第五節(jié)原發(fā)性高血壓

1、第五節(jié)原發(fā)性高血壓1、定義：是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、分類： 原發(fā)性：病因不明占95%高血壓病繼發(fā)性：占5%，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。一、概述二、血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓 140-159 90-99亞型:臨界高血壓 140-149 90-992級(jí)高血壓(中度) 160-179 102-1093級(jí)高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞型:臨界收縮期高血壓 140-149 90注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不

2、同分級(jí)時(shí),以較高 的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn).三、流行病學(xué) 不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。我國(guó)高血壓患病率目前接近13%。(西方國(guó)家15%20%) 城市農(nóng)村， 沿海內(nèi)地。北方南方 50歲，男性略高于女性 50歲后，女性稍高于男性 我國(guó)高血壓流行和治療現(xiàn)狀 1998年結(jié)果 三高 三低 （140/90） 發(fā)病率高 知曉率低 48% 死亡率高 治療率低 22% 致殘率高 有效控制率低 3.8%高血壓的發(fā)病率為13% 四、病因及發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素2、環(huán)境因素精神因素膳食:高鈉、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)、 高飽和脂肪酸、乙醇。其他：肥胖、避孕藥、OSAS腦力勞動(dòng)、緊張、噪音發(fā)病機(jī)制大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞興奮神經(jīng)遞質(zhì)

3、的濃度、活性增加兒茶酚胺升高阻力小血管收縮RAS激活交感神經(jīng)活性增加血壓升高水鈉潴留IROSAS低氧避孕藥發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）、NO 、PGI2血管收縮因子（EDCF）、 ET-I、血管緊張素II高年齡、高血脂、高血糖、吸煙、氧自由基產(chǎn)生增加 NO滅活增強(qiáng)， PGI2 、 ET-I高血壓時(shí)，血管平滑肌對(duì)舒張因子的反應(yīng) ，對(duì)收縮因子反應(yīng)。 發(fā)病機(jī)制自身免疫學(xué)說(shuō)血管緊張表AT1受體抗體1腎上腺素受體抗體五、病理早期全身的小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈玻璃樣變 心、腦、腎缺血損傷高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化（累及大中動(dòng)脈）眼底變化：四級(jí)眼底六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般表現(xiàn)癥狀：早期常無(wú)癥

4、狀。頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。視力模糊、鼻出血。體征：血壓升高A2、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音（二）靶器官損害1.心：左室肥厚、擴(kuò)大充血性心力衰竭 冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死2.腦：TIA、腦血栓、腦出血、高血壓腦?。?. 腎：蛋白尿，腎功能損害4.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。（三）特殊類型1、惡性高血壓：多見(jiàn)于青年人及中年人進(jìn)展急驟DBP130mmHg頭痛、視力模糊、眼底級(jí)心、腦、腎功能損害預(yù)后差，常死于腎功能衰竭、腦卒中、心衰（三）特殊類型2、老年人高血壓?jiǎn)渭兪湛s性高血壓易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水腫3、高血壓危重型高血壓危象高血壓腦病3、高血壓危重型高血壓危象：

5、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，血兒茶酚胺增高。血壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高SBP可達(dá)260mmHg，DBP120mmHg煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象。高血壓腦?。貉獕杭眲∶黠@升高、導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙、抽搐、甚至昏迷。七、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1、心電圖2、X線檢查3、尿常規(guī)檢查、腎功能檢查4、動(dòng)態(tài)血壓八、診斷和鑒別診斷1、診斷 測(cè)量的血壓值 未服用降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值。2、鑒別診斷鑒別診斷1、腎性高血壓2、腎血管性高血壓3、內(nèi)分泌代謝病高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性血壓升高伴心

6、動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物VMA定位診斷原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層 根據(jù)高血壓的分級(jí)、其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)癥情況和相關(guān)疾病分層對(duì)患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。將高血壓分為低危、中危、高危、極高危分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為15%， 15%20%，20%30%， 30%1、男性或絕經(jīng)后女性、年齡60歲， 2、吸煙4、糖尿病5、早發(fā)心血管疾病的家族史 （發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲） 其他心血管疾病危險(xiǎn)因素 靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）2、蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106177mmol/L）3、超聲或X線證實(shí)有

7、動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥1、心臟疾?。盒慕g痛、心梗、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭。2、腦血管疾病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA。3、腎臟疾病：糖尿病腎病、血肌酐升高超過(guò)177 mmol/L，4、血管疾?。褐鲃?dòng)脈夾層、外周血管病5、重度高血壓性視網(wǎng)模病變：或眼底。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 極高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 ，或糖尿病、或靶器官損害高危 高危 極高危 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 九、治療目的與原則血壓控制目標(biāo)值至少:140/

