血透患者長(zhǎng)期診療與自我保健

1、血透患者長(zhǎng)期診療與自我保健透析 俗稱人工腎、洗腎、洗血，不僅是尿毒癥患者賴以生存的替代治療，而且讓病人能夠接近健康狀態(tài)。 透析效果直接影響患者的生活質(zhì)量和生存期。 2血液透析 依賴機(jī)器，從人體引出血液，使血液通過(guò)透析器，血液與透析液分別進(jìn)入透析膜兩側(cè)，血液中的溶質(zhì)與透析液中的溶質(zhì)通過(guò)膜進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交換（彌散），達(dá)到清除血液中過(guò)多的水分和代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)后，通過(guò)透析機(jī)血泵的作用，使凈化的血液重新回到人體的血管內(nèi)。3血液透析濾過(guò) 血液透析濾過(guò)(HDF) 是彌散與對(duì)流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù),它最大的優(yōu)點(diǎn)是大大提高了對(duì)傳統(tǒng)低通量透析不能清除的中分子毒素的清除，并降低與中分

2、子毒素相關(guān)的一些透析并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量。4 有效清除尿毒癥毒素,包括高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物和高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物 ，減少尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生率。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于常規(guī)透析,適用于心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定的高危和老年尿毒癥患者。 清除高血壓相關(guān)性毒素物質(zhì)，有利于透析間期血壓的控制 可升高血紅蛋白,減少EPO的需要量血液透析濾過(guò)的優(yōu)越性5 HDF是目前清除尿毒癥毒素最好的血液凈化方式,特別是對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除,如2MG ,糖基化終末產(chǎn)物等,使人們對(duì)解決維持性透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥充滿希望。 多久做一次HDF比較合適呢？6慢性腎衰竭患者透析的時(shí)機(jī)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、瘙癢、疲倦及

3、體重下降。嚴(yán)重水鈉潴留：明顯水腫、血壓較高或因水過(guò)多所致的心力衰竭嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，特別是血鉀超過(guò)6.5mmol/L嚴(yán)重的酸中毒（PH值7.1）尿毒癥腦病或周圍神經(jīng)病變等出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良非糖尿病患者Ccr低于10ml/min，糖尿病患者Ccr低于15ml/min，就應(yīng)開(kāi)始透析非糖尿病患者血肌酐超過(guò)707umol/L，糖尿病患者血肌酐超過(guò)442umol/L7 透析患者自己應(yīng)注意的問(wèn)題如果出現(xiàn)任何不適，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，與醫(yī)生密切配合，掌握好每月的化驗(yàn)結(jié)果：透前后腎功能變化，血電解質(zhì)，肝功、血漿白蛋白、血色素水平，了解透析充分性和自身營(yíng)養(yǎng)狀況保護(hù)好自己的生命線動(dòng)靜脈內(nèi)瘺把握好自己的干體重，透析

4、時(shí)的脫水量如合并心血管疾病應(yīng)及時(shí)就醫(yī)8怎樣才算透析充分了 1.有效清除尿毒癥毒素，每周透析3次，每次KT/V1.2，URR65%。 KT/Vln（R-0.008t）（43.5R）UF/W R透后BUN透前BUN，t 透析時(shí)間，UF 超濾量，W 透后體重 2. 通過(guò)超濾脫水達(dá)到干體重。不發(fā)生水腫、心血管并發(fā)癥以及電解質(zhì)、酸堿失衡。 3. 血紅蛋白達(dá)到110120g/L，HCT達(dá)到3336%。 4. 透析后感到舒適、滿意。 5. 長(zhǎng)期透析患者體力日漸恢復(fù)，正常起居及工作，遠(yuǎn)期并發(fā)癥減少及減輕。長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)透析效果的兩項(xiàng)主要指標(biāo)9透析不充分的原因透析次數(shù)不夠： 腎功能完全喪失：每周至少

5、3次 還有部分腎功能：每周2次 經(jīng)濟(jì)、穿刺疼痛或困難、透析反應(yīng)、路途遙遠(yuǎn)、BUN和肌酐低每次透析時(shí)間不夠：各種原因?qū)е绿崆跋聶C(jī)。血流量不夠：內(nèi)瘺狹窄，股靜脈導(dǎo)管不暢，直接穿刺透析器凝血或復(fù)用次數(shù)過(guò)多：透析效率降低透析模式不合理：中分子物質(zhì)清除不充分10透析不充分的不良后果 并發(fā)癥增加，生活質(zhì)量下降 心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率增加 生存期縮短11患醫(yī)密切配合，科學(xué)設(shè)計(jì)透析劑量和模式，充分透析，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和生存率?？茖W(xué)設(shè)計(jì)的依據(jù)：1.監(jiān)測(cè)KT/V，至少達(dá)到1.22.血壓、干體重的變化3.營(yíng)養(yǎng)狀況 血紅蛋白達(dá)標(biāo)（11g/L）、血清白蛋白（35g/L）、體重4.微炎癥狀態(tài) （C反應(yīng)蛋白）5.心

