一例腦梗死患者護(hù)理查房課件(PPT 46頁(yè))

1、一例腦梗塞患者的護(hù)理查房2016.05.22第1頁(yè)，共46頁(yè)。內(nèi)容4123 護(hù)理體檢專(zhuān)科知識(shí) 護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)第2頁(yè)，共46頁(yè)。Page 3基本資料：9床 余錫旺 男 88歲轉(zhuǎn)入診斷： 急性腦梗死 肺部感染 冠心病 急性左心衰 高血壓 病史匯報(bào)第3頁(yè)，共46頁(yè)。 患者因“急性腦梗死”于2016.05.17 15：05轉(zhuǎn)入我科，平車(chē)入病房，嗜睡、煩燥不安交替發(fā)作，失語(yǔ)，無(wú)力咳嗽，喉間聞及痰鳴音，右側(cè)肢體偏癱，帶入尿管、空腸營(yíng)養(yǎng)管及右鎖骨下深靜脈置管。病史匯報(bào)現(xiàn)病史第4頁(yè)，共46頁(yè)。病史匯報(bào)5.18 患者神志轉(zhuǎn)清，失語(yǔ)，時(shí)有煩躁，考慮顳葉梗塞有關(guān)，咳嗽反射差，痰液呈白色拉絲粘痰。5.17 患

2、者嗜睡，咳嗽，無(wú)力排痰，下病重，予以心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械輔助排痰及吸痰Prn，記24h出入量。有煩躁，約束帶約束肢體。5.19 患者再次煩躁明顯，癲癇發(fā)作，給予奧卡西平鼻飼，且CT片考慮存在出血，停用阿司匹林及丹紅。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻飼。5.20 煩躁較前減輕。痰深且稠，不易咳出，協(xié)助拍背排痰?；颊叽蟊阋呀馍僭S。5.21 復(fù)查相關(guān)指標(biāo)示堿性磷酸酶及r-GT升高，給予膽舒膠囊利膽。第5頁(yè)，共46頁(yè)。病史匯報(bào)5.24 痰培養(yǎng)中示多重耐藥菌感染，予以床邊隔離。睡眠顛倒，夜間興奮，停用奧卡西平，該奮乃靜2mgQN。5.22 患者情緒穩(wěn)定，咳嗽咳痰癥狀較前減輕，醫(yī)囑予以停病重。5.25

3、患者蛋白低，予以人血白蛋白10g靜脈滴注。 5.26 繼以人血白蛋白靜脈滴注。5.27 大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻飼QD。.。第6頁(yè)，共46頁(yè)。 高血壓 病史匯報(bào)既往史第7頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理體檢查體： T：37.0 P ：80次/分 R：22次/分 BP：128/67mmHg Morse ： 90分 Braden: 12分 ADL: 0分第8頁(yè)，共46頁(yè)。靜脈用藥：抗感染 ：頭孢他啶 阿奇霉素營(yíng)養(yǎng)心?。毫姿峒∷徕c營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷脂保肝 ：谷胱甘肽化痰： 氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素鈣 治療原則第9頁(yè)，共46頁(yè)。口服用藥：改善腦功能：丁苯酞軟膠囊脫水利尿 ：呋塞米 螺內(nèi)酯

4、利膽 ：膽舒膠囊改善腸道菌群：復(fù)合乳酸菌通便：比沙可啶霧化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索 治療原則第10頁(yè)，共46頁(yè)。項(xiàng)目/時(shí)間5.175.195.215.27正常值堿性磷酸酶 110 130 11545-125 IU/L膽堿酯酶 45114922 560760735000-12000 IU/LAST 47 56 434615-45 IU/LALT 67 84 79 779-60 IU/Lr-GT 120 158 18316710-60 IU/L肺炎支原體（+） （-）白蛋白 34.6 36.6 39.4 41.140-55g/L實(shí)驗(yàn)室檢查第11頁(yè)，共46頁(yè)。項(xiàng)目/時(shí)間5.175.

5、195.215.27正常值CRP 9.32 9.46 0-6mg/L降鈣素原 0.208 0.197 0.249 0.3620-0.46 ng/mlHb 123 124 131 124130-175g/LRBC 4.14 4.18 4.464.254.3-5.8 1012/L尿酸 164 212 313208-428ummol/L實(shí)驗(yàn)室檢查第12頁(yè)，共46頁(yè)。清理呼吸道無(wú)效護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙語(yǔ)言溝通障礙 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)吞咽障礙 自理能力缺陷排便異常第13頁(yè)，共46頁(yè)。睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理診斷 有失用綜合癥的危險(xiǎn) 焦慮潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏第14頁(yè)，共46頁(yè)。軀體移動(dòng)障礙：

