健康體檢后續(xù)服務(wù)

1、健康體檢后續(xù)服務(wù)-慢病管理的方法與探討摘要】目的探討健康體檢后續(xù)服務(wù)-慢病管理的方法。方法通過對長沙市某大 型單位2008年2009年連續(xù)兩年體檢均在本中心完成的人員進(jìn)行為期1年慢病 管理為例，以2008年為管理前對照組，包括建立健康信息網(wǎng)絡(luò)檔案、管理分級、 制定個性化健康管理方案。管理后以生活方式改變、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖、血脂等 指標(biāo)評估管理效果。結(jié)果通過1年的慢病管理，參加健康管理者的整體血壓、血 糖水平有明顯的下降，吸煙、飲酒減少，運動量增加，其它評價指標(biāo)如體重、血 脂等均得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論健康體檢后續(xù)服務(wù)-慢病管理 效果顯著，通過管理能有效減少各種慢病可變危險因素，慢

2、病管理的方法值得推 廣。【關(guān)鍵詞】健康體檢慢病管理方法探討慢病是指慢性非傳染性疾病，是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病， 如心血管疾病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腫瘤等。慢病的發(fā)生與吸煙、 酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關(guān)，具有病程長、病因復(fù)雜、 遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點。慢病是全球的一 個重要公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，慢病是全球致死和致殘的首位原因， 導(dǎo)致了全球疾病負(fù)擔(dān)加重。我健康管理中心對九種慢病及其趨勢人群管理進(jìn)行后 續(xù)管理，一類心腦血管病及高危人群；二類血壓病及高危人群；三類糖尿病趨勢 及高危人群；四類腫瘤趨勢及高危人群；

3、五類慢性肝病、肝硬化趨勢及高危人群； 六類痛風(fēng)及高危人群；七類代謝綜合征及高危人群；八類冠心病趨勢及高危人群； 九類肥胖、超體重。我健康管理中心對長沙市某大型單位2008年2009年在我 院進(jìn)行常規(guī)連續(xù)體檢者人群進(jìn)行為期1年健康管理，為體檢者改善生活質(zhì)量、提 高治療達(dá)標(biāo)率、減少各種慢病的可變危險因素，取得良好效果。一對象與方法1研究對象研究資料來源于2008年2009年長沙市某大型單位連續(xù)在我健康管理中心 進(jìn)行年度常規(guī)體檢者信息數(shù)據(jù)庫，以該單位08、09連續(xù)兩年體檢均在本中心完 成的人員合計5769人（其中男3920人，女1849人，平均年齡45.8313.95歲） 為研究對象，其中2008年

4、的體檢者之前未進(jìn)行規(guī)范健康管理，作為對照，于 2008年體檢后開始實施為期一年的健康管理。2方法2.1建立完善的、永久的、私密的的健康管理網(wǎng)絡(luò)檔案：采用統(tǒng)一調(diào)查表詳細(xì) 采集生活方式及各種慢病相關(guān)信息，建立電腦網(wǎng)絡(luò)信息化管理檔案。具體包括： 1）基本情況：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、既往史、家族遺傳病史、健康危 險因素；2）飲食運動習(xí)慣、心理評估；3）各種慢病，如高血壓病程，既往最高 血壓、降壓藥物服用史，有無心腦血管疾病史等；4）電話號碼、家庭住址。個 人將得到專有的用戶名及密碼，體檢后一個月登錄網(wǎng)站可進(jìn)行包括個人健康信息 查詢、個性化健康指導(dǎo)等。2.2設(shè)立健康管理秘書：成立健康管理組織機(jī)構(gòu)，

5、由醫(yī)院健康管理委員會、健 康管理專家技術(shù)指導(dǎo)組和健康管理實施組構(gòu)成。每個體檢單位分別設(shè)立1名健康 秘書和1-2名資深醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任的健康顧問，負(fù)責(zé)生活方式教育、監(jiān)督，定期隨 訪，核實記錄用藥情況，動態(tài)追蹤干預(yù)治療過程中出現(xiàn)的問題和影響因素，予以 解決或同相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系。健康管理中心的專家會根據(jù)體檢者的健康狀況，制 定出個性化的健康保健方案，免費提供健康管理處方、運動處方、營養(yǎng)膳食處方 等，體檢者如需來院檢查或住院，則負(fù)責(zé)提供預(yù)約就診、預(yù)約專家及安排住院服 務(wù)等。2.3健康回訪：首次電話，健康顧問根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行健康危險因素評價，包 括個體的行為、生活方式、飲食習(xí)慣等。指導(dǎo)體檢者建立健康的生活方

