按要求提供文檔材料負責人思路清晰，有條不紊，控制情緒迎檢注意點手術(shù)室、內(nèi)鏡接臺問題 查信息化（電腦）資料顯示召開委員會和院感專題會議研究解決相關(guān)問題重大事件隨時召開詳細記錄（會議原始記錄）迎檢注意點持續(xù)改進問題： 督查?。ǘ讲楸砀裨O(shè)計模式要體現(xiàn)持續(xù)改進）手衛(wèi)生是重點：手衛(wèi)生的依從性洗手液用量全員必須熟練掌握手衛(wèi)生手衛(wèi)生指針暴發(fā)演練：圖文并茂，要有脆弱分

11、析 G:院感資料醫(yī)院感染暴發(fā)演練總結(jié).doc迎檢注意點監(jiān)測項目齊全：數(shù)據(jù)真實，可被推敲！監(jiān)測計劃：詳細的可操作性計劃 G:院感資料3、2012年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃.doc感染相關(guān)數(shù)據(jù)的收集：醫(yī)院建立和實施監(jiān)測系統(tǒng)并評價監(jiān)測質(zhì)量迎檢注意點監(jiān)測結(jié)果的反饋和通報： 對醫(yī)生、員工、領(lǐng)導(dǎo)、外部機構(gòu)的數(shù)據(jù)傳播 基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施： 應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動迎檢注意點注重專業(yè)，注重細節(jié)有病人的地方不要放置玩具、鮮花等布置環(huán)境病人入院時接診醫(yī)護必須先洗手，再接診病人（搶救等特殊情況除外）匯報材料：亮點突出，文字簡要、圖片說明 G:院感資料院感工作迎檢匯報.ppt 迎檢注意點迎檢態(tài)度：飽滿的精神

12、面貌，自信！不卑不亢！回答專家提問：可以稍微想想，不急任何問題要以病人為中心，不要為回答問題而答！對專家提出的問題不辯解，表態(tài)：“持續(xù)改進” 第四章 醫(yī)院感染管理 資料索引表序號責任部門標準號題名自評等級1醫(yī)院感染科4.19.1.1醫(yī)院感染管理組織D2醫(yī)院感染科4.19.1.2規(guī)章制度、預(yù)防與控制A3醫(yī)院感染科4.19.2.1院感防控培訓(xùn)與教育A4醫(yī)院感染科4.19.3.1開展目標監(jiān)測項目A5醫(yī)院感染科4.19.3.2重點環(huán)節(jié)、人群與高危因素的監(jiān)測B6醫(yī)院感染科4.19.3.3院感暴發(fā)與處置預(yù)案A7醫(yī)院感染科4.19.4.1手衛(wèi)生規(guī)范A8醫(yī)院感染科4.19.5.1多重耐藥醫(yī)院感染控制B9醫(yī)院感

13、染科4.19.5.2多重耐藥菌管理合作A10醫(yī)院感染科4.19.5.3預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)A11醫(yī)院感染科4.19.6.1抗菌藥物合理使用請小梅打12醫(yī)院感染科4.19.6.2細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制A13醫(yī)院感染科4.19.6.3圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)范請小梅打14醫(yī)院感染科4.19.7.1不同部門的消毒與隔離制度A15醫(yī)院感染科4.19.7.2設(shè)備、設(shè)施與消毒劑B16醫(yī)院感染科4.19.7.3消毒供應(yīng)中心規(guī)范與標準B17醫(yī)院感染科4.19.8.1醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系A(chǔ)18醫(yī)院感染科4.19.8.2上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息A重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理手術(shù)室外科手消毒流程，圖示接臺時

14、間間隔，手術(shù)室溫度、濕度層流房間空氣監(jiān)測消毒劑監(jiān)測手術(shù)切口感染預(yù)防與控制措施手術(shù)器械、腔鏡送供應(yīng)室清洗消毒、流程重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行） 建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則： 三通道、兩區(qū)域、流向合理工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線輔助區(qū)域和工作區(qū)域隔離手術(shù)間應(yīng)當靠近手術(shù)室的入口處，用于感染患者的手術(shù) 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)室建筑布局、流程合理，緩沖間設(shè)置外來器械管理高壓蒸汽滅菌流程、化學及生物監(jiān)測低溫等離子滅菌流程、化學及生物監(jiān)測滅菌包大小、包布無發(fā)毛、破爛重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)室去污區(qū)與檢查、

