探詢非那雄胺術(shù)前術(shù)后應(yīng)用意義課件

1、BPH合并血尿/出血的診療探討-從基礎(chǔ)到臨床匯報(bào)內(nèi)容病例分享一非那雄胺的止血機(jī)制二三前列腺部尿道再上皮化的機(jī)制 四 BPH手術(shù)止血體會第一部分 病 例分享病例一第一次住院患者男性，67歲，主訴：排尿困難2年，加重1年病史資料現(xiàn)病史：患者2年前無誘因出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，射程近，尿頻尿急尿痛，夜尿增多，3-4次/晚，無血尿，給予中藥治療,治療后癥狀不改善。近1年來上述癥狀加重，自服口服藥物（坦索羅辛及非那雄胺）,療效不顯著，再次就診于我院體格檢查和評分肛門指檢：前列腺大，光滑，未捫及硬結(jié)，質(zhì)韌，中央溝平，括約肌張力可，指套無血染IPSS評分：23分生活質(zhì)量評分：3分輔助檢查尿流動力學(xué)：膀胱出口

2、梗阻尿流率：最大尿流率9.1ml/s血PSA：2ng/ml診斷良性前列腺增生治療經(jīng)尿道前列腺2微米激光切除術(shù)手術(shù)視頻.avi術(shù)后術(shù)后第四天拔除尿管,排尿好,無尿失禁,有肉眼血尿口服保列治1月后血尿消失，自覺癥狀好，未接受尿動力學(xué)檢查，未接受隨訪第二次住院（術(shù)后1年）患者半年前無誘因出現(xiàn)全程血尿，伴尿痛、尿頻、尿不盡感，以活動后明顯，無腰腹部疼痛，無惡心、嘔吐；無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等不適門診給與抗生素和保列治治療，血尿稍緩解后反復(fù)發(fā)作1周前患者再次出現(xiàn)血尿，并程度較前加重，伴陣發(fā)性下腹部疼痛，較劇烈，難以耐受，院外留置尿管后就診我院,患者家屬情緒激動病史資料既往史：曾有“支氣管炎、肺氣腫”病史 個(gè)

3、人史：吸煙史30年，20支/天婚育史、家族史均無特殊體格檢查雙側(cè)肋脊角對稱，雙腎未捫及，雙側(cè)肋脊角無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛；雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛；下腹部略隆，膀胱濁音界擴(kuò)大，膀胱壓痛明顯輔助檢查CT提示：膀胱內(nèi)團(tuán)塊狀稍高密度影，血凝塊？膀胱充盈，粘膜光滑，其內(nèi)可見導(dǎo)尿管球囊回聲，球囊周圍見弱回聲光團(tuán)包裹，約7.4cm7.4cm診斷膀胱血塊填塞出血原因：良性前列腺增生術(shù)后出血？其它？手術(shù)方案經(jīng)尿道電切鏡檢+膀胱血塊清除術(shù)術(shù)中情況見膀胱右側(cè)壁及近左側(cè)輸尿管口處2個(gè)菜花樣新生物，分別約1x1.5cm，1.2x1.5cm，廣基，表面有活動性出血。右側(cè)輸尿管口清晰，未見噴血，右側(cè)壁新生物距右側(cè)輸尿管口約1

4、.5cm，予以電切新生物及基底部分別送病理膀胱內(nèi)大量血凝塊，尿液為暗血性，予以沖洗出約500ml陳舊性血塊術(shù)后病理病理提示：（膀胱腫瘤）高級別乳頭狀尿路上皮癌，局灶浸潤粘膜固有層，腫瘤切緣、基底均未見癌。T1N0MO小結(jié)BPH術(shù)后反復(fù)血尿，當(dāng)藥物療效不佳時(shí)可考慮膀胱鏡檢查Turp手術(shù)注意檢查膀胱內(nèi)情況病例二患者男性，74歲主訴：反復(fù)肉眼血尿，排尿困難2年現(xiàn)病史：IPSS評分21分，生活質(zhì)量評分5分。在外院診斷為急性尿潴留并行導(dǎo)尿治療，反復(fù)發(fā)作3次。并予以口服坦索羅辛及非那雄胺治療，治療后血尿和排尿癥狀有所好轉(zhuǎn)，但夜尿仍超過4次病歷資料既往史：既往有高血壓病史8年，糖尿病病史4年個(gè)人史：吸煙史4

