血管穿刺及并發(fā)癥課件

1、 血管穿刺的基本技巧及常見并發(fā)癥01 橈動脈解剖及穿刺02 股動脈解剖及穿刺橈動脈途徑特有的解剖特點培訓有一定難度，學習過程相對較長穿刺相對困難，痙攣最常見特有器械應用：強調導引導管的支撐力和技巧輻射量相對較大不需要臥床血管并發(fā)癥較少，但有一定的血管閉塞首選橈動脈途徑患者的意愿患者有腰背部疾患有間歇性跛行和外周血管病變者需要積極的抗凝或/和抗血小板治療哪些患者不適合橈動脈途徑沒有橈動脈搏動或搏動很弱有腎透析的動靜脈短路Allen試驗陰性存在血管病變和異常者急診和病情危重者橈動脈解剖平橈骨頸高度自肱動脈分出上1/3段走形于肱橈肌與旋前圓肌之間，下2/3段走形于肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間橈動脈在前

2、臂遠側段位于肱橈肌腱的尺側位置表淺，是觸摸脈搏或穿刺的部位有兩條橈靜脈伴行橈動脈旋前圓肌肱橈肌橈側腕屈肌橈動脈解剖前臂前區(qū)的深筋膜，前臂內、外側肌間隔和尺骨、橈骨以及前臂骨間膜共同圍成了前臂前骨筋膜鞘鞘內有橈動脈、尺動脈及伴行的神經束，正中神經，骨間前血管神經束以及前臂肌前群等前臂前骨筋膜鞘內因容積驟減（敷料包扎過緊、局部嚴重受壓）或內容物體積驟增（出血、毛細血管通透性增加）等原因引起的病變，稱之為前臂前骨筋膜鞘綜合征橈動脈正中神經尺動脈1 垂腕-橈神經損傷2 爪行手-尺神經損傷3 正中神經損傷的手型4 猿手-正中神經與尺神經合并損傷橈動脈解剖橈動脈解剖變異是導致橈動脈途徑介入治療失敗的主要原

3、因之一常見的解剖變異包括 橈動脈迂曲 前壁動脈分支異常：高位橈動脈、副肱動脈 橈尺動脈環(huán) 橈動脈發(fā)育不良橈動脈起源于腋動脈基本技巧選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位建議應用“兩步法”給予局麻藥物進針方向與皮膚呈3045，與血管走行一致盡量避免反復試穿 “The first hit is the best”反復穿刺橈動脈不成功穿刺針刺入橈動脈，但穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大常見困難可能原因：沒有刺中橈動脈注射麻藥過多:局部皮膚漲起橈動脈搏動穿刺成功率穿刺部位橈動脈走行迂曲橈動脈痙攣無回血或回血緩慢對策穿刺皮丘小于1cm，向橈動脈后方(下面)注射麻藥，穿刺成功后補充

4、注射麻藥混合硝酸甘油和利多卡因依次上移穿刺點1-2cm，新穿刺點不先注射麻藥穿刺成功補充少量麻藥更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺問題一：反復穿刺不成功橈動脈搏動良好，但穿刺不進去多見于老年體瘦的患者橈動脈搏動很好，但周圍的軟組織少，缺乏固定粥樣硬化的橈動脈滾動，穿刺針總滑向側邊對策中、食指將橈動脈推擠向肌腱固定之穿刺針斜側穿刺動脈進針速度要快，常?？梢宰嘈飫用}較細、搏動較弱對策小角度穿刺 緩慢進針沒有刺中橈動脈多見于穿刺針尖斜面沒有全部進入血管腔輕緩進、退針，微調針尖角度方向橈動脈痙攣導絲可順暢進入橈動脈穿刺針進入橈動脈分支 在調整穿刺針位置后仍無法順利前送導絲常提示此種可能 穿刺點

5、過于靠近腕部時多見 常需要向近心端前移穿刺部位后再次進針，進針方向與橈動脈走行一致誤入靜脈問題二：穿刺針刺入橈動脈，但血流不暢導絲進入橈動脈分支橈動脈嚴重迂曲透視下觀察橈動脈走行外壓迫考慮PTCA導絲導絲頂在橈動脈壁上 稍后退、旋轉穿刺針，調整方向 改變穿刺針的進針深度后再次送入導絲穿刺針移出血管腔 重新穿刺橈動脈畸形：如殘余橈動脈、橈動脈發(fā)育細小等原因問題三：穿刺針回血良好，但送導絲阻力較大 考慮PTCA導絲！2/27/16 常見并發(fā)癥：痙攣出血與血腫 少見并發(fā)癥： 橈動脈閉塞 動靜脈瘺 假性動脈瘤 前臂筋膜室綜合癥 張力性水泡 腦血管栓塞 縱隔血腫 手功能障礙橈動脈穿刺固有血管并發(fā)癥Cat