6、與偏癱有關(guān)目標(biāo)：能夠移動(dòng)患側(cè)肢體，在家屬幫助下能夠抬離床面。1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。護(hù) 措2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。幅度由小到大，循序漸進(jìn)。3）按摩患側(cè)肢體，幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。 施 理4）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝溶栓藥物，觀察藥物效果及副作用。評(píng)價(jià):患者右側(cè)肢體肌力暫無(wú)改善。第15頁(yè)，共46頁(yè)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)護(hù) 措3）環(huán)境：持保持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，適當(dāng)飲水以保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，利于痰液稀釋和排出。 施 理評(píng)價(jià):患者咳痰較前

7、有力，偶能將痰液自行咳出。目標(biāo):患者能進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、性質(zhì)，以及咳痰是否順暢。2）用藥護(hù)理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，根據(jù)微生物檢查結(jié)果合理使用抗生素。4）協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)患者有效排痰的方法，遵醫(yī)囑予以霧化吸入及振動(dòng)排痰，必要時(shí)予以機(jī)械吸痰，正確留取痰標(biāo)本送檢。第16頁(yè)，共46頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者攝入能滿(mǎn)足機(jī)體需要量。目標(biāo):保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 2）給予百普力1000ml空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 4）定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。 3）保證每日的輸液量。 1）給予清淡、高蛋白、高

8、維生素、低鹽低脂鼻飼流質(zhì)，鼻飼時(shí)抬高床頭。第17頁(yè)，共46頁(yè)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1）做好晨晚間護(hù)理，保持床單位干燥整潔，勤剪指甲，保持皮膚清潔干燥。護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者全身皮膚完整。目標(biāo):患者住院期間保持全身皮膚完整。 4）協(xié)助溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，肛周皮膚發(fā)紅處皮膚可予以氧化鋅粉外涂。 3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 1）2）建立翻身卡，協(xié)助q2h翻身拍背，做好皮膚護(hù)理，給予氣墊治療。第18頁(yè)，共46頁(yè)。語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)護(hù) 措 3)指導(dǎo)家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語(yǔ)功能訓(xùn)練，如發(fā)音訓(xùn)練（由字到詞）、復(fù)述訓(xùn)練和命名訓(xùn)練。 施 理評(píng)價(jià):患者能靠手

9、勢(shì)、簡(jiǎn)單發(fā)音表達(dá)自身需要。目標(biāo):患者能積極配合進(jìn)行語(yǔ)言功能鍛煉，可簡(jiǎn)單表達(dá)自身需要 2）對(duì)待病人要耐心、細(xì)心、關(guān)愛(ài)病人，鼓勵(lì)病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需要，可借助手勢(shì)、眼神等。 。1）營(yíng)造輕松、充滿(mǎn)親情氛圍的語(yǔ)言交流環(huán)境，與病人多溝通。第19頁(yè)，共46頁(yè)。吞咽障礙：與腦細(xì)胞損傷所致假性球麻痹有關(guān)護(hù) 措 3）鼻飼飲食時(shí)抬高床頭，防止窒息。 施 理評(píng)價(jià):患者吞咽障礙仍存在，但可少量飲水。目標(biāo):患者吞咽功能恢復(fù)，能夠正常飲食。1）評(píng)估患者吞咽障礙的程度。2）遵醫(yī)囑予以空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳，保證機(jī)體需要量。 4）待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可少量試飲水，觀察進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況，逐步過(guò)渡到正常飲食。 第2

10、0頁(yè)，共46頁(yè)。有受傷的的危險(xiǎn)：與高齡、肢體功能障礙有關(guān)護(hù) 措 3）定期修剪指甲，防止意外抓傷，加強(qiáng)安全管理。 施 理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生受傷等不良事件。目標(biāo):患者不發(fā)生跌倒/墜床及管道滑脫等不良事件。1）加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)，臥床期間拉好加床欄。2）做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)約束帶約束肢體。 4）妥善固定各類(lèi)管道，以防翻身時(shí)意外拔管。 第21頁(yè)，共46頁(yè)。自理能力缺陷：與肢體功能障礙不能自主活動(dòng)有關(guān)護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依賴(lài)護(hù)士及家屬完成。目標(biāo):患者自理能力提高，能夠在協(xié)助下完成簡(jiǎn)單的日常生活。 1）將病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人隨時(shí)

11、取用。2）協(xié)助做好洗漱、進(jìn)食，個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 3）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，及時(shí)更換床單，保持床單位清潔。4）便后做好會(huì)陰護(hù)理及肛周護(hù)理。第22頁(yè)，共46頁(yè)。排便異常：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢及排尿困難有關(guān)1）保證充足水份的攝入，協(xié)助患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者大便已解，暫未發(fā)生尿路感染。目標(biāo):患者大便保持通暢，不發(fā)生尿路感染。 3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù)理及肛周護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)穿寬松的棉衣褲，促進(jìn)患者舒適。 。 2）定時(shí)將便盆置于患者臀下，幫助患者養(yǎng)成養(yǎng)好的排便習(xí)慣，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察藥物的療效。3）每日消毒尿道口，定期留取尿標(biāo)本。待病情好轉(zhuǎn)

