老年人心房顫動醫(yī)治中國專家建議

1、老年人心房顫動醫(yī)治中國專家建議心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；心電圖示P 波消失，代之以f 波，RR 間距絕對不等。根據(jù)臨床發(fā)作特點房顫分類： （）初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫的發(fā)作時間、持續(xù)時間和既往發(fā)作史者； （）陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間 d 的房顫，常 h ，多為自限性，但反復發(fā)作； （）持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間 d 的房顫，常不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律； （）長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間 年，藥物復律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉復； （）永久性房顫：指復律失敗，不能維持竇性心律或沒有復律適應證的房顫。

2、同一患者可有多種房顫類型，如多次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。年齡是導致房顫發(fā)生的獨立危險因素，年齡 歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫。房顫患者繼發(fā)腦卒中風險評估 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians ，ACCP）推薦的房顫導致腦卒中的危險分層：高?；颊?腦卒中和（或）短暫性腦出血史，二尖瓣狹窄和（或）人工心臟瓣膜，體循環(huán)血栓栓塞史，或有 項危險因素；中?；颊?有 項危險因素；低?；颊?無危險因素。危險因素：年齡 歲、高血壓、糖尿病、中重度收縮功能不全或心衰。 年歐美心臟病學協(xié)會（ ACCAHAESC）推薦采用CHADS 評分對房顫患

3、者進行腦卒中危險分層：心衰、高血壓、年齡 歲、糖尿病各 分，腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)病史為分。評分分為低危， 分為中危， 分為高危。未予抗凝治療的房顫患者，CHADS 評分為 分者年卒中發(fā)病率分別為. ，. ，.，. ，. ，. ，. 。因CHADS 未包括所有已知的卒中危險因素， 年ESC 更新的房顫指南推薦采用新的CHA DS VASc 評分對房顫患者進行危險分層并根據(jù)積分來選擇抗栓治療策略。新評分系統(tǒng)將CHADS評分中 項因素歸為主要危險因素，并將年齡 歲由 分改為 分；同時增加了血管疾?。ㄐ募」Ｋ啦∈?、外周動脈疾病或主動脈斑塊）、年齡（ 歲） 、性別（女性）等個危險因素作為臨床相關的

4、非主要危險因素，每項分，最高積 分；CHA DS VASc 評分為 分者年卒中發(fā)病率為 ， 分為. ， 分為. ，分為.結合老年人出血風險高，入選抗凝治療的患者應嚴格，且CHADS具有簡單易行、操作性強的優(yōu)點。本建議推薦在老年房顫患者中應用CHADS評分方法。房顫患者出血風險評估高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素，同時也是應用華法林抗凝治療出血的獨立危險因素。出血并發(fā)癥最常出現(xiàn)在治療前個月內(nèi)，嚴重出血的獨立危險因素有：年齡 歲、腦卒中史、消化道出血史、腎功能不全（血肌酐 .molL）和嚴重貧血（紅細胞壓積 ） 。無危險因素的患者（低危）個月內(nèi)大出血的發(fā)生率為 ，而危險因素 的高?；颊叱鲅?/p>

5、發(fā)生率為 。 年ESC 的房顫治療指南推薦應用HASBLED評分對房顫患者進行出血風險評估：高血壓（收縮壓 mm Hg） 分，肝功異常（肝酶 倍、膽紅素 倍以上） 、腎功能異常（肌酐 molL）各 分，腦卒中史 分，出血史（先前出血、出血體質(zhì)、貧血等）分，不穩(wěn)定INR（過高或不穩(wěn)定，不達標占 ） 分， 歲以上分，藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，或服用非甾類抗炎藥）或酗酒各分；總計 分， 分為出血高?；颊摺＠夏耆朔款澋闹委煼款澋闹委熌繕耸蔷徑獍Y狀、保護心功能和預防栓塞，治療主要包括心室率與節(jié)律控制（藥物及非藥物）及抗栓治療。其中心室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。心室率和節(jié)律控制的藥物治療（一）慢心

6、室率房顫（心室率 次min） 房顫合并慢心室率患者并有癥狀時，非緊急情況可口服茶堿緩釋片治療。 緊急情況下可給阿托品. . mg 靜脈注射；或異丙腎上腺素（急性冠狀動脈綜合征患者禁用） mg 溶于 葡萄糖溶液 ml 緩慢靜脈滴注，同時準備安裝臨時起搏器。（二）快心室率房顫（心室率 次min）除血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫建議盡快行電轉復外，其他類型房顫的心室率與節(jié)律控制藥物治療如下。.心室率控制：癥狀輕微的老年房顫患者首選心室率控制。 常用的心室率控制藥物有受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗（NDHPCCB）、洋地黃類藥物及胺碘酮等（見表1、2） 受體阻滯劑是無禁忌證患者的首選藥物； NDHPC

