(完整PPT)常見臨床危急值及處理課件

1、臨床危急值的識別及處理鄭州大學(xué)一附院 劉紅春 主要內(nèi)容： 1.臨床檢驗危急值2.危急值報告制度報告方式及流程3.檢驗科危急項目及范圍4.危急值的臨床意義及處理危急值概念與處理流程鄭大一附院檢驗科生化檢驗項目危急值分布圖檢驗危急值平均數(shù)量：239/天1.主要來自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報告一般通知護士2.門診患者的危急值報告是個難點，因其流動性強，通常結(jié)果出來時很難找到患者，3.具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復(fù)診，以保證患者的安全。危急值的來源鄭大一附院檢驗危急值科室分布統(tǒng)計圖 “危急值”是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，當(dāng)患者出現(xiàn)這種檢驗結(jié)果時，表明患

2、者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速采取有效的治療措施，就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。臨床檢驗危急值注意：危急值不是參考范圍的上下限危急值試驗項目應(yīng)由檢驗與臨床協(xié)商確定衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)院的重要指標危急值概念于1970年提出，70年代初美國臨床實驗室開始了這項工作，并逐步將“是否有完整的危急試驗項目制訂及報告制度”列入CAP認可的重要技術(shù)條款之一。直到1995年，我國檢驗界才確立了“危急值”概念，從整體上認識到危急值及其報告的重要性。2009年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2009年度患者安全目標，建立臨床實驗室危值報告制度 危急值應(yīng)用的歷史與

3、現(xiàn)狀目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度6.2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位或機

4、構(gòu)。危急值報告制度1.檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值時，檢驗科工作人員首先要確認儀器設(shè)備和檢驗過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有誤（有些結(jié)果需要與臨床醫(yī)師聯(lián)系，是否與臨床相符，若不符需復(fù)查結(jié)果甚至于重新采樣復(fù)查），檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。危急值報告制度危急值報告制度2.護士在接到危急值電話時，應(yīng)按要求記錄患者的信息除按要求記錄外，還應(yīng)立即（半小時內(nèi)）將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（當(dāng)班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。3.醫(yī)師接獲危急值報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合危急值的報告結(jié)果，對該患者的病情作進一步的了解，對危急值報告結(jié)果進行分析和評估，對進一步的搶救的治療措

5、施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定，并在6小時內(nèi)病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況、處理時間（記錄到時與分）。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在計算機系統(tǒng)內(nèi)點擊查看危急值報告，普通檢驗危急值報告當(dāng)日下午五點前必須有第一次點擊，急診檢驗危急值在急診報告后2小時內(nèi)完成第一次點擊。危急值報告制度“危急值”報告制度的目的1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。2.“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效

6、溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。檢驗程序 檢驗 審核發(fā)現(xiàn)危急值 復(fù)查 再次審核 發(fā)出報告報告程序 立即電話通知臨床，做好交接記錄 網(wǎng)絡(luò)智能化平臺檢驗科危急值報告方式及流程檢驗科會將過程中出現(xiàn)的危急值，嚴格按照危急值報告流程執(zhí)行：1.重復(fù)檢測標本，有必要時須重新采樣；2.對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系；3.檢驗可按危急值登記要求詳細記錄患者本人各種信息、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。4.必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。檢驗科危急值報告方式及流程危急值

7、報告處理流程圖檢驗科發(fā)現(xiàn)并確認危急值檢驗科電話通知相關(guān)病區(qū)護士病區(qū)護士接受電話報告并記錄護士通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生迅速采取相應(yīng)措施上級醫(yī)師、科主任，必要時候上報醫(yī)務(wù)部決定方案、采取措施記錄處置細節(jié)需會診討論護士記錄項目患者姓名、住院號危急值結(jié)果接到電話報告時間接收護士姓名檢驗科報告人員姓名檢驗科記錄項目患者姓名、住院號、科室、床號檢驗項目、收標本時間檢驗結(jié)果（包括重檢結(jié)果）危急值報告時間向病區(qū)護士報告時間檢驗科報告人員姓名病區(qū)接收護士姓名危急值報告制度的現(xiàn)狀危急值應(yīng)用的復(fù)雜性危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到患者的安全問題，越來越受到社會關(guān)注如何制定危急值報告制度標準指南CAP

