腹腔鏡由微創(chuàng)技術(shù)在胰腺癌治療中的作用PPT幻燈片課件

1、腹腔鏡由微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的作用腹腔鏡外科的發(fā)展開始所應(yīng)用的腹腔鏡主要是對腹腔內(nèi)的疾病作檢查及協(xié)助診斷。本世紀30年代，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為一種標準的檢查方法，尤其對不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、肝病及盆腔疾病等尤為重要。然而，由于外科醫(yī)生當時認為腹腔鏡下只能取活體組織檢查、觀察、局部止血，而不能切除病變組織，所以在外科領(lǐng)域一直末受重視，發(fā)展極其緩慢。2腹腔鏡外科的進展腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進了微創(chuàng)外科的發(fā)展手助腹腔鏡手術(shù)的問世腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀微創(chuàng)外科是2l世紀外科領(lǐng)域的重點發(fā)展課題之一3腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡外科的

2、微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡外科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點引起人們的興趣和重視。 4腹腔鏡胰腺手術(shù)的發(fā)展1994年Gagner Cuschieri LPD LDP1997年23例2003年第一例RPD2010年130例胰腺機器人手術(shù)2011(359)LDP，2013(100)LPDKim SC 韓國 Kendrick2011,20135胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式微創(chuàng)設(shè)備高清腔鏡手術(shù)3D腹腔鏡手術(shù)機器人輔助的外科手術(shù)以手術(shù)類型分類胰十二指腸切除術(shù)胰體尾切除手術(shù)非定型手術(shù)（功能保留的胰腺手術(shù)）： 胰中段切除術(shù) 保留十二指腸的胰頭切除、保留胰頭的十二指腸切除

3、、腫瘤的局部挖出 6胰腺體尾部腫瘤微創(chuàng)（腔鏡）胰體尾切除術(shù)保留脾臟不保留脾臟局部剜除術(shù)7腔鏡胰體尾切除術(shù)腔鏡胰體尾切除術(shù)有明顯優(yōu)勢切口優(yōu)勢、術(shù)后疼痛減輕、快速康復(fù)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險 胰漏率類似 胃排空延遲發(fā)生率下降（LDP20%：ODP30%） 局部感染率下降減少住院時間（3days)保脾成功率增加腫瘤學(xué)指標類似8胰體尾腫瘤的手術(shù)選擇首選腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)癥：良性、交界性、惡性腫瘤手術(shù)方式不保留脾臟：適用于惡性腫瘤或良性腫瘤侵犯血管保留脾臟：適用于良性或交界性腫瘤兩種方式；保留脾血管或切除脾血管資料不足：目前已發(fā)表均是回顧性研究，缺乏前瞻性 病例有選擇性，多臟器聯(lián)合切除困難9胰頭部腫瘤的微

4、創(chuàng)手術(shù)選擇手術(shù)方式胰十二指腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術(shù)）適應(yīng)癥胰頭部腫瘤壺腹部腫瘤（膽總管腫瘤、十二指腸腫瘤壺腹部腫瘤）10微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)高風(fēng)險、高難度，并發(fā)癥3050%，死亡率25%如何評價 手術(shù)安全性評價 并發(fā)癥、死亡率、中轉(zhuǎn)開腹率等 腫瘤學(xué)評價 淋巴結(jié)清掃R0切除率 手術(shù)可操作性的評價 手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)難點可操作性11綜合分析1：LPD手術(shù)并發(fā)癥de Rooij T, et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol H

5、epatol. 2016 Apr;13(4):227-38.手術(shù)時間長術(shù)中失血量減少術(shù)后并發(fā)癥相似12綜合分析2：LPD手術(shù)死亡率de Rooij T.Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 1013腫瘤學(xué)分析1：LPD綜合( 單中心）Kendick, Mayor Cli

6、nic淋巴結(jié)清掃數(shù)量（21:20）與R0切除率（77.8%：76.6）相似14腫瘤學(xué)分析2：LPD（清掃淋巴結(jié)數(shù)量）Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22腔鏡與開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似15腫瘤學(xué)分析3：LPD（R0切除率）Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systemati

7、c review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22R0切除率相似，優(yōu)于開放手術(shù)（選擇性偏移可能）16LPD的大數(shù)據(jù)（2010-2011）7061例胰十二指腸切除術(shù)(the National Cancer Database, 20102011) LPD (983) to OPD (6078) P值 總死亡率 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1Abdelgadir Adam,

8、 M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015)17微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)仍是一種在探索的手術(shù)方式 可能的優(yōu)勢： 術(shù)中出血少 住院時間短（能較早的開始化療） 并發(fā)癥發(fā)生類似 可能的劣勢： 手術(shù)時間長 嚴重并發(fā)癥多？（C級胰漏：病例多無慢性胰腺炎、胰管細等等） 死亡率高？ （2倍 LPDOPD，低通量） 原因：學(xué)

9、習(xí)曲線早期（80例） 低通量的醫(yī)療單位（LPD10例年）Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015)18微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)適用策略適應(yīng)癥： 各種壺腹部、胰頭腫瘤的切除手術(shù)，包括良惡性 仍是一種高風(fēng)險、高并發(fā)癥、高死亡率的手術(shù) 尤其在低通量醫(yī)療單位、學(xué)習(xí)曲線早期（80例）運用策略建議安全性仍是第一考慮在起步階段，以壺腹部腫瘤、較小沒有血管侵犯的胰頭腫瘤為主強調(diào)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線19腹腔鏡胰中段切除術(shù)適應(yīng)癥：胰頸部的良性腫瘤手術(shù)切除范圍20評價及使用策略優(yōu)勢： 微創(chuàng)優(yōu)勢，胰腺功能保留劣勢 雙側(cè)切緣，胰漏發(fā)生率較高40%50%運用策略：胰頸良性腫瘤 胰腺重建：胰胃吻合或胰腸吻合21微創(chuàng)胰腺手術(shù)仍是腹部外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)方式外科醫(yī)生既要具備開放的胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗，也要有高超的腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 22總 結(jié) 開放胰腺手術(shù)方式，微創(chuàng)技術(shù)均已能開展。 針對不同部位