《糖尿病及其進展》PPT課件 (1)

1、 糖尿病及其進展7/21/20221精選版 由多種病因引起的胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要標(biāo)志的一組臨床征候群。 病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。 長期發(fā)展可產(chǎn)生嚴(yán)重的大血管和微血管并發(fā)癥導(dǎo)致許多器官出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。一、定義7/21/20222精選版7/21/20223精選版中國糖尿病患病人數(shù)居世界第二位IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006百萬7/21/20224精選版7/21/20225精選版糖尿病已成為全球的流行病新增DM患者2/3或3/4以上在發(fā)展中國家，21世紀(jì)將在印度和中國

2、流行我國流行特點：城市大于農(nóng)村、富裕農(nóng)村大于貧困農(nóng)村、子代發(fā)病低于父母發(fā)病年齡、兒童2型糖尿病發(fā)病增加。目前有DM患者5000萬，未診斷的占1/3。占世界DM患者1/4, IGT患者6000萬 糖尿病并發(fā)癥成為致殘早死的主要原因 美國每年用于糖尿病治療的費用達1000億美金，在中國無并發(fā)癥的3700元/年，有并發(fā)癥的達14000元/年是因病致窮的主要原因流行概況7/21/20226精選版7/21/20227精選版Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在7/

3、21/20228精選版7/21/20229精選版如何認(rèn)識糖尿病的進展 正常人 糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病空腹糖調(diào)節(jié)受損糖耐量降低(餐后)7/21/202210精選版糖代謝的分類WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG7/21/202211精選版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血

4、糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷7/21/202212精選版就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查7/21/202213精選版葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）IFG及IGT可單獨或合并存在兩者均為正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，既有重疊，又可單獨存在。但很顯然兩者均是糖尿病、CVD的危險因子，當(dāng)兩者合并時危險更高。 7/21/202214精選版糖尿病的篩查與監(jiān)測指

5、標(biāo)癥狀體征變化血糖(空腹血糖和餐后2h血糖）糖化血紅蛋白(HbAIc)尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量）尿微量白蛋白血壓血脂血粘度其它：電解質(zhì)、尿酮體7/21/202215精選版糖尿病控制目標(biāo)空腹血糖 67 mmol/L 餐后2小時血糖 78 mmol/L糖化血紅蛋白 6.5 %24小時尿糖 5 g血壓130 / 80 mmHg甘油三脂1.7 膽固醇4.57/21/202216精選版糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個月檢測一次一旦達到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的HbAlc 測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法7/21/2022

6、17精選版糖尿病的藥物治療磺脲類 格列奈類雙胍類 a-糖苷酶抑制劑類噻唑烷二酮類胰島素和胰島素類似物 7 中藥類7/21/202218精選版口服降糖藥分類磺酰脲類 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖)，格列齊特(達美康) 格列吡嗪(瑞易寧)，格列喹酮(糖適平) 第三代：格列美脲(亞莫利)非磺脲類胰島素促分泌劑 瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本）雙胍類 苯乙雙胍，二甲雙胍(格華止) 糖苷酶抑制劑 阿卡波糖(拜糖蘋)，伏格列波糖(貝欣) ，米格列醇胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 羅格列酮(文迪雅 )，吡格列酮(艾可拓)7/21/202219精選版7/21/2022

7、20精選版口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病 飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療： 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥性酸中毒 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) 妊娠 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者7/21/202221精選版口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ) 單一藥物療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制， 保護 細(xì)胞功能，延緩其衰退，減輕胰島素 抵抗，延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡7/21/202222精選版口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 雙胍類（磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類7/21/202223精選版

8、那格列奈快速恢復(fù)胰島素分泌的第一時相Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.6030030609012015018021080604020020時間(分鐘)給藥對照那格列奈瑞格列奈61胰島素的變化(U/ml)精選版那格列奈模擬生理性胰島素分泌30025020015010050050胰島素變化 (pmol/l)時間 (小時) 0123456789101112安慰劑(n=50)那格列奈120 mg (n=50)格列苯脲 10 mg (n=50)SE B355胰島素 AUC (012 h)和基線相比的變化p0.05 格列苯脲 和那格列奈 vs 安慰劑p0.

9、05 格列苯脲 vs 那格列奈基線= 1周Hollander PA,et al.Diabetes Care 2001;23:983-988精選版唐力常規(guī)劑量降低HbA1c優(yōu)于雙倍劑量（100mgtid）阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力（n=118）在中國由解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)一附院、中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院和上海華山醫(yī)院共同完成的隨機雙盲試驗，共治療12周，常規(guī)劑量唐力（120mg）與 阿卡波糖(100mg)的療效比較。- 0.95- 0.90- 0.85- 0.80- 0.70- 0.75- 0.60- 0.65HbA1c的平均變化（）- 0.90- 0.83120mg tid100m

