CRRT的介紹、應(yīng)用和影響因素

1、CRRT的介紹、應(yīng)用和影響因素珠穆朗瑪峰占領(lǐng)陣地的目的？從中獲得利益！現(xiàn)狀=？區(qū)域調(diào)查1，大約只有30%的機(jī)器可以進(jìn)行常規(guī)治療，每月耗材量達(dá)到8套以上，最高為每年180套/臺/年。2，大約50%的機(jī)器使用量為48套/月/臺，機(jī)器使用率低于50%。（即機(jī)器大部分時(shí)間處于空閑狀態(tài)）3，大約20%的機(jī)器使用量為04套/月/臺，機(jī)器基本處于空閑狀態(tài)，最少量為0/年。原因1，沒有合適病人，或療效不佳（大約占50%左右）2，機(jī)器操作復(fù)雜，報(bào)警太多，不容易操作。（大約30%左右）3，其他原因。（包括醫(yī)保報(bào)銷問題，病人沒錢等，大約20%左右）原因1，沒有合適病人，或療效不佳（大約占50%左右）2，機(jī)器操作復(fù)雜

2、，報(bào)警太多，不容易操作。（大約30%左右）3，其他原因。（包括醫(yī)保報(bào)銷問題，病人沒錢等，大約20%左右）急性腎衰救治現(xiàn)狀 ARF院內(nèi)發(fā)生率 5，ICU內(nèi)發(fā)生率35，雖然醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但重危患者的死亡率沒有明顯改善。高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達(dá)75%-90%。 CRRT應(yīng)用現(xiàn)狀 CRRT技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥及MODS等危重患者的治療，已成為危重病患者一種基礎(chǔ)性的救治手段全世界每年約有30%的危重患者接受CRRT治療美國和歐洲應(yīng)用CRRT 治療A

3、RF的比例已50%當(dāng)今ICU內(nèi)的ARF23個(gè)國家，54家醫(yī)院，30.000病人6%的ICU病人進(jìn)展到ARF約70%需要透析支持 30%病人入住前腎功能損傷其中14%出院時(shí)依賴透析 CRRT成為80%的治療模式 院內(nèi)死亡率約60% Uchino S,et al. JAMA 2005;294(7):813-8.Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter studyCRRT在全世界的應(yīng)用情況在許多國家的 ICU 內(nèi) CRRT 已經(jīng)取代了 IHD澳大利亞 *90%歐洲 *60%70 %美國 *

4、25%30%，正在逐漸增加在由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生管理的ICU內(nèi)，它是ARF的首選治療方法*數(shù)字有待證實(shí) 分子量“小分子”“中分子”“大分子”多肽 Peptide A 778維生素B12Vitamin B121355菊糖 Inulin 5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素 Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000D因子 Factor D 24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor39000-225000 中分子物質(zhì)分子量大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55

5、000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白G IgG160000纖維蛋白原 Fibrinnogen341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 分子量CRRT指征與時(shí)機(jī)(1)1. 液體過負(fù)荷保持水平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物3. 嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電介質(zhì)平衡5. 容量治療受限營養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)清除或

6、吸附炎癥介質(zhì)8.中毒清除毒物或藥物9.惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRFCRRT指征與時(shí)機(jī)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT指征腎臟替代治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡器官支持治療指征營養(yǎng)補(bǔ)充充血性心力衰竭清除液體心肺旁路時(shí)

7、清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質(zhì)MODS時(shí)的液體平衡擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)CRRT對嚴(yán)重感染MODS炎癥反應(yīng)的影響重癥感染常并發(fā)MODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是20雖器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，合并4個(gè)器官衰竭病死率100CRRT對炎癥介質(zhì)的影響清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)后 清除心肌抑制因子 改善血液動力學(xué)狀態(tài) 吸附D因子, 阻止補(bǔ)體活化急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白

8、酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機(jī)體組織器官的損害。清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。CRRT在ARDS中的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后 清除血管外肺水 低溫,氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降補(bǔ)充碳酸氫鹽, 減輕高碳酸血

9、癥CRRT對ARDS的影響CVVH可改善ARDS肺水腫CVVH可改善ARDS呼吸力學(xué)指標(biāo)CVVH可改善ARDS低氧血癥CVVH可改善ARDS炎癥介質(zhì)的清除CRRT治療擠壓綜合征CRRT能清除肌紅蛋白 (分子量17800)預(yù)防ARFCRRT在心肺旁路中的應(yīng)用凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善 炎癥反應(yīng)減輕 白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放CRRT在慢性心力衰竭中的應(yīng)用對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者 超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥 糾正其它生化異常 延長等待心臟移植時(shí)間CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì), 改善SIRS 有足夠時(shí)

10、間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率CRRT在藥物中毒中的應(yīng)用超濾液中有所有的藥物重度藥物中毒應(yīng)不失時(shí)機(jī)地選擇CRRT 藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNFsTNFRIIIL-8sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也許是我們需要的魔盾”圖片腎心肝肺圖片臟器4四個(gè)CRRT治療特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除CRRT的優(yōu)點(diǎn)BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatment結(jié)論：重癥ARF領(lǐng)域內(nèi)