6、血管并發(fā)癥的控制情況如何做到充分透析12透析時(shí)輔助治療降壓治療： 低鹽飲食， 限水， 加強(qiáng)超濾，達(dá)到干體重 降壓藥：CCB，ACEI，ARB，BB等糾正貧血：EPO、鐵劑、葉酸 降磷： 限制食物中磷的攝入，800mg 磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣等左旋肉堿：13肉堿缺乏尿毒癥透析患者肉堿缺乏的臨床表現(xiàn)骨骼肌病心肌病心律失常透析中低血壓肌痙攣透后虛弱無(wú)力脂肪酸代謝障礙，細(xì)胞能量缺乏糖和蛋白利用增加合成代謝分解代謝紅細(xì)胞脆性紅細(xì)胞壽命促紅素敏感性營(yíng)養(yǎng)不良貧血加重肉堿與透析患者14糾正酸中毒，口服碳酸氫鈉13克/天維生素 B族維生素，包括B1，B2，B6 維生素C 活性維生素D3 營(yíng)養(yǎng)治療15透

7、析患者營(yíng)養(yǎng)治療16透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良極為常見(jiàn)大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率很高DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）血液透析20-60腹膜透析18-5617營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)殘余腎功能的影響營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng) 養(yǎng) 不 良?xì)堄嗄I功能下降GFR下降透析不充分1

8、8營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5倍。19 營(yíng)養(yǎng)不良的危害增加住院率，延長(zhǎng)住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高20 如何評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況飲食調(diào)查：分析營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入量人體測(cè)量： 肱三頭肌皮褶厚度（TST

9、） 上臂肌圍測(cè)定 體重和體重指數(shù)化驗(yàn)：BUN、白蛋白、膽固醇主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（SGA）21慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的作用提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎臟負(fù)擔(dān)減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢，預(yù)防腎性骨病減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解代謝性酸中毒補(bǔ)充酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥22透析患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)攝入量：1.2g/kg/d，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白。2、熱量攝入要充足：可按照3035千卡/公斤體重?cái)z入。3、限鉀、限磷、限膽固醇（當(dāng)每日尿量大于1000毫升時(shí)，可不限鉀）4、限制液體入量（當(dāng)每日尿量大于1000毫升時(shí)，可不限水）5、補(bǔ)充足夠的鈣質(zhì)：防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。6、補(bǔ)充維生

10、素：活性維生素D、B族維生素、維生素C。23一個(gè)60Kg的透析患者蛋白質(zhì)的需要量：1.260=72g 優(yōu)質(zhì)蛋白：36 g 植物蛋白：36 g雞蛋1個(gè) + 瘦肉150g + 牛奶200ml24常用食物中的蛋白含量一個(gè)雞蛋 6.5克 牛奶100毫升 3.0克 50克豬瘦肉 9克 50克牛肉 10克50克青魚(yú) 10克 50克帶魚(yú) 9克50克黃豆 18克 50克米 3.5克50克面粉 4.5克25一個(gè)60Kg的透析患者熱量的需要量：35 60 = 2100 kcal 其中30%由脂肪提供： 630 kcal 蛋白質(zhì)提供 72 4 = 328 kcal 剩余的由糖水化合物提供 1142 kcal植物油4

11、0g + 蛋白質(zhì)72g + 谷物類300g26常用食物中磷的含量（單位：mg） （每100克可食部分）含磷高的食物： 紫菜710 雞蛋黃532 香菇414 黃豆 418 甲魚(yú)430 蟹 616 奶 粉 883 牛奶195 花生399 青魚(yú)246 瘦 肉 177 雞 189 大米110 掛面140含磷低的食物： 鰻魚(yú)97 河鰻97 大黃魚(yú) 25 黃鱔 62 河蝦23 海參12 雞蛋白16 草魚(yú)3027 鵪鶉蛋 3640 豬肉 126 雞蛋白 0 豬腦 3100 牛肉 106 海參 0 蛋黃 2000 蝦 154 牛奶 24 魷魚(yú) 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鯽魚(yú) 90 白魚(yú) 63 豬肝 420常用食物中的膽固醇含量（單位：mg）（每100克）28高熱量低蛋白質(zhì)的熱量補(bǔ)充品糖類：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米淀粉類：粟粉（玉米淀粉）、馬蹄粉、藕粉、葛根粉植物油類：葵瓜子油、花生油、麻油、菜子油（如有高脂血癥，亦需限量進(jìn)食植物油類）29糖類及水果含蛋白質(zhì)極低，可作為蛋白質(zhì)較低的熱量補(bǔ)充品奶及奶制品含較多份量蛋白質(zhì)和磷，應(yīng)予以控制膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。豆類及全麥類含磷多，血磷高者應(yīng)注意；同時(shí)植物蛋白含量也較高。膳食的選擇及制備