8、關(guān)于危急值項目及危急值范圍標準指南和調(diào)查報告可作為臨床實驗室設(shè)置和調(diào)整危急值項目參考依據(jù)醫(yī)院實際情況 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、專科特色、標本量等實際情況，制定符合實驗室和臨床要求的危急值項目和范圍。如縣級醫(yī)院，可把危急值的高低線設(shè)的寬一點。一些非危急值項目的特別異常結(jié)果也可作為危急值報告危急值報告制度的現(xiàn)狀檢驗科危急項目及范圍項目正常范圍危急值WBC（109/L）4-1030.0Hb（g/L）120-160200.0Hct0.40-0.500.60Plt（109/L）100-300600.0Rh（D）陰性血型血涂片檢查發(fā)現(xiàn)幼稚細胞PT121秒20秒INR1.00.13.0 抗凝治療者6.0APTT31-

9、43秒90秒Fib2-4g/L5.5g/LD-二聚體（ug/ml）0-0.31.5ug/ml，同時Fib1g/L檢驗科危急項目及范圍項目正常范圍危急值K（mmol/L）3.5-5.56.5Na（mmol/L）135-145160CL（mmol/L）95-105120Ca（mmol/L）2.25-2.583.5離子鈣（mmol/L）1.10-1.341.68GLu（mmol/L）3.5-6.128.0 糖尿病患者3.9ALT（U/L）0-40500AST（U/L）0-40500血AMY（U/L）0-220正常參考值上線3倍CK-MB（U/L）0-25100肌鈣蛋白（ng/L）0-0.10.6檢驗

10、科危急項目及范圍項目正常范圍危急值BUN（mmol/L）3.2-7.136Cre（mol/L）53-106530TBIL（mol/L）新生兒427血氨（mol/L）185-72176CK（U/L）2000PH7.35-7.457.55pCO2（mmHg）35-4570pO2（mmHg）95-10045HCO3（mmol/L）22-3340SaO295%-98%75%膽堿酯酶（KU/L）4-15 2.0無菌體液中有細菌檢出時，抗HAV-IgM陽性，HIV抗體陽性HCG根據(jù)病情需要及時與臨床溝通檢驗科危急項目及范圍危急值的追蹤檢查醫(yī)技科室危急值 查看登記 提問醫(yī)技科室工作人員危急值相關(guān)制度 追蹤病

11、房危急值記錄情況 詢問病房人員危急值相關(guān)知識 追蹤病例查看危急值的處置 追蹤職能部門監(jiān)管情況危急值報告記錄存在的問題原因分析危急值影響因素 患者屬性： 年齡（新生兒、兒童、成人）、性別、甚至種族等不同人群 部門： 如門診、急診室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、病房等處應(yīng)用 的危急值項目也可能有所側(cè)重 檢測方法： 不同的檢測方法可能有不同的正常參考值范圍，會影響到危急值的具體界限不同部門和病人群體應(yīng)制定合適的危急值項目和界限值檢驗危急值處理原則：高度重視，規(guī)范處理，記錄完整，結(jié)合臨床危急值處理措施：高效處置：采用信息技術(shù)，完善危急值報告方式，如自動報警，當(dāng)計算機系統(tǒng)檢測危急值開發(fā)時，通過醫(yī)院調(diào)度系統(tǒng)自動通

12、知主管醫(yī)師在檢驗報告上，對危急值結(jié)果作特別標識，如打印時字體加粗或添加警示標識合理設(shè)置危急值項目，根據(jù)臨床科室實際情況適時調(diào)整。太少不安全，太多不當(dāng)回事，在不影響患者安全的前提下，保證實驗室、臨床工作效率，減少電話報告數(shù)量降低重復(fù)報警、誤報警定期進行危急值的維護危急值出現(xiàn)時，要結(jié)合臨床全面分析評估，排除假性結(jié)果危急值的臨床意義及處理 1.白細胞計數(shù) ： 參考值：（410）109/L 低限0.5109/L病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及 預(yù)防感染措施。高限30109/L提示可能為白血病，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血 涂片和進行骨髓檢查。白血病復(fù)查例外3109/L為白細胞減少癥，應(yīng)再作

13、其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、 觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。11109/L為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因 和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。2.血紅蛋白（HGB）： 參考值：成年男性120160g/L 成年女性110150g/L45g/L應(yīng)予輸血，但應(yīng)考慮病人的臨床狀況，如對患充血性心功能不全的患者，則不應(yīng)輸血。180g/L女性160g/L應(yīng)作WBC計數(shù)、PLt計數(shù)、中性粒細胞、ALP、血清B12 、氧分壓等綜合評估，對有癥狀的病人應(yīng)予以放血治療。230g/L無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行放血治療。危急值的臨床意義及處理 3. 血小板 參考值：（100300）

