護(hù)理查房大燕

1、護(hù)理查房大燕DBCA病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)鏈接 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃 相關(guān)護(hù)理進(jìn)展10床李景良基本資料： 病史匯報(bào) 姓名：李景良 男 66歲 入院時(shí)間：2015年9月8日入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，左側(cè)自發(fā)性氣胸 入院查體：T P:123次/分, R:20次/分, BP：177/120mmHg 病情動(dòng)態(tài)： 病史匯報(bào)因“反復(fù)咳、痰、喘20余年，加重5天”入院，神志清楚，急性面容，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，可聞及濕性啰音，外院胸部CT：左側(cè)氣胸，我院血?dú)夥治觯篜aco251.3mmHg,Pao275.2mmHg，予病重、心電監(jiān)護(hù)，治療上予消炎、平喘、吸氧等對(duì)癥處理復(fù)查胸片提示左側(cè)氣胸，肺壓縮約50%左右，

2、但水封瓶液面下無(wú)氣泡溢出，提示外援植入的胸腔閉式引流管引流不暢，患者胸悶明顯，予重新置管，引流管接引流瓶后可見(jiàn)大量氣泡溢出病情動(dòng)態(tài) 4.6 輔檢：白細(xì)胞19.12109/l,中性粒細(xì)胞17.67109患者今日7:00左右開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣喘加重，調(diào)整引流管位置后癥狀未緩解，血氧飽和度進(jìn)行性下降，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣條件下最低可降至54%，予病危，急診請(qǐng)麻醉科行氣管插管，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式：SIMV+PSV，氧濃度60%，呼吸頻率12次/分，經(jīng)治療后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，氧飽和度上升至99%患者復(fù)查CT提示仍有左側(cè)氣胸、左側(cè)胸腔積液，今為其更換左側(cè)胸腔閉式引流位置引流胸腔積液，共引流出約70

3、0ml洗肉水樣胸水病情動(dòng)態(tài) 患者左肺基本復(fù)張，心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停病危、特護(hù)，改病重、一護(hù)患者痰培養(yǎng)出白色念珠菌，考慮目前患者肺部感染較重，予患者留置胃管，注意出入量平衡，防止水電解質(zhì)紊亂患者經(jīng)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后血氧飽和度仍維持在95%左右，復(fù)查血?dú)釶CO260.9mmHg，PO266mmHg，今拔出氣管插管改有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，ST模式 相關(guān)知識(shí) 自發(fā)性氣胸概述定義：氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)氣胸。分類(lèi)：自發(fā)性外傷性醫(yī)源性 病因及發(fā)病機(jī)制病因：肺結(jié)核最常見(jiàn)；慢性阻塞性肺疾?。涸l(fā)性氣胸：瘦高體形的男性青壯年多見(jiàn)類(lèi)型：閉合性氣胸交通性氣胸張力性氣胸：張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀 起病急

4、驟誘因：劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)等突感一側(cè)胸痛，如刀割樣威針刺樣隨即胸悶、氣促，呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽急性呼吸、循環(huán)衰竭，休克。 體征 少量氣胸的體征不明顯大量氣胸體征：血?dú)庑厝缡а^(guò)多可使血壓下降，甚至發(fā)生休克。 輔助檢查X線檢查 是診斷氣胸的重要方法CT ：更敏感、準(zhǔn)確血?dú)夥治?可提示不同程度低氧血癥。治療原則治療目的：促進(jìn)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。 保守治療 閉合性氣胸氣量少于胸腔容積20%：臥床休息吸氧（高頻呼吸機(jī)），酌情鎮(zhèn)痛藥物營(yíng)養(yǎng)支持劇烈刺激性干咳：止咳藥治療原則排氣治療 方法取決于氣胸類(lèi)型及積氣多少。胸腔穿刺排氣：部位：鎖骨中線2肋間或腋前線45肋間一次抽氣量1000ml，

5、qd或qod胸腔閉式引流 負(fù)壓吸引閉式引流：以上方法肺復(fù)張不滿(mǎn)意時(shí)可采用壓力維持在1020cm H2O為宜。胸腔閉式引流 適用:各型氣胸、液/血?dú)庑夭课唬烘i骨中線第二肋間或腋前線第4-5肋間導(dǎo)管置液面下3-4cm單瓶水封瓶治療原則化學(xué)性胸膜固定術(shù) 適用于氣胸反復(fù)發(fā)生，肺功能欠佳，不宜手術(shù)者。粘連劑；50葡萄糖、無(wú)菌精制滑石粉、四環(huán)素粉針劑、纖維蛋白溶酶原加凝血酶等外科手術(shù) 適用于內(nèi)科治療無(wú)效者。既可以閉合破裂口，又可對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行根治。積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥 負(fù)壓吸引閉式引流；壓力維持在1.2kPa(-8-12cm H2O）排氣療法的護(hù)理 術(shù)前說(shuō)明目的、意義、過(guò)程及注意事項(xiàng) 方法：術(shù)前嚴(yán)格檢查

