肺移植麻醉及體外循環(huán)-課件

1、四川大學(xué)華西胸外協(xié)會(huì)肺移植麻醉及體外循環(huán)主講人：陳寅達(dá)制作人：陳寅達(dá)日期：2018.10.271目錄 Contents 1 2肺移植麻醉肺移植體外循環(huán)2目錄 Contents 1 2肺移植麻醉肺移植體外循環(huán)341 肺移植麻醉管理術(shù)前管理麻醉誘導(dǎo)與維持呼吸管理術(shù)后管理術(shù)中管理循環(huán)管理51 肺移植麻醉管理術(shù)前管理詳細(xì)了解患者的病情，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的病理改變不用或少用麻醉前用藥要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估健康狀況的變化進(jìn)入手術(shù)室后，行鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，建立全面監(jiān)測(cè)。61 肺移植麻醉管理麻醉誘導(dǎo)與維持 可在麻醉前行肺動(dòng)脈置管，無(wú)法耐受清醒狀態(tài)下置管者，可靜脈給予適量 鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛藥，但需注意避免加重低氧血癥和高碳

2、酸血癥。 麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)首先充分驅(qū)氮吸氧，增加氧儲(chǔ)備。根據(jù)血管擴(kuò)張的程度適當(dāng)補(bǔ)充液體，以避免低血容量的發(fā)生。此外麻醉誘導(dǎo)對(duì)某些患者還存在張力性氣胸、分泌物倒灌等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作好防治準(zhǔn)備。 采用快速麻醉誘導(dǎo)，用無(wú)組胺釋放和不抑制心肌的藥 物(如依托咪酯、維庫(kù)溴銨)復(fù)合小劑量阿片類(lèi)藥物。給藥順序一般是：鎮(zhèn)靜安眠藥一肌松藥一麻醉性鎮(zhèn)痛藥。避免使全身血管阻力突然下降及肺血管阻力增加。 麻醉維持以靜脈麻醉為主。左雙腔支氣管導(dǎo)管幾乎可以用于所有的肺移植手術(shù)，也可選擇Univent導(dǎo)管。對(duì)有肺大皰或肺血管阻力升高者，需要供純氧以維持可接受的動(dòng)脈氧飽和度。 71 肺移植麻醉管理術(shù)中管理 移植前以維持動(dòng)脈血氧分壓正常

3、為目標(biāo)，調(diào)整通氣參數(shù)和允許性高碳酸血癥。 支氣管吻合完成后，首先用氣管鏡直視檢奄吻合口并吸凈新植入肺內(nèi)的分泌物，然后用小潮氣量、體積分?jǐn)?shù)為30%的氧氣開(kāi)始輕輕膨脹新肺，當(dāng)肺血流再灌注后，增加呼氣末正壓通氣(510cmH2O)，但仍從小潮氣量開(kāi)始，以能夠維持動(dòng)脈血氧分壓在100 mmHg左右為目標(biāo)，調(diào)整通氣參數(shù)。 麻醉后應(yīng)使用正性肌力和肺血管擴(kuò)張藥物，以便于維護(hù)心肺功能，盡量減輕體液負(fù)荷。術(shù)中以血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)為目標(biāo)進(jìn)行循環(huán)管理，以量出為入略欠的原則進(jìn)行液體管理。術(shù)中補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，否則可加重移植肺肺水腫。 予以芬太尼0.12mg、咪噠唑侖12 mg靜脈注射；行橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IABP

4、)監(jiān)測(cè)，然后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。 以咪噠唑侖13 mg、芬太尼510微克、千克和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg緩慢滴注誘導(dǎo)后逐漸改為平臥位插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，用麻醉機(jī)或呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸管理循環(huán)管理81 肺移植麻醉管理術(shù)后管理1.在監(jiān)護(hù)室持續(xù)進(jìn)行正壓通氣，限制液體入量，用利尿藥等以防肺水腫的發(fā)生。2.及時(shí)清除呼吸道的分泌物，防止黏液、痰栓等阻塞氣道。3.如術(shù)后早期出現(xiàn)頑固的低氧血癥、肺順應(yīng)性下降、清除分泌物后氣道阻力仍然較高等應(yīng)高度懷疑移植肺功能衰竭，可使用NO及降低右心室后負(fù)荷藥物，必要時(shí)使用體外膜肺氧合。 目錄 Contents 1 2肺移植麻醉肺移植體外循環(huán)9102 肺移植體外循環(huán) 體外循環(huán)

5、技術(shù)（CPB）是術(shù)中維持病人生命的關(guān)鍵措施， 是圍手術(shù)期順利恢復(fù)的重要因素，是術(shù)后長(zhǎng)期生存的前提和基礎(chǔ)。完善的體外循環(huán)技術(shù)，減輕了手術(shù)對(duì)全身組織器官的損傷，增加了機(jī)體對(duì)損傷的抵抗能力。 轉(zhuǎn)流期間，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，肺動(dòng)脈壓，紅細(xì)胞比容，并進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)。112 肺移植體外循環(huán) ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。 其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。ECMO122 肺移植體外循環(huán)經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開(kāi)胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能?chē)?yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。ECMO主要方式V-V轉(zhuǎn)流V-A轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況