14、109/L 危急值的臨床意義及處理10109/L低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時間長于15分鐘，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療。50109/L在病人有小的出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物。100109/L在病人有大的出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物 。600109/L高于此值屬病理狀態(tài)，若無失血史及脾切除史，應(yīng)仔細檢查是否有惡性疾病的存在。1000109/L高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療。 4.鉀（K） 參考值：3.55.5mmol/L 3.0 mmol/L若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛

15、弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療危急值的臨床意義及處理 5.8 mmol/L出現(xiàn)此值，首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。 7.5 mmol/L高于此值的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀） 5.鈉(Na) 參考值135-145mmol/L 115mmol/L等于或低于此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110mmol/ L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115mmol/L時，應(yīng)盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療 133mmol/L

16、測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作 輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。 150mmol/L此值高于參考范圍上限，應(yīng)認真考慮多種可能引起高鈉的原因。危急值的臨床意義及處理 6.鈣（Ca） 參考值：2.252.65mmol/L危急值的臨床意義及處理 1.75mmol/L低于此值，可引起手足抽搐，肌強直等嚴重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況， 立即采取治療措施 2.74mmol/L當(dāng)測定值大于此值時，應(yīng)及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機 能亢進，所以要作其他試驗，予以證實或排除。 3.37mmol/L血鈣濃度超過此值，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及

17、時采取有力的治療措施。7.離子鈣（nCa） 參考值：1.101.35mmol/L 0.37mmol/L離子鈣水平低于此值，常出現(xiàn)腕掌痙攣、手足抽搐、低血壓、心律失常等癥狀，最終可 致心臟停止跳動，必須立即采取合適的治療措施。 3.3mmol/L測定值在此水平，將導(dǎo)致嚴重的和持續(xù)的心律功能不良，以及血液動力的不穩(wěn)定危急值的臨床意義及處理 8.葡萄糖（Glu） 參考值：3.616.11mmol/L危急值的臨床意義及處理 2.8mmol/L禁食后12小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等 癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因。

18、 7mmol/L空腹血糖達到或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗。10mmol/L飯后1小時測得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病檢驗危急值臨床案例分析與討論案例 1. 患者膽囊切除術(shù)后第二天，一般情況好，常規(guī)進行實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)危急值立即上報，結(jié)果如下：檢查項目結(jié)果參考值Na117 135155 mmol/LK 9.6 3.55.3 mmol/LCl92 98-108 mmol/LCO214 22-29 mmol/LBUN7.7 2.8-7.1 mmol/LCreatinine9235-141 mol/L高血K的臨床意義：心率減慢、心肌收縮功能降低，可使心臟停博于舒張期，疲乏

19、無力，四肢松弛癱瘓，腱反射消失動作遲緩、嗜睡。臨床溝通：危急值結(jié)果與臨床不符，原因分析：發(fā)現(xiàn)患者抽血前靜脈點滴0.3%KCl分析K升高，Na與Cl降低由血液稀釋。處理措施：重抽血復(fù)查，結(jié)果正常。提示：分析前標本正確采集是檢驗結(jié)果準確的重要保障。 案例2：患者張某，男，28歲，發(fā)熱1月余，畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、乏力、寒戰(zhàn)，測腋溫39.5。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，用藥不詳。 體征：面色潮紅，無皮疹，無瘀斑。2017.3.9晚轉(zhuǎn)我院住院治療。急查血常規(guī)：RBC:3.8*1012/L,WBC:8.6*109/L,BPC:185*1012/L,鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞內(nèi)惡性瘧原蟲環(huán)狀體及滋養(yǎng)體。立即上報醫(yī)生

20、，經(jīng)詢問患者2016年3月至贊比亞從事地質(zhì)勘查工作，近期回國.臨床回應(yīng)：醫(yī)生接到報告后，立即進行上報，并進行抗瘧規(guī)范治療。討論：檢驗與臨床應(yīng)正確理解危急值的概念，不在危急值項目列表中的實驗項目，在與病人生命及搶救時機密切相關(guān)時，亦為危急值。檢驗危急值臨床案例分析與討論危急值案例分析與討論 案例3：患者盧某，男，37歲，以鼻中隔彎曲于3月9日入住我院耳鼻咽喉科， 擬行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)前查血常規(guī)：WBC:3.5*109/L，RBC:3.6*1012/L萬， PLT:3*1012/L，我科立即電話報告血小板危急值，建議術(shù)前做骨穿檢查，排除再障或其它血液病。臨床回應(yīng)：耳鼻咽喉科接到危急值報告后，立即延遲了手術(shù)日期，當(dāng)天下午作骨髓穿刺檢