6、引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉引流瓶?jī)?nèi)放入適量無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水；標(biāo)記液面水平。將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下3-4cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管，其下端應(yīng)在液面以上。排氣療法的護(hù)理保證有效的引流妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方，其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶?jī)?nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢，觀察有無(wú)氣體自液面逸出。必要時(shí)，可請(qǐng)病人做深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無(wú)波動(dòng)。觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確i己錄。正確固定引流管于床旁，留出適宜長(zhǎng)度的引流管，既要便于病人翻身活動(dòng)，又要避免過(guò)長(zhǎng)扭曲受壓。排氣

7、療法的護(hù)理在插管、傷口護(hù)理、每日更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作排氣管外端應(yīng)用12層紗布包扎，避免塵?；蚺K物進(jìn)入引流瓶?jī)?nèi)傷口敷料每12日更換1次，如敷料有分泌物滲濕或污染，及時(shí)更換 更換引流瓶時(shí)或搬動(dòng)病人時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在更換、搬動(dòng)過(guò)程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反瀉等意外情況。 若引流管不慎滑出胸腔時(shí)，囑病人呼氣同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 排氣療法的護(hù)理鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽練習(xí)或吹氣球，以促進(jìn)受壓萎縮的肺組織擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張，但盡量避免用力咳嗽。拔管的準(zhǔn)備：引流管無(wú)氣體逸出12天后，再夾閉引流

8、管1天，病人無(wú)氣急、呼吸困難胸片提示肺已全部復(fù)張時(shí)，應(yīng)作好拔管準(zhǔn)備拔管后注意觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)10床李景良護(hù)理目標(biāo)生活自理能力評(píng)分：30分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：17分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：20分右側(cè)胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分護(hù)理評(píng)估病重、心電監(jiān)護(hù)Click to edit title style白細(xì)胞計(jì)數(shù)：19.12109/L診斷低效性呼吸形態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、缺氧有關(guān)目標(biāo)患者左肺完全復(fù)張，血?dú)夥治鲋嫡４胧?：吸氧、吸痰、霧化吸入2：醫(yī)囑予多索茶堿平喘3：取半臥位

9、休息4：保持呼吸道通暢5：指導(dǎo)咳嗽咳痰評(píng)價(jià)3：10.03胸片提示左側(cè)氣胸加重，mHg，Po2:37mmHg診斷疼痛：與胸膜腔壓力變化引流管置入有關(guān)目標(biāo)患者疼痛緩解，不依賴(lài)藥物止痛措施1：半臥位臥床休息2：妥善固定引流管3：減少活動(dòng)、深呼吸、咳嗽，避免刺激胸膜，引起疼痛5心理護(hù)理評(píng)價(jià)患者9.24后疼痛緩解，未再使用止痛藥物診斷生活不能自理：與缺氧、胸痛、置管有關(guān)目標(biāo)措施1：遵醫(yī)囑予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(氨基酸等）2：鼓勵(lì)床上翻身3：9.21保留導(dǎo)尿，間斷夾管訓(xùn)練膀胱功能4: 9.22保留胃管，予鼻飼飲食5:予口腔護(hù)理bid、會(huì)陰護(hù)理bid評(píng)價(jià)1:9.27醫(yī)囑拔出尿管，患者小便可自解患者生活自理能力評(píng)分達(dá)到

10、60-99分診斷感染：與胸腔置管有關(guān)目標(biāo)措施1：監(jiān)測(cè)體溫2：嚴(yán)格執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)3：遵醫(yī)囑合理使用抗生素4：無(wú)菌操作評(píng)價(jià)1：患者9.11號(hào)15:00體溫37.5計(jì)數(shù)19.1109/L患者住院期間不發(fā)生院內(nèi)感染生活自理能力評(píng)分：0分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：60分留置導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣距門(mén)齒24cm，模式：SIMV+PSVFio2：60%，F(xiàn)：12次/分護(hù)理評(píng)估病危、特護(hù)Click to edit title stylePo2 -？mmHg予保留導(dǎo)尿診斷氣體交換受損：與痰液粘稠不易排出有關(guān)目標(biāo)措施1：吸氧、吸痰4：有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣5：半坐臥