7、CB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首選； 洋地黃類適用于心衰或低血壓的患者； 胺碘酮可用于嚴重左心功能不全患者的心室率控制，長期維持僅用于其他藥物禁忌或治療無效時。 靜脈給藥用于急性期心室率控制，口服藥則用于長期地維持治療。用藥劑量建議個體化，避免發(fā)生心動過緩血流動力學穩(wěn)定的房顫患者急性期心室率控制的建議：（） 目標心室率 次min ，達標后癥狀控制不滿意者，建議進行更加嚴格的控制，將心室率目標下調(diào)至 次min ；（）無預激綜合征的房顫患者，無應用受體阻滯劑或NDHPCCB 禁忌證（見表2 ） ，可給靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率；房顫伴心衰或左室功能下降的患者，可靜脈注射毛花苷C 或

8、胺碘酮控制心室率；失代償性心衰患者慎用受體阻滯劑；有心衰的房顫患者不主張應用NDHPCCB ；（）預激綜合征并房顫患者心室率控制首選胺碘酮或普羅帕酮；禁用洋地黃類、NDHPCCB和受體阻滯劑。急性期靜脈給藥后多需口服藥物長期維持。長期心室率控制的建議： （） 受體阻滯劑是無用藥禁忌的老年房顫患者的首選； （）合并心衰的患者可服用地高辛及受體阻滯劑； （）心室率控制不滿意的患者可用地高辛與受體阻滯劑和（或）NDHPCCB 聯(lián)合治療，用藥劑量根據(jù)心室率逐漸調(diào)整，聯(lián)合藥物治療期間建議監(jiān)測心室率、血壓及心功能變化； （）地高辛不單獨用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制； （）預激伴房顫或有房顫病史者可

9、應用普羅帕酮或胺碘酮進行心室率控制； （）胺碘酮僅用于其他藥物無效或有禁忌證者。.快速房顫的藥物復律： h 內(nèi)新發(fā)房顫前增加的轉復流程，見圖 。對心室率過快致心衰加重、心絞痛加重或血流動力學不穩(wěn)定的患者需盡快電復律。持續(xù)性房顫患者在心室率控制后仍有癥狀或患者期望轉復竇性心律者可考慮復律治療。復律時應進行充分的心室率控制。鑒于房顫很容易復發(fā)，因此在復律治療前應仔細評估轉復竇性心律和長期服用抗心律失常藥物對患者的獲益風險比。藥物復律的成功率低于電復律。常用的房顫復律藥物有胺碘酮、普羅帕酮和伊布列特，其適應證與禁忌證見表3。藥物轉復建議： （）轉復前血電解質(zhì)和QTc 間期必須在正常范圍，轉復前后需心

10、電監(jiān)護觀察用藥過程中可能出現(xiàn)的心律失常如室性期前收縮、室性心動過速、竇性停搏或房室結阻滯等； （）無器質(zhì)性心臟病的房顫可靜脈注射普羅帕酮或伊布列特轉復； （）器質(zhì)性心臟病的房顫患者建議用胺碘酮轉復 ； （）器質(zhì)性心臟病的房顫患者在無低血壓或充血性心衰時還可用伊布利特轉復； （）預激并發(fā)房顫且血流動力學穩(wěn)定的患者首選胺碘酮，還可酌情選用普羅帕酮或伊布利特靜脈注射轉復。.維持竇律的長期治療：長期維持竇律的主要目的是為緩解房顫相關癥狀，減慢病程進展。常用的維持竇律藥物有受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾，其適應證與禁忌證詳見表4。不同基礎心臟病及心功能狀態(tài)的老年房顫患者用藥建議見表5維持竇律的長

11、期治療建議： （）發(fā)作減少即為治療有效； （）一種藥物無效可換用其他藥物； （）抗心律失常藥物的促心律失常作用多見； （）藥物安全性比有效性更重要； （）癥狀不明顯或控制心室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物； （）建議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物； （）除預防甲狀腺功能亢進和運動誘發(fā)的房顫外，受體阻滯劑對預防房顫復發(fā)僅中度有效； （）普羅帕酮可預防無明顯器質(zhì)性心臟病的房顫患者復發(fā)，避免用于冠心病或心衰患者； （）胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效，一般用于其他藥物治療無效或禁忌時。 （ ）索他洛爾預防房顫作用較胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT 間期延長和心動

