第8版——心境障礙(中文)

1、第8版心境障礙(中文)心境障礙Mood Disorder呂路線 李 濤主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床分型病程和預(yù)后診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防概 述定義：由各種原因引起的、以顯著而持久的心情或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。心境障礙可分為：抑郁障礙（major depressive disorder, MDD）雙相障礙（bipolar disorder, BPD）流行病學(xué)患病率中國：心境障礙終生患病率0.83%（1993年）西方國家：終生患病率一般為20250之間性別差異抑郁障礙：患病率女性高于男性1倍以上雙相障礙：患病率男女比例為1:1.2 主要臨床特征 以情感高漲或低落為主要的、基本的或

2、原發(fā)的癥狀 常伴有相應(yīng)的認知和行為改變 輕重程度不一 多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向 間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。分類ICD-10：F30 躁狂發(fā)作F31 雙相情感障礙F32 抑郁發(fā)作F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34 持續(xù)性心境障礙F38 其他心境障礙F39 未特定的心境障礙WHO全球疾病總負擔（1990）單相重癥抑郁癥第5位雙相障礙第18位抑郁癥加自殺占5.9%，列第2位中國（1990年）單相重癥抑郁癥第2位雙相障礙第12位預(yù)計2020年抑郁癥的疾病負擔將上升為第2位，列在冠心病之后疾病負擔病因和發(fā)病機制遺傳因素神經(jīng)生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常腦電生理變化神經(jīng)影響改

3、變心理社會因素病因和發(fā)病機制 -遺傳因素家系研究在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機率遠較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機率越高雙生子與寄養(yǎng)子研究雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系，其影響遠甚于環(huán)境因素分子遺傳學(xué)研究分子遺傳研究結(jié)果不一致，尚無定論病因和發(fā)病機制 -神經(jīng)生化因素5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說病因和發(fā)病機制 -神經(jīng)內(nèi)分泌下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙（HPA）半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加 CRH分泌異常下丘腦垂體甲狀腺軸功能障礙(HPT) 下丘腦垂體生長素軸功能障礙(HPGH) 腦電生理變化神經(jīng)影像改變MRI：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多f

4、MRI：左額葉和左顳葉局部血流低灌注PET：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 -心理社會因素生活事件：抑郁發(fā)作前常有突發(fā)生活事件女性患者病前1年生活事件頻度是正常人3倍發(fā)生可能危及生命的事件后6月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍常見負性生活事件喪偶、離婚、失業(yè)、婚姻不和諧、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟狀況差、社會階層低下者易患本病 臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作混合發(fā)作情感高漲思維奔逸活動增多 情緒方面 外表方面 行為方面 語言方面具體表現(xiàn)躁狂發(fā)作（Manic Episode）臨床表現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移夸大觀念或夸大妄想常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等，自我評價過高，自命不

5、凡，內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。睡眠需要減少 生物學(xué)表現(xiàn)實驗室檢查情緒低落興趣缺失快感缺失具體表現(xiàn) 情緒方面 外表方面 行為方面 語言方面抑郁發(fā)作(Depressive Episode)抑郁發(fā)作(depressive episode)思維遲緩思維聯(lián)想速度換慢，反應(yīng)遲鈍 運動性遲滯或激越 遲滯：活動減少，動作減慢，激越：緊張，煩躁不安，甚至攻擊行為 焦慮莫名其妙地緊張、擔心、坐立不安、甚至恐懼 自殺觀念和行為 有關(guān)死的問題(害怕、擔心) 厭世自殺企圖自殺行為 “擴大性自殺”抑郁發(fā)作(depressive episode)思維內(nèi)容障礙 罪惡、疑病等 抑郁性認知 無望、無助、無用精神病性癥狀（不長期單獨存在）

6、 生物性癥狀 睡眠障礙 、情緒晝夜波動、欲望下降、體重下降、便秘等 實驗室檢查混合發(fā)作躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時而異。臨床分型抑郁障礙雙相障礙持續(xù)性心境障礙抑郁障礙（major depressive disorder）臨床特征顯著而持久的心境低落臨床表現(xiàn)從悶悶不樂到悲痛欲絕反復(fù)發(fā)作的傾向抑郁癥是最常見的抑郁障礙根據(jù)數(shù)量、類型、嚴重程度分為輕度中度重度 雙相障礙(bipolar disorder)反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常