11、，CRRT相對于IHD：可改善腎功能預(yù)后；可能對未來ARF治療格局產(chǎn)生影響；可改善生存率；但：仍需要深入的循證論據(jù)(RIFLE相關(guān)及其它)；CRRT設(shè)備的其它因素可影響療效；CRRT的治療時(shí)機(jī)可影響最終預(yù)后：早優(yōu)于遲；但：仍需要對各不同時(shí)機(jī)的循證研究；ARF的概念與RIFLE；CRRT的治療劑量：腎臟替代劑量和感染劑量得到普遍認(rèn)可；重視B.E.S.T.的適度評價(jià)；CRRT設(shè)備和技術(shù)也有影響；ICU內(nèi)器官支持：各器官功能是ICU內(nèi)值得重視的一環(huán)；治療時(shí)機(jī)對生存率的影響CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects

12、 of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00“肌酐正常范圍”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403腎小球?yàn)V過率vs血清肌酐含量RIFLE: ARF的標(biāo)尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3

13、ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% Increase creatinine x3or GFR decrease 75% HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002 RIFLE 不同分級下CRRT療效Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005合計(jì)衰竭損傷風(fēng)險(xiǎn)沒有急性腎損

14、傷住院死亡率住院時(shí)間（天數(shù)）ICU住院時(shí)間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級別后住院時(shí)間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距 ）表示，而分類變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P= 在無急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險(xiǎn)、 RIFLE類損傷及 RIFLE類衰竭等四個(gè)子群之間在 ADQI “RIFLE” 分級中的患者結(jié)局參數(shù) Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3%CRRT開始的時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響Gettings et al., Intensive Care Med 1999

15、全部早期開始晚期開始P 值住院時(shí)間 (天)50.3 (43.4)46.2 (37.0)50.3 (47.4)0.46CRRT時(shí)間 (天)19.2 (16.5)17.7 (15.1)20.2 (17.5) 0.45 CRRT次數(shù) (天)18.8 (16.3)17.6 (15.2)19.6 (17.1)0.55生存率 (%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù) (%)96.410091.60.25Gettings 等人的研究展示了早期開始對預(yù)后的益處，研究人員就早期開始 CRRT 對住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要

16、的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。Ronco等進(jìn)行5年的前瞻、隨機(jī)、對照研究，比較接受不同劑量CVVH治療的重癥急性腎衰患者的臨床轉(zhuǎn)歸。（Lancet 2000 ；356：26-30）ARF患者透析劑量的評估425名在ICU的ARF患者，平均年齡61歲。按照治療劑量的不同隨機(jī)分為三組： 20ml/h/Kg (Group 1 n=146） 35ml/h/Kg (Group 2 n=139) 45ml/h/Kg (Group 3 n=140)主要的研究終點(diǎn)是停止CRRT治療后第15天的生存率，同時(shí)評價(jià)了治療期間腎功恢復(fù)情況和合并癥的發(fā)生率。ARF患者透析劑量的評估不同CVVH

17、治療劑量ARF患者累計(jì)生存率結(jié)果 生存率 生存天數(shù) 腎功恢復(fù) Group 1 41% 19 95% Group 2 57%(p=0.0007) 33 92% Group 3 58%(p=0.0013) 46 90% (p=0.87) ARF患者透析劑量的評估CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率 (%)和治療劑量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00顯著差異沒有顯著差異結(jié)論：對于重癥ARF患者，增加CRRT的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治療劑

18、量應(yīng)根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達(dá)到35ml/h/Kg。 ARF患者透析劑量的評估我們?yōu)槭裁磿葎e人多一個(gè)泵- 可容許進(jìn)行不同的液體置換方式（前/后稀釋能力）- 可容許實(shí)施CVVHDF治療的同時(shí)進(jìn)行前/后稀釋。- 第五個(gè)泵可用來做前稀釋，加上可靈活使用的置換液泵，在CVVH治療的同時(shí)可進(jìn)行前/后稀釋。- 第五個(gè)泵可用作枸櫞酸抗凝Air detectorReturn pressureDialysate or ReplacementEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PrePost or DialysateHemofilterSyri

19、nge pumpPatientReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressure前/后稀釋的CRRT能帶給臨床什么好處？不同CRRT治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志 2001;3:183 流量(ml/h)KBUN 500 1000 1500 2000(CVVH) 7.74 15.70 21.99 28.79 0.28 0.21 0.13 0.38 (CVVHD) 8.51 16.32 24.52 38.27 0.33 0.09 0.15 2.14不同CRRT方式對小分子溶質(zhì)的清除率(ml/min)不同CRRT治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志 2001;3:183 流量(ml/h) K2-M 500 2000 (CVVH) 3.19 11.91 0.58 2.26 (CVVHD) 2.23 6.68 0.23 0.7