12、過緩。二、非藥物心室率和節(jié)律控制治療（一）房顫電復律：采用直流同步電復律，能量在 J ，可重復進行。電復律前后的抗凝治療詳見下節(jié)。電復律適應證： （）房顫病史年內(nèi)，心臟無顯著擴大； （）甲狀腺功能亢進、肺炎、肺梗死等病因或誘因已控制或去除，但房顫仍持續(xù)； （）有反復栓塞病史，但距最近 次栓塞事件已超過 個月； （）房顫引起或加重心衰和（或）心絞痛，藥物難以控制或由于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者。電復律禁忌證： （）洋地黃過量； （）電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥； （） 伴有病態(tài)竇房結綜合征或高度房室傳導阻滯者； （） 個月內(nèi)有栓塞史者； （）甲狀腺功能亢進引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急

13、性感染； （）心房血栓。（二）房顫的心臟起搏治療適應證： （）陣發(fā)性房顫，當房顫終止后出現(xiàn)嚴重竇性停搏、竇性心動過緩或竇房傳導阻滯，即所謂的快慢綜合征，癥狀性的竇性停搏RR 間期大于 s ； （）持續(xù)性房顫伴慢心室率（長RR 間期） ，并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸悶、氣短或黑蒙等癥狀； （）頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復律后，需要應用胺碘酮或索它洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律，但在治療過程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明顯癥狀； （）持續(xù)性房顫伴心功能不全患者需要應用對房室結有抑制作用的藥物（如受體阻滯劑、地高辛）治療，而在服藥過程中由于慢心室率使心衰加重者。禁忌證：（）

14、心房血栓；（ ）出血性疾病活動期；（）慢性消耗性疾病晚期預期壽命不超過 年。起搏器類型的選擇： 1.慢性持續(xù)性房顫選擇單腔起搏器。 2.陣發(fā)性房顫應選擇雙腔起搏器，如果條件允許，可考慮選擇具有抗房顫功能的起搏器。 3.房顫合并心衰，心臟擴大，左室射血分數(shù) ，QRS ms 的患者可考慮選擇房室結消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房顫合并心衰且有猝死風險的患者可考慮三腔起搏器加ICD ，即CRTD 。（三）房顫射頻消融適應證： （）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫，并反復發(fā)作、癥狀明顯，種以上的抗心律失常藥物治療無效； （）持續(xù)性房顫有成功轉律史，在房顫轉律前后有陣發(fā)性

15、房顫史； （ ）年齡小于 歲； （ ）排除瓣膜性心臟病、擴張性心肌病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的房顫，如甲狀腺功能亢進、酒精或藥物中毒等； （）陣發(fā)性房顫合并高血壓、高血壓心臟病和冠心病心絞痛患者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是射頻消融的指征； （）預激綜合征合并房顫患者可進行旁道消融； （）快慢綜合征合并房顫患者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房顫消融治療； （）特發(fā)性房顫患者即房顫陣發(fā)和（或）持續(xù)發(fā)作，藥物治療無效或不能接受或不愿意進行藥物治療的可選擇房顫消融治療。禁忌證：（）絕對禁忌證：左心房血栓；（） 相對禁忌證：出血性疾病活動期，穿刺部位或全身性感染，臟器功能衰竭

16、，慢性消耗性疾病晚期。（四）房顫外科手術目前房顫外科手術治療最為常用的是改良迷宮手術和微創(chuàng)消融手術兩種。直視下消融手術效果更好，缺點是需要開胸，如果在其他開心手術治療的同時進行射頻消融治療是較好的選擇。三、老年房顫患者的抗栓治療（一）房顫患者抗栓治療方法的選擇見表6 。老年房顫患者應根據(jù)卒中風險分層和出血風險分層權衡利弊選擇抗栓治療方案，口服華法林時本建議推薦目標年齡 歲INR. . ，年齡 歲. . （INR 正常值. .）。（二）華法林的起始用藥方法和注意事項 .華法林每日片（. 或. mg片），起效時間 d ， d 血濃度達峰； .用藥前測定基礎INR 值，用藥后第 、 、天復查，根據(jù)I

17、NR 調(diào)整華法林劑量，若連續(xù)次INR 達. .（年齡 歲，. . ） ，可每周測定 次，穩(wěn)定 周后可每月測 次； .華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，必須堅持長期隨訪，密切觀察患者出血副作用，定期監(jiān)測INR 并調(diào)整用藥劑量； .有條件者，年齡 歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察。（三）轉復竇性心律期間的抗凝治療復律前的抗凝治療： （）房顫持續(xù) h ，血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫）或因患者要求需緊急復律者，復律前應給予靜脈普通肝素或低分子肝素，用藥期間行復律治療； （）房顫持續(xù)時間 h ，可靜脈普通肝素負荷量 Ukg 后以Ukg 維持（或低分子肝素按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時行復律治療； （）房顫持續(xù)時間 h 或持續(xù)