7、完全緩解。交替發(fā)作混合發(fā)作特殊類型：雙相型（BP-）、雙相型（BP-）、快速循環(huán)型持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙（cyclothymia）持續(xù)性心境不穩(wěn)，心境波動幅度相對較小程度較輕：達不到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的診斷標準 發(fā)作一般與生活事件無關(guān)，而與性格基礎(chǔ)有密切關(guān)系 （環(huán)性人格）惡劣心境（dysthymia）大多數(shù)時間里，情緒抑郁，但程度較輕 社會功能受損多不明顯有自知力，求治無明顯間歇期或間歇期較短（2月），病期2年以上持續(xù)性心境障礙 病程（一）躁狂發(fā)作急性或亞急性起病，自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個月，平均3月。對每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70%-80%。抑郁發(fā)作急性或亞急性起病，每次發(fā)

8、作持續(xù)時間平均為6-8個月。對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60-80%。 病 程（二）雙相情感障礙發(fā)作性病程 躁狂抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)發(fā)作持續(xù)時間： 躁狂發(fā)作月(平均) 抑郁發(fā)作月(平均) 快速循環(huán)型：4次/年預(yù)后大 多 數(shù)： 好 發(fā)病年齡早： 較差發(fā)病次數(shù)頻： 較差快速循環(huán)型： 較差 慢性抑郁癥： 較差陽性家族史： 較差精神病性： 較差病前適應(yīng)不良： 較差 自 殺： 10%15% 差診斷與鑒別診斷診斷要點診斷標準癥狀評定量表鑒別診斷診斷要點病史提供核心癥狀 病程特點 體檢及實驗室檢查參照診斷標準（ICD-10、CCMD-3、DSM-）診斷 典型躁狂癥三高癥狀 情感高漲 思維奔逸 活

9、動增多 躁狂發(fā)作癥狀持續(xù)1周 核心癥狀：情感高漲診 斷 典型抑郁癥三低癥狀 情感低落思維遲緩意志活動減退抑郁發(fā)作癥狀持續(xù)2周 躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表 抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自評量表常用癥狀評定量表鑒別診斷繼發(fā)性心境障礙：明確的器質(zhì)性疾病，活性物質(zhì)使用史，陽性體征，實驗室檢查陽性指標意識障礙癥狀隨原發(fā)疾病而波動既往史精神分裂癥：原發(fā)癥狀精神活動的協(xié)調(diào)性病程病前性格，家族史，治療反應(yīng)，預(yù)后治療與預(yù)防抑郁障礙的治療雙相障礙的治療預(yù)防復(fù)發(fā)抗抑郁藥治療原則做到個體化合理用藥劑量逐步遞增，足劑量足療

10、程，停藥時應(yīng)逐漸減量換藥注意事項盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥向患者及家屬闡明藥物相關(guān)作用不良反應(yīng)及對策抗抑郁藥治療過程中密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能常用的抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SSRIs）NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）5-HT平衡抗抑郁劑（SMA）NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）全程治療急性期治療：至癥狀緩解 鞏固期治療：癥狀緩解后的繼續(xù)治療46月 維持期治療：視情而定電休克治療嚴重抑郁，伴明顯自殺企圖者 抑郁性木僵 療效迅速 電休克治療后應(yīng)藥物維持治療心理治療婚姻，家庭治療 人際交往心理治療 認知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素 解決人際交換問題 認知-行為治療 幫助認識糾正自身信念的錯誤 緩解情感壓力心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 抗精神病藥物 其他：苯二氮卓類藥物電抽搐治療 躁狂發(fā)作治療治療原則急性治療期 控制癥狀，縮短病程（68周）鞏固治療期 防止癥狀復(fù)燃，促使社會功能的恢復(fù) （3個月左右）維持治療期 防止復(fù)發(fā)，維持良好的社