11、位評(píng)價(jià)患者間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者住院期間無(wú)氣道阻塞發(fā)生診斷有受傷的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)模糊有關(guān)目標(biāo)措施2：患者雙上肢予保護(hù)性約束3：床欄保護(hù)4：床頭放置跌倒墜床提示卡5：囑家屬陪護(hù)一人，加強(qiáng)安全宣教評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床患者住院期間無(wú)跌倒、墜床的發(fā)生診斷潛在并發(fā)癥：脫管目標(biāo)措施1: 貼標(biāo)識(shí)并妥善固定2：班班交接3：每周評(píng)估2次4：記錄置管長(zhǎng)度5：氣管插管固定器雙人更換6：患者予保護(hù)性約束評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生脫管患者住院期間不發(fā)生脫管診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)目標(biāo)措施1: 使用氣墊床2：建立翻身卡，Q2h翻身3：保持皮膚干燥清潔4：保持床單位整潔5：班班交

12、接6：增加營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生壓瘡患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理評(píng)估病重、一護(hù)Click to edit title style診斷焦慮：予病情加重有關(guān)目標(biāo)措施1: 心理護(hù)理2：疾病相關(guān)知識(shí)介紹3：鼓勵(lì)家屬與患者多溝通4：護(hù)理操作熟練評(píng)價(jià)患者住院期間積極配合治療患者能積極配合治療診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：大于機(jī)體需要量與攝入不足，疾病消耗增加有關(guān)目標(biāo)措施1: 9.8予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)餐5：9.22保留胃管，SP500ml鼻飼qd，予鼻飼飲食指導(dǎo)評(píng)價(jià)患者10.05電解質(zhì)示白蛋白31.6g/L，患者治療后電解質(zhì)達(dá)到正常指標(biāo)診斷便秘：與患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)目標(biāo)措施1: 鼓勵(lì)多飲水2：飲食指導(dǎo)3：指導(dǎo)床

13、上排便、床上活動(dòng)評(píng)價(jià)患者便秘時(shí)得到及時(shí)解決診斷知識(shí)缺乏：與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)目標(biāo)措施1: 及時(shí)解決患所需者2：健康宣教3：耐心解答患者疑問(wèn)評(píng)價(jià)患者了解如何正確配合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者能了解部分護(hù)理操作的目的及注意事項(xiàng)護(hù)理進(jìn)展 使用呼吸機(jī)病人呼吸機(jī)依賴(lài)的預(yù)防和護(hù)理呼吸機(jī)依賴(lài)是由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人已習(xí)慣了被動(dòng)輔助呼吸，對(duì)呼吸機(jī)有所依賴(lài)，脫離呼吸機(jī)后不能自主調(diào)節(jié)呼吸，干擾并延長(zhǎng)脫機(jī)的過(guò)程。作為一種呼吸支持療法，臨床發(fā)現(xiàn)一般呼吸機(jī)使用超過(guò)2周，就會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)的依賴(lài)性。而正確的有針對(duì)性的護(hù)理措施可以在預(yù)防呼吸機(jī)依賴(lài)的發(fā)生中起到重 撤離呼吸機(jī)的方法 過(guò)早脫機(jī)會(huì)加重呼吸肌負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞而再發(fā)呼吸竭；延遲

14、脫機(jī)又會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無(wú)力，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，最終導(dǎo)致脫機(jī)困難。脫機(jī)時(shí)不能只依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制情況等因素綜合考慮。脫機(jī)時(shí)間選擇在上午病人良好的睡眠之后。脫機(jī)前，吸盡氣管內(nèi)分泌物，采取坐位，給予高濃度氧23min，脫機(jī)后導(dǎo)管氧流量在34L/min。停機(jī)的指征。長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)支持呼吸的病人，會(huì)產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退與疾病的輕重和呼吸機(jī)使用天數(shù)的長(zhǎng)短呈正相關(guān)。（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復(fù)；（3）呼吸頻率300ml；最大吸氣負(fù)壓2.94k p a；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機(jī)。做好停機(jī)時(shí)的心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)首先了解病人的心理狀況，尊重、理解他們，然后有針對(duì)性地對(duì)病人實(shí)施心理支持，向病人說(shuō)明脫機(jī)的必要性，做好解釋及疏導(dǎo)工作，解除其思想壓力，使病人心理在脫機(jī)前處于最佳狀態(tài)。做好停機(jī)時(shí)的臨床觀察 在撤機(jī)過(guò)渡期內(nèi)，病人病情穩(wěn)定、睡眠充足的情況下，教會(huì)病人腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原則為鍛煉過(guò)程中無(wú)呼吸困難與病人感到不累，若有不適應(yīng)立即停止。白天脫機(jī)、夜間上機(jī)等方式讓病人呼吸肌得到鍛煉，從而預(yù)防