6、式和行為 習(xí)慣，降低發(fā)病危險性。根據(jù)健康情況，如果服務(wù)對象已經(jīng)確診患有某種疾病， 或體檢中發(fā)現(xiàn)的陽性體征，指導(dǎo)體檢者定期復(fù)查門診或住院治療。根據(jù)慢病的分 類、危險因素等，每1-3月一次健康回訪電話，隨訪跟蹤，隨時對健康管理計劃 的實施情況進(jìn)行隨訪，促進(jìn)健康管理計劃的實施。根據(jù)服務(wù)對象的反饋情況和檢 查結(jié)果，定期對體檢者的健康狀況和行為方式進(jìn)行調(diào)整，對回訪結(jié)果和體檢結(jié)果 進(jìn)行分析評價，并及時更新健康檔案中的相應(yīng)內(nèi)容。2.4短信平臺：每個月以專用短信平臺形式發(fā)送個性化的健康短信，加深體檢 者對自身健康狀況以及各種慢病危險因素的了解，加強(qiáng)受檢者的主動健康意識。2.5健康咨詢門診：我院健康管理中心每天

7、下午均有一位副高職稱以上專家坐 診。體檢者與醫(yī)師溝通、咨詢的內(nèi)容包括以下幾個方面；解釋體檢報告的內(nèi)容及 其對健康的影響；制定個人健康管理計劃，并得到有關(guān)指導(dǎo)；對于有醫(yī)療需求者， 提出醫(yī)療處理建議；明確隨訪跟蹤計劃。2.6院內(nèi)專家會診：建立健康教育專家?guī)欤横t(yī)院各臨床、醫(yī)技科室各主任及副 高職稱以上專家經(jīng)選拔成為專家?guī)斐蓡T，各成員服從醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度，參與專家會 診。本方案提出的健康管理服務(wù)以高端人群為基礎(chǔ)，主要針對會診體檢者的具體 情況給予健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)，并對疾病診斷的正確性，陽性發(fā)現(xiàn)與診斷的對應(yīng) 性進(jìn)行指導(dǎo)。2.7上門咨詢與健康講座：根據(jù)單位的體檢情況，本中心選派出優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人 員，主動上門追

8、蹤健康管理服務(wù)，進(jìn)行健康講座以及健康咨詢。2.8網(wǎng)絡(luò)支持我院健康管理中心開通網(wǎng)站與微薄，在網(wǎng)站、微薄上發(fā)表或轉(zhuǎn) 載通俗易懂的健康科普文章。在醫(yī)院門戶網(wǎng)站上開設(shè)健康教育專欄，并與主流網(wǎng) 站合作鏈接，擴(kuò)大健康宣傳教育影響力。2.9干預(yù)措施2.9.1制定個性化的慢病健康管理方案根據(jù)管理級別和當(dāng)前體檢檔案，對保健對象制定詳盡個性化的健康管理方案， 包括不良生活習(xí)慣的改變、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)評定。同 時要求保健對象，自備上臂式電子血壓計、體重計、皮尺、計步器和健康日記本， 動態(tài)監(jiān)測血壓、體重、腰圍和運動情況并做好記錄1；主要干預(yù)措施包括治療性 生活方式的改變和醫(yī)療建議。以一年為周期，

9、年終依據(jù)各個評估指標(biāo)，綜合評定， 調(diào)整管理級別，進(jìn)入下一個健康管理循環(huán)。2.9.2治療性生活方式改變具體操作參照各種慢病防治指南中的非藥物治療目標(biāo)和措施。包括減少鈉鹽 攝入、合理飲食、規(guī)律運動、控制體質(zhì)量、戒煙、限制飲酒、心理平衡等。對保 健對象定期開展多種專題知識講座、有獎知識競答、發(fā)放相關(guān)保健資料和光碟及 專家面對面健康咨詢等。二結(jié)果比較參加健康管理者兩年生活方式的情況，采用chi-square統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行 了 P值分析，PV0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。飲酒情況，常飲人數(shù)無顯著差 異，偶飲人數(shù)09年有明顯減少，吸煙人數(shù)從08年的1308人降低到09年的1108 人，下降明顯，經(jīng)常運動