8、90mmHg糖尿病或慢性腎臟病, 140/90mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平: 收縮壓140150mmHg, 舒張壓90mmHg,但不低于6570 mmHg防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；降低病死率和病殘率。SBP下降1020mmHg或DBP下降56mmHg,35年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%，心衰減少50%以上（一）非藥物治療（改善生活行為）1、飲食 限制鈉鹽攝入，每人每天少于克。 限制脂肪攝入，應(yīng)控制在總熱量的25%以下。 限制飲酒，每日不超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。 補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每日吃新鮮疏菜400500g, 喝牛奶500ml,可補(bǔ)鉀10

9、00mg,補(bǔ)鈣400mg。2、減輕體重：BMI控制在25以下。3、運(yùn)動(dòng)：每周35次，每天3060分鐘。（二）藥物治療降壓藥的治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上者高血壓合并糖尿病已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制。常用降壓藥的種類1、利尿劑特點(diǎn)：平穩(wěn)緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、作用持久。 23周達(dá)高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，鹽敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。不良反應(yīng)：低鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。吲達(dá)帕胺較少引起低血鉀。禁忌征：痛風(fēng)，保鉀利尿劑不與ACEI合用，腎功能不全者禁用。2、ACEI特點(diǎn)：降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在34周時(shí)達(dá)最大作用：限

10、制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)；改善胰島素抵抗和減少蛋白尿適應(yīng)癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病腎病，糖耐量減退的患者或肥胖者。不良反應(yīng)：禁忌癥：3、血管緊張素II受體拮抗劑 特點(diǎn)：起效緩慢，68周達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上，低鹽飲食或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可使作用明顯增強(qiáng)。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。常用藥物：纈沙坦、氯沙坦、 科素亞(losartan)50100mg qd PO 代文（valsartan）80mg qd PO4、鈣拮抗劑 (CCB)特點(diǎn)：起效迅速而強(qiáng)力；對(duì)血糖、血脂無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用抗動(dòng)脈硬化

11、的作用；高鈉飲食不影響降壓效果；非甾體類抗炎藥不干擾療效。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反應(yīng)：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等禁忌癥：心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯常用藥物三類CCB的作用 + 3.二氫吡啶類： 硝苯地平 + + + 2.硫苯卓類： 地爾硫卓 + + + 1.苯烷胺類： 維拉帕米 血管擴(kuò)張 作用 減慢 房室傳導(dǎo) 對(duì)心臟收 縮力的抑制 類型 注：+明顯作用；+中度作用；+輕度作用；作用不定；無(wú)作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨 氯 地平等。 5、 阻滯劑特點(diǎn)：起效迅速、強(qiáng)力。對(duì)老年人高血壓療效較差。適應(yīng)癥：輕

12、中度高血壓。勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌癥：哮喘、慢阻肺、周圍血管病、-度心臟傳導(dǎo)障礙，嚴(yán)重心衰限制： 型糖尿病，高脂血癥常用藥物： 常用受體阻滯劑的作用 藥物 1選擇性 內(nèi)在擬交感性 兼有阻滯作用普萘洛爾(心得安) - - -美托洛爾(美多心安) + - -阿替洛爾(氨酰心安) + - -倍他洛爾(倍他心安) + - -比索洛爾 + - -卡維地洛 - - +拉貝洛爾(柳胺芐心安) - + +（三）降壓藥物的選擇和應(yīng)用原則：?jiǎn)斡没蚵?lián)合用藥；從小劑量開(kāi)始、2級(jí)以上高血壓兩種藥物。較合理的聯(lián)用方案利尿劑+ACEI或ARB二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB

13、三種藥物需包含利尿劑（禁忌證除外）有并發(fā)癥或合并癥的降壓治療腦血管?。篈RB、長(zhǎng)效CCB、ACEI、利尿劑冠心?。?心絞痛：受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB 心梗后： ACEI+ 受體阻滯劑心力衰竭：無(wú)癥狀： ACEI+ 受體阻滯劑 有癥狀：慢性腎功能衰竭：3種或3種以上糖尿?。?ARB或ACEI+長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。谷峰比值：越接近1，藥物作用越平穩(wěn)，越接近0，血壓波動(dòng)越明顯。高血壓急癥的治療1、迅速降壓，以靜脈滴注最好。硝普鈉：硝酸甘油：尼卡地平:硝苯地平：10-20mg舌下含服。2、控制性降壓：開(kāi)始24h降壓2030%，48h內(nèi)不低