15、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病房繁雜的病室、安全的隱患消毒隔離措施暖箱消毒流程洗浴設(shè)施、流程配奶間、規(guī)范配奶重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南 第七條 建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則第八條 設(shè)置在相對獨立的區(qū)域 分為醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶區(qū)、新生兒洗澡區(qū) 需設(shè)隔離病室重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病室建設(shè)與管理指南 第九條 床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要 無陪護病區(qū)每床凈使用面積不少于3平米床間距不小于1米。有陪護病區(qū)應(yīng)當一患一房，且凈使用面積不低于1

16、2平方米 第十一條 病室內(nèi)洗手設(shè)施應(yīng)為非手觸式。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第二十一條 對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當采取隔離措施并張貼標識。第三十七條 患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒病室， 防止交叉感染。第三十八條 發(fā)現(xiàn)特殊感染(如氣性壞疽、阮病毒等)或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。 隔離島概念深入人心！重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第三十三條 新生兒病室空氣要清新與流通，每日通 風不

17、少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用動態(tài)空氣消毒器。 新生兒病室工作人員上班時要衣帽整齊、換工作鞋、洗手，進入治療室及進行各項操作時一律要求洗手、戴口罩，必要時戴帽子、護目鏡、手套。未穿工作服不能隨意在病房走動。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南治療室冰箱及奶制品存儲箱要定時清潔與消毒。早產(chǎn)兒暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M行終末消毒。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第三十六條 新生兒病室每日清潔拖地不少于2次，拖布專室專用，如疑似污染用40

18、0-500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗臺、床頭桌等物體表面每日擦拭2次，一桌一布，使用后清洗消毒晾干備用；各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面應(yīng)每天進行清潔擦拭，如有污染隨時消毒。配奶間奶瓶電子化標識重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點：血液凈化感染監(jiān)測透析液和透析用水質(zhì)量、內(nèi)毒素和化學污染物檢 測監(jiān)測消毒隔離措施可復(fù)用透析器管理透析設(shè)備、設(shè)施監(jiān)測、管理應(yīng)急處理預(yù)案及演練重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求布局合理：分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。輔助區(qū)域：工作人員更衣室、辦公室等工作區(qū)域： 透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診

19、區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)開展透析器復(fù)用應(yīng)當設(shè)置復(fù)用間重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積倍 反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施 每個血液透析單元使用面積不少于平方米 血液透析室設(shè)置4個以上透析單元 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室設(shè)隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。體檢情況逐項登記 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

20、血液透析室乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌流程內(nèi)鏡清洗消毒機操作流程消毒隔離措施消毒（滅菌）效果監(jiān)測每例病人使用內(nèi)鏡追蹤重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科侵入性操作是感染最大的危險 “三管”的目標監(jiān)測與感染預(yù)防與控制措施與執(zhí)行隔離病室有無？針對不同病種如何實施隔離？多重耐藥菌病例管理數(shù)據(jù)指標表達醫(yī)院感染得到有效控制職能科室的重點監(jiān)管與監(jiān)管制度、記錄 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染

21、管理重癥醫(yī)學科三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)5%-8%，床位使用率以75%為宜重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米最少配備一個單間病房，用于收治隔離病人。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（）左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科對感染患者應(yīng)當依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當安置負壓病房進行隔離治療。重癥醫(yī)學科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進出通道。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管

22、理重癥醫(yī)學科建筑應(yīng)提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔等要求的原則重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理口腔科器械消毒滅菌個人防護用品的使用洗眼裝置重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗科標本采集運輸指南 標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄 實驗室廢物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材， 并保證設(shè)施可正常工作 重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗科制訂針對不同情況的消毒措施并實施有標本溢灑處理流程相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用使用后體液、血標本必須高壓滅菌處理 重點部門、人群、