10、的人數(shù)增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且有越來越多的人 開始參加體育運動，到09年已有5176參與體育運動了，占到總數(shù)的89.72%?？?見健康管理大大改善了該單位職工的生活方式。吸煙、飲酒減少，運動量增加了。 詳見表1表1生活方式改變情況對08年和09年同一人群的主要慢病指標(biāo)如血壓（收縮壓、舒張壓）、血糖、 體重控制情況（腰圍、體重指數(shù)）、血脂進(jìn)行比較，計量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x士s） 表示，并用t檢驗，P0.05為差異有顯著性意義。可以看出血壓的收縮壓、舒張壓09年均較08年降低，血糖由08年的平均 5.05mmol/L下降到09年的4.92mmol/L，差異顯著。通過一年的慢病管理，在總 體

11、人群高血壓病、糖尿病發(fā)病率升高的趨勢下，參加健康管理者的整體血壓、血 糖水平能有明顯的下降是不容易的。但體重控制情況和血脂卻有所升高，可能與 該單位職工工作壓力大、應(yīng)酬多，特別是飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。詳見表2。表2慢病指標(biāo)變化情況三討論慢性疾病通常是指非傳染性疾病，世界衛(wèi)生組織WHO將其定義為需要數(shù)年 或數(shù)十年治療的健康問題,包括高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、 腫瘤等2。這些疾病與長期生活方式有密切聯(lián)系，一般都具有病程長、難治愈、 需終生服藥以及高治療費用等特點。目前我們的衛(wèi)生服務(wù)體系是一種急性保健模 式”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了越來越多慢性疾病的防治要求。許多慢性疾病者只是間斷接受 不連續(xù)

12、性、無長期治療計劃和方案、無有效跟蹤隨訪治療，病情往往逐漸進(jìn)展，成 為居民死亡的主要原因。因此建立適合慢性疾病有效防治的一體化綜合體系刻不 容緩。健康管理是對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢 和指導(dǎo)，以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的一個循環(huán)動態(tài)過程，使服務(wù)對象不斷向 健康方向發(fā)展。其服務(wù)特點為標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個體化和系統(tǒng)化相結(jié)合3。本研究利用電腦網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建一體化的大區(qū)域性健康網(wǎng)絡(luò)和健康信息交互平臺， 建立規(guī)范化慢病管理健康信息檔案，保健對象的隨訪數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)及軟件。通過 高效信息化平臺，保證了數(shù)據(jù)交換的及時性、準(zhǔn)確性、完整性。有關(guān)健康數(shù)據(jù)實 時上傳互聯(lián)網(wǎng)，方便管理對象可在家中查閱

13、自己的健康信息，了解健康管理過程 中的管理指標(biāo)的動態(tài)變化。同時健康管理秘書和健康專家使用該系統(tǒng)可便捷的得 到所需數(shù)據(jù)。因此高效網(wǎng)絡(luò)信息化平臺為今后大規(guī)模的慢病分級健康管理奠定堅 實的基礎(chǔ)。我們?nèi)脒x在20082009年固定單位職工在我院進(jìn)行常規(guī)連續(xù)體檢者人群中慢 病易患人群和慢病人群，結(jié)合各個保健對象的生活方式和相關(guān)體檢指標(biāo)制定個性 化健康管理方案。主要內(nèi)容包括健康教育指導(dǎo)、治療性生活方式改變、藥物治療 等，以最科學(xué)、最溫馨、最人性化的服務(wù)方式為保健者提供醫(yī)療指導(dǎo)；同時根據(jù) 后續(xù)體檢指標(biāo)動態(tài)調(diào)整健康管理方案。既往健康管理中未進(jìn)行管理，而本研究將 9種慢病易患人群或慢病人群同時納入管理。其中以治療

14、性生活方式干預(yù)為主， 管理效果評估指標(biāo)顯示血壓、血糖、血脂等危險因素控制、不良生活習(xí)慣改變效 果明顯，部分人群甚至脫離了慢病易患人群范疇，說明健康管理卓有成效。本研 究的不足之處，此單位由于經(jīng)費限制，如動脈硬化測定、頸動脈彩超等未納入管 理評估指標(biāo)；且由于追蹤管理年限較短，無法了解心腦血管事件的發(fā)生情況，下 一步將進(jìn)一步完善靶器官損害的評估指標(biāo)，對保健者進(jìn)行管理同時進(jìn)行長期追蹤 隨訪。慢病管理是一項長期艱巨的任務(wù)，本中心做到對不同危險程度的慢病人群采 取不同的管理治療措施，對醫(yī)療資源進(jìn)行合理分配，有效利用有限的衛(wèi)生資源達(dá) 到改善健康的最大效果。目前健康體檢后續(xù)服務(wù)-慢病管理的方法只在本中心體檢 人群中進(jìn)行，通過管理能有效減少各種慢病可變危險因素，本健