5、0年，每日20支查體：肛門指檢示前列腺體積增大，中央溝消失，質(zhì)韌，光滑，無觸痛，未及硬結(jié)，括約肌張力可，指套無血染輔助檢查： 彩超：前列腺增生（約120克）、雙腎囊腫、雙腎泥沙樣結(jié)石 血PSA：1ng/ml 診斷良性前列腺增生雙腎囊腫、雙腎結(jié)石糖尿病高血壓病治療于2013年11月20日行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化切除術(shù)術(shù)中見前列腺三葉增大，后尿道迂曲變長，膀胱小梁小室形成，用等離子于5、7兩點(diǎn)至精阜切溝，深至包膜，沿包膜切除中葉，同法切除兩側(cè)葉及前聯(lián)合部檢查未見活動性出血。保留尿管，持續(xù)沖洗術(shù)后當(dāng)日術(shù)后沖洗清亮手術(shù)當(dāng)晚，突然出現(xiàn)沖洗液變紅，予以加快沖洗和注射用血凝酶1單位肌注、1單位靜滴。同樣藥物

6、使用3次應(yīng)用果糖50g+氨甲環(huán)酸1g靜滴，每天一次，連用三天沖洗液間歇性變紅，沖洗不通暢，反復(fù)沖洗及更換尿管。有少量血凝塊沖出術(shù)后第二天、急診手術(shù)患者訴下腹脹痛，查體見下腹膨隆，叩診實(shí)音，捫及增大膀胱。B超示膀胱內(nèi)血凝塊填塞沖洗液呈新鮮血性。血紅蛋白呈進(jìn)行性下降。急診再次行經(jīng)尿道膀胱血塊清除術(shù)，輸血3u后血紅蛋白恢復(fù)正常術(shù)中見血塊填滿膀胱，未見明顯出血點(diǎn)，沖洗血凝塊約200ml，并再次電灼前列腺創(chuàng)面術(shù)后第三天出現(xiàn)嗜睡，言語不清頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦萎縮，腦白質(zhì)稀疏頭顱MRI+DWI：多發(fā)性腔隙性腦梗塞神經(jīng)內(nèi)科會診示血栓性腦梗死術(shù)后2周患者腦?；謴?fù)可，拔除尿管后出現(xiàn)壓力性尿失禁癥

7、狀和肉眼血尿經(jīng)提肛訓(xùn)練和服用保列治2周后好轉(zhuǎn)出院小 結(jié)TURP術(shù)后慎用止血藥物保持沖洗通暢對小前列腺，大前列腺和術(shù)中不出血的前列腺要注意止血術(shù)中降低沖洗水壓力非那雄胺（保列治）是治療BPH相關(guān)血尿的利器 第二部分 非那雄胺的止血機(jī)制1995年，Puchner等首次證實(shí)了非那雄胺治療BPH相關(guān)肉眼血尿的有效性Puchner PJ, Miller MI. J Urol 1995;154(5):1779-82.非那雄胺治療BPH相關(guān)血尿的研究后續(xù)研究均證實(shí)：非那雄胺對BPH相關(guān)的肉眼血尿有效#其應(yīng)用得到認(rèn)可： 英國一項(xiàng)調(diào)查顯示：98%的泌尿外科醫(yī)生會選擇非那雄胺治療由前列腺增生引起的血尿*# Fol

8、ey SJ, Soloman LZ, et al. J Urol 2000; 163(2):496-8; Delakas D, Lianos E, et al. Urol Int 2001; 67(1):69-72; Perinenis P, Gyftopoulos K, et al. Urology 2002; 59(3):373-7.*Donohue JF, Barber NJ. BJU Int 2004;93:3-4.非那雄胺治療BPH相關(guān)血尿的研究關(guān)注BPH相關(guān)血尿TURP術(shù)中出血和術(shù)后3月內(nèi)血尿仍是困擾醫(yī)生的主要問題。BPH所致的血尿仍是困擾患者的醫(yī)生和患者的重要主要問題。非那雄胺減