6、heterization and Cardiovascular Interventions 78:840846 (2011)橈動脈穿刺固有血管并發(fā)癥最常見并發(fā)癥，約5%女性、糖尿病患者、吸煙者穿刺時麻醉不充分，反復穿刺動作粗暴導管硬度大，非清水涂層導管及導絲，短的動脈鞘橈動脈痙攣預防措施一般處理：穿刺點充分麻醉，術前應用擴血管藥物合適的器械：1.動脈鞘管：長，管徑小，表面親水 2.導絲：超滑，頭端塑形 3.導管：5F或4F導管，減少導管交換術者：動作輕柔，確保導絲先行，透視下進行導管送入治療措施充分鎮(zhèn)靜止痛給予擴血管藥物：硝酸甘油、維拉帕米等改用對側橈動脈或股動脈橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充

7、分條件下拔除合并橈動脈痙攣時指引導管的送入反復穿刺損傷橈動脈導絲或導管進入橈動脈細小分支致其損傷，或穿破動脈術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下操縱導絲、導管粗暴引起橈動脈損傷甚至撕裂先天性橈動脈細小、發(fā)育不良前臂血腫預防措施選擇親水涂層導絲保證導絲先行，動作輕柔遇阻力應立即停止前送，必要時血管造影術后正確壓迫止血，密切觀察治療措施停用抗凝藥局部加壓包扎：繃帶加壓包扎，血壓計袖帶加壓，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛感直接壓迫出血點冰袋冷敷避免出現前臂骨筋膜室綜合癥是TRA和TRI中一種嚴重的并發(fā)癥指前臂骨筋膜間室內容物（常是血液）增加，壓力增高壓迫橈動脈，導致前臂肌肉和正中神經發(fā)生進行性缺血、

8、壞死而出現的臨床綜合征前臂骨筋膜室綜合癥臨床表現前臂持續(xù)性劇烈疼痛，進行性加重手指屈曲狀態(tài)，肌力減弱表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常缺血性肌痙攣（5P）：由疼痛（pain）轉為無痛；蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石紋等；感覺異常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；無脈（pulselessness）治療措施制動，壓迫止血停用抗凝藥物甘露醇脫水、50%硫酸鎂持續(xù)冷敷筋膜間室切開減張術：早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現“5P”征之后才行切開減壓術積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊

9、、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術以搶救生命橈動脈閉塞發(fā)生率2-18%，常無癥狀原因：與低體重、女性、糖尿病、外周血管疾病、長時間加壓止血、重復穿刺、抗凝不充分、鞘管過大等因素有關預防：術前常規(guī)行Allen試驗，或者超聲評估橈、尺動脈交通循環(huán)；對直徑細小的橈動脈選擇管徑較小的導管；術前、術中足量肝素；術后及時解除包扎處理：一般不特殊處理，必要時可考慮溶栓原因：反復橈動脈穿刺，橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大；術后壓迫不正確一般情況下沒有癥狀，只表現前臂局部搏動性腫塊，超聲顯示腫塊內有血流信號并且其一端與動脈相通處理：超聲引導下壓迫法，超聲引導下瘤腔內注射凝血酶，必要時外科動脈修補假性動脈瘤動靜

10、脈瘺橈動脈穿刺較少，但并不罕見原因：多次穿刺；穿刺位置不當；解剖變異（動脈、靜脈上下重疊或緊貼）；壓迫方法不當；穿刺部位出現連續(xù)性雜音，超聲可見血流分流處理：重新試行壓迫；隨診觀察（84%可自行愈合）；手術修補張力性水皰原因：皮膚腫脹，包扎過緊預防：預防前臂水腫，若局部組織水腫，予冰敷；彈力繃帶加壓適中包扎，避免使用普通紗布繃帶包扎，及時松懈止血帶、處理：小的不再發(fā)展的水皰，可不處理，讓其自行吸收；較大、高張力的水皰，嚴格消毒局部皮膚，從水皰最低位置的邊緣，用皮膚注射針抽出液體，抗生素預防感染發(fā)生率：較少原因：導絲或導管通過升主動脈或頭臂干動脈時斑塊脫落，導絲送入頸動脈或更遠預防：操作輕柔，透

11、視下操作腦血管栓塞發(fā)生率：較少見臨床表現：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感確診：CT、血管造影、超聲原因：導絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術縱膈、胸腔血腫發(fā)生率：較多見臨床表現：穿刺部位難愈合，愈合后局部纖維樣組織增殖，類似瘢痕形成過度，癢感原因：體質，鞘管涂層脫落異物反應預防：皮膚切開應充分穿刺處硬結01 橈動脈解剖及穿刺02 股動脈解剖及穿刺股動脈途徑最常用，歷史最長，容易培訓技術相對容易掌握血管管徑粗大術后臥床時間較長，容易發(fā)生血管并發(fā)癥股動脈解剖股動脈是髂外動脈的直接延續(xù)在腹股溝韌帶中點的后方進入股部，至腘窩移行為腘動脈起始部位置表淺，僅位于闊筋膜深面，容易在腹股溝韌帶中點稍下方觸摸，是臨床上股動脈穿刺常用部位股動脈和股靜脈上段有股鞘包裹在腹股溝韌帶下方約3-5cm處發(fā)出股深動脈腹股溝韌帶髂動脈股動脈股淺動脈股深動脈股動脈解剖