10、g tid7/21/202226精選版HbA1c7患者比率E.standl, D. Raccah, M. quesada, et al, Diabetes 2001,50, A 445N=70 N=74那格列奈組與阿卡波糖組2型糖尿病患者HbA1c7達標(biāo)情況比較唐力常規(guī)劑量HbA1c達標(biāo)率優(yōu)于雙倍劑量阿卡波糖7/21/202227精選版內(nèi) 容 基礎(chǔ) + 餐時的治療模式7/21/202228精選版 Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.基礎(chǔ)-餐時治療: 空腹, 餐后血糖3002001000血漿葡萄糖 (mg/dL)餐后高血糖

11、正?？崭垢哐荰ime of Day0600120018002400060024-Hour Glucose餐時治療基礎(chǔ)治療7/21/202229精選版060008001800120024000600時間20406080100 BLD基礎(chǔ)-餐時治療：那格列奈(唐力)的作用B=早餐; L=午餐; D=晚餐二甲雙胍或TZD或中長效胰島素 那格列奈正常分泌U/mL7/21/202230精選版唐力二甲雙胍基礎(chǔ)-餐時增加餐時胰島素分泌降低餐后血糖為主改善基礎(chǔ)胰島素敏感性降低空腹血糖為主作用位點胰島細(xì)胞肝臟、肌肉作用機制改善早時相胰島素分泌缺陷增加肝糖原合成、抑制肝糖異生，增加肌肉攝取葡萄糖胃腸道耐受性胃腸

12、道耐受性與安慰劑類似胃腸道不良反應(yīng)明顯，發(fā)生率約2030口服降糖藥基礎(chǔ)-餐時治療的黃金搭擋二甲雙胍唐力7/21/202231精選版Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 883-889.-1.60-2.30-2.30-2.5-2-1.5-1-0.500.5HbA1c( %)FPG(mmol/L)PPG(mmol/l)安慰劑那格列奈二甲雙胍那格列奈二甲雙胍唐力單獨或與二甲雙胍聯(lián)合治療未經(jīng)治療的2型糖尿病患者：隨機對照研究7/21/202232精選版研究結(jié)束時達到HbA1c64 years低血糖發(fā)生率/100

13、病人/月那格列奈格列苯脲安慰劑 二甲雙胍7/21/202234精選版7/21/202235精選版那格列奈的代謝途徑在肝臟中主要通過CYP 2C9酶系統(tǒng)進行代謝那格列奈通過腎臟排泄,16% 以原藥排泄,代謝產(chǎn)物的降糖效力比母體小3-6倍 .無明顯臨床可見的藥物間相互作用無明顯臨床可見的藥物間相互作用那格列奈在輕度腎臟和肝臟功能不全的患者中藥代動力學(xué)無明顯改變7/21/202236精選版那格列奈（唐力）代謝途徑：腎臟排泄85%，腸道排泄10%半衰期：1.5小時起效迅速,與受體的結(jié)合時間只有兩秒，快速解離，作用短暫達峰時間：1小時內(nèi)模擬生理胰島素第一時相分泌主要經(jīng)P450 CYP2C9代謝與血漿蛋白

14、的結(jié)合大于98% ，組織蓄積少低血糖反應(yīng)少常用劑量120mg7/21/202237精選版胰島素種類動物胰島素人胰島素胰島素類似物7/21/202238精選版目前常用的人胰島素制劑基礎(chǔ)中效人胰島素例如諾和靈 N餐時短效人胰島素例如諾和靈 R預(yù)混制劑 例如諾和靈30R、50 R7/21/202239精選版胰島素類似物的分類速效胰島素類似物：門冬胰島素雙相胰島素類似物：諾和銳30長效胰島素類似物：甘精胰島素7/21/202240精選版胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療

15、一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑7/21/202241精選版對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療7/21/202242精選版胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對B-細(xì)胞的毒性作用7/21/202243精選版胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的

16、使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2 單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標(biāo)如白天血糖不達標(biāo)，可改為每天多次注射7/21/202244精選版理想的基礎(chǔ)胰島素矩形作用譜，平穩(wěn)，無峰值；長效，每日注射一次可提供24小時基礎(chǔ)胰島素；作用重復(fù)性好；藥效學(xué)與胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素補充相似。7/21/202245精選版不同胰島素的藥效動力學(xué)時間（小時）特慢效胰島素鋅懸液4.03.02.01.0024201612840

17、 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.1型糖尿病n20甘精胰島素胰島素泵持續(xù)皮下輸注7/21/202246精選版每小時均值皮下注射后的時間（小時）=觀察期終點 葡萄糖輸注率(mg/kg/min)Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.30 012345602010來得時 (n=20)NPH (n=20) 有效降低A1c，治

18、療達標(biāo)7% 低血糖發(fā)生率更低 平穩(wěn)吸收，無峰值 一天注射一次，24小時有效 注射時間靈活、方便注射后提供平穩(wěn)、無峰值，維持24小時的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌來得時唯一提供24小時無峰值的基礎(chǔ)胰島素7/21/202247精選版來得時:簡單的初次給藥劑量方案原先口服降糖藥原先NPH Qd原先NPH Bid預(yù)混胰島素起始劑量10 IU/天起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原使用NPH總量的70%-80%按其中NPH劑量及注射次數(shù)計算 Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148 7/21/202248精選版簡單的階梯式劑量調(diào)整方案，使患者更易達標(biāo)A1C7%Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 20017