9、少TURP術(shù)中術(shù)后出血的研究術(shù)中確切止血 控制手術(shù)時(shí)間 減少前列腺血流 ？主要原因術(shù)中過量出血沖洗液吸收對 策朱育春，等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2008；8(6):456-460非那雄胺治療經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中出血的Meta分析Meta分析結(jié)果術(shù)前服用非那雄胺能降低TURP術(shù)中出血量術(shù)前服用非那雄胺能降低TURP術(shù)中每克切除組織的出血量術(shù)前服用非那雄胺能有效減少患者的血色素降低量雄激素調(diào)節(jié)良、惡性前列腺組織中的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)1去勢后小鼠前列腺內(nèi)VEGF表達(dá)下調(diào)，在補(bǔ)充雄激素后VEGF表達(dá)上調(diào)2DHT可以促進(jìn)VEGF表達(dá)1Joseph IB, et al. Clin Cancer

10、 Res 1997; 3:2507-11.Haggstrom S, et al. J Urol 1999; 161(5):1620-5. 非那雄胺治療血尿及術(shù)中術(shù)后出血作用機(jī)制BPH相關(guān)血尿的發(fā)生是由于： 尿道粘膜下而非前列腺增生結(jié)節(jié)中的新生血管增多、通透性高導(dǎo)致非那雄胺可以降低尿道粘膜下VEGF的表達(dá)，并降低其微血管密度(MVD)Pareek G, et al. J Urol 2003; 169(1):20-23. 非那雄胺治療血尿及術(shù)中術(shù)后出血作用機(jī)制非那雄胺尿道粘膜下VEGF表達(dá)BPH相關(guān)血尿TURP術(shù)中出血微血管密度（一）（一）減少治療 非那雄胺治療血尿及術(shù)中術(shù)后出血作用機(jī)制 第三部分

11、 BPH手術(shù)止血體會TURP手術(shù)中止血技巧避免達(dá)輸血標(biāo)準(zhǔn)的出血手術(shù)時(shí)間長的緩慢出血等同大出血?jiǎng)用}出血嚴(yán)重影響手術(shù)視野,動脈止血先于靜脈吸走或刮走所用影響視野的血凝塊保持切面光滑靠近并仔細(xì)觀察前列腺近端和遠(yuǎn)端的電切邊緣有無出血出血噴到電切鏡上反彈出血現(xiàn)象退鏡到精阜以遠(yuǎn)排空膀胱，增加沖洗液強(qiáng)度在血霧的對側(cè)尋找出血點(diǎn)在切掉組織后凹陷部位放射性尋找組織后出血假性止血術(shù)后出血繼發(fā)性出血?jiǎng)用}出血-沖洗液持續(xù)淡紅或一陣陣云霧狀發(fā)紅靜脈出血-深紅的的沖洗液血塊導(dǎo)致的尿潴留和殘余的前列腺碎塊堵住尿管使局面更復(fù)雜術(shù)后出血的處理手術(shù)結(jié)束在麻醉恢復(fù)室觀察2小時(shí)麻醉恢復(fù)室也有風(fēng)險(xiǎn)避免僥幸心理再次電切鏡止血不是手術(shù)失敗氣

12、囊尿管的使用技巧前列腺窩的壓迫止血，氣囊可注水100ml膀胱頸的壓迫止血牽拉/膠布/紗布有時(shí)需松開壓迫前列腺窩氣囊膀胱沖洗器的使用 第四部分 前列腺部尿道再上皮化的機(jī)制53412前列腺部尿道再上皮化性功能障礙 膀胱頸 狹窄尿道狹窄再次手術(shù)尿路感染術(shù)后出血持續(xù)血尿前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥前列腺部尿道的再上皮化傳統(tǒng)觀念：源于創(chuàng)緣膀胱頸正常的尿路上皮爬行Eduardo等：源于殘余的前列腺管上皮和導(dǎo)管內(nèi)皮?前列腺部尿道的再上皮化創(chuàng)緣正常的尿路上皮前列腺導(dǎo)管上皮前列腺基底干細(xì)胞間充質(zhì)干細(xì)胞?設(shè)計(jì)與方法視頻最終.avi結(jié)果與分析HE染色結(jié)果與分析 UPS結(jié)果與分析P63結(jié)果與分析 CK34結(jié)果與分析 PSA小節(jié)BPH切除術(shù)后殘余前列腺組織是前列腺部尿道再上皮化重要組織的來源，而位于基底層的前列腺干細(xì)胞可能是這一修復(fù)過程的主