臨床肝移植術后血流動力學管理---PPT課件

1、臨床肝移植術后血流動力學管理中山大學 附屬第一醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護中心管向東林伯術后第十天標本上腹部器官簇移植亞洲首例成功的上腹部器官簇移植Transplantation Center切除范圍：肝膽胰脾胃十二指腸部分空腸 網(wǎng)膜DGHPS上腹部器官簇移植出院中山大學 附屬第一醫(yī)院 肝移植總例數(shù)535例(院內(nèi))OLT術后血流動力學的監(jiān)測動脈壓中心靜脈壓連續(xù)心電和脈搏血氧飽和度、肺動脈血氧Swan-Ganz導管肺動脈壓、肺毛細血管楔嵌壓、心臟指數(shù)氧代謝狀態(tài) 影響血流動力學狀態(tài)手術前因素 原發(fā)肝臟疾病及由此而產(chǎn)生的全身病理生理狀況是固有的因素年齡、心臟功能有無腎功能障礙術前容量情況手術中因素手術與麻醉過

2、程本身是影響術后血流動力學狀態(tài)的決定因素術中病人大量失血或/和持續(xù)低容量低灌注持續(xù)使用高濃度兒茶酚胺類藥物病人出現(xiàn)嚴重凝血功能障礙多臟器（腎功能）不全和需要長時間的呼吸支持與感染發(fā)生率乃致死亡率增高Singh N, Paterson DL, Gayowski T, et al. Predicting mortality in liver transplant recipients.Liver Transpl 2000 Jan;6(1):54-61 術 后典型的血流動力學狀態(tài)低有效循環(huán)血容量(90%)蔡常潔等,原位肝移植術后有效循環(huán)血容量變化及處理 2019，（21）4 容量管理術后低血容量：2

3、436小時內(nèi)CVP及PAWP可合并有少尿(0.5ml/kg/h)血壓（或）和心率波動較大脈壓差減少主要原因術中血容量的丟失大量的“第三間隙”體液丟失、容量減少早期的腹腔引流液體量出血容量管理密切觀察病人血流動力學與氧代謝情況腹腔引流量、腹圍、血球壓積采取相應措施: 如為出血，應立即探查止血；如為術后低血容量，應給予擴容治療容量管理術后早期24小時內(nèi):除非病人嚴重貧血需輸血擴容,糾正病人低血容量應以白旦白為主限制晶體液的輸入對于循環(huán)穩(wěn)定的病人,肺動脈楔壓低 (或中心靜脈壓低),顯示容量缺失時,選用膠體液(白蛋白或新鮮血、新鮮冰凍血漿) 擴容在循環(huán)、容量皆穩(wěn)定時(通常2436小時內(nèi))，使用最小量的

4、晶體液保持靜脈通道開放在循環(huán)穩(wěn)定、容量缺失時(通常2436小時后)，可使用血漿替代品容量正常時出現(xiàn)低血壓, 可使用鈣劑 (特別是在血鈣低的情況下)、恢壓敏、腎上腺素，應避免使用-受體興奮劑 容量管理術后早期24小時后:可選擇液體_血漿替代品白蛋白晶體液其他血制品?避免有效容量負荷過高!CVP通過肝靜脈反映肝竇的壓力，肝竇的壓力增高引起肝細胞腫脹，影響肝灌注，加重肝的再灌注損傷肝腫脹、加重高膽紅素血癥門脈壓升高、胃腸淤血，腸屏障功能損害因此CVP要維持在既能維持有效血容量又不致引起肝充血和腫脹的范圍內(nèi) 術 后較典型的血流動力學狀態(tài)高心排出量低體循環(huán)阻力高氧輸送 如果病人在這一時期達不到這一高血流

5、動力學反應狀態(tài), 常有較高的并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率 Glauser FL.et al. Systemic hemodynamic and cardiac function changes in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Chest. 1990 Nov;98(5)管向東等,原位肝移植術后早期血流動力學與氧代謝 2019，21（11） ml/minm2ml/minm2DO2IVO2I（手術后時間）圖1. 手術后DO2I 與VO2I的時間變化趨勢圖線圖*注：* p0.05, *0.01*管向東等,原位肝移植術后早期血流動

6、力學與氧代謝 2019，21（11） 氧代謝資料比較A組（190例）B組（120例）P值治療組（140）對照組（50）治療組（60）對照組（60）DO2I （ml/minm2）70317568711948997503850.01VO2I（ml/minm2）131411243310125107270.05MODS(例)15716140.01死亡數(shù)（%）7（5%）6(9%)10（17%）9（15%）0.05住ICU時間314273950.01注：P值表示A組與B組總體比較。中山大學附屬一院SICU19932019血乳酸?術后03小時: 410mmol/L 1224小時:23mmol/L 2448 小時:13mmol/L組織灌注?供肝功能?Acosta F,et al,Hemodynamics related to metabolic changes at reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc. 2000 Dec;32(8)管向