12、時(shí)定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。第23頁(yè)，共46頁(yè)。睡眠形態(tài)紊亂：與疾病造成機(jī)體不適有關(guān) 1）了解引起睡眠障礙因素，指導(dǎo)病人取舒適體位，創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境，保持夜間病房環(huán)境安靜。護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者睡眠較差，仍舊日夜顛倒。目標(biāo):患者睡眠質(zhì)量提高。 3）適當(dāng)減少患者白天睡眠時(shí)間。 2）有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理操作，保證病人充足的休息，減少不必要的干擾。4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。第24頁(yè)，共46頁(yè)。有失用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。目標(biāo):患者不發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。 1）向病人家屬解釋發(fā)生失

13、用綜合征的危險(xiǎn)因素及防治措施，幫助并指導(dǎo)病人肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2）向病人家屬說(shuō)明功能鍛煉的重要性，使病人及家屬樹(shù)立信心，積極參與功能鍛煉。 4）預(yù)防并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、失用性骨質(zhì)疏松。3）指導(dǎo)和協(xié)助床上運(yùn)動(dòng)，如手指交叉等。第25頁(yè)，共46頁(yè)。焦慮：與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持有關(guān)1）評(píng)估患者情緒，保持病房環(huán)境安靜，關(guān)心、尊重病人，主動(dòng)與病人交流，最大限度的使病人舒適。護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者焦慮情緒有所緩解。目標(biāo):患者焦慮情緒減輕或消失。2）與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法，鼓勵(lì)其傾訴，指導(dǎo)克服焦躁情緒，適應(yīng)病人角色轉(zhuǎn)變。 3）尋求家庭支持，給予感情慰籍。 4）鼓勵(lì)病人樹(shù)

14、立信心，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。第26頁(yè)，共46頁(yè)。知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)1）護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者疾病知識(shí)缺乏，但能積極配合治療。目標(biāo):患者能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。講解疾病誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的結(jié)果。 3）告知家屬治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥。2）以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間注意事項(xiàng)，使其主動(dòng)積極配合治療。 4）指導(dǎo)患者保持大便通暢，勿用力排便。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)及煩躁不安。第27頁(yè)，共46頁(yè)。潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗、腦出血、呼衰、腎衰、感染加重、消化性潰瘍等護(hù) 措 施 理評(píng)價(jià):患者暫未發(fā)生潛在并發(fā)癥。目標(biāo):患

15、者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。1）密切觀察生命體征及神志瞳孔變化并正確記錄，注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生 。 3）根據(jù)醫(yī)囑予利尿劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。保持血壓平穩(wěn)，保證腦灌注，防止血壓過(guò)低再次誘發(fā)腦梗。 2）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒適體位，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。4）定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，防止墜積性肺炎。定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，以防感染加重。第28頁(yè)，共46頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)第29頁(yè)，共46頁(yè)。 腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死 腦梗死，又稱(chēng)缺血性腦卒中，是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化概 念第30頁(yè)，共46頁(yè)。 腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致

16、的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。一 腦血栓形成 最常見(jiàn)的病因：動(dòng)脈粥樣硬化第31頁(yè)，共46頁(yè)。 起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病或糖尿病）臨床特點(diǎn)第32頁(yè)，共46頁(yè)。 大多數(shù)病人神志清楚，頭痛、嘔吐者較少見(jiàn)中樞性偏癱、面癱及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)減退大面積腦梗死時(shí)，病情較重，常伴有意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成，則出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、

17、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳臨床表現(xiàn)第33頁(yè)，共46頁(yè)。 腦栓塞是由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。 常見(jiàn)病因：心源性（風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹 窄并發(fā)心房顫動(dòng)）二 腦栓塞第34頁(yè)，共46頁(yè)。 無(wú)明顯誘因（少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙），起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，多屬完全性卒中風(fēng)濕性心臟病引起者中青年為多，冠心病及大動(dòng)脈病變引起者以中老年居多常見(jiàn)臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)嚴(yán)重者可突起昏迷、全身抽搐、可因腦血腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡臨床表現(xiàn)

18、第35頁(yè)，共46頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查。CT檢查：24h后梗死區(qū)低密度灶MRI腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高第36頁(yè)，共46頁(yè)。第37頁(yè)，共46頁(yè)。 早期溶栓 抗血小板聚集治療 抗凝 治療 中藥治療 高壓氧艙治療 防治腦 水腫調(diào)整血壓 發(fā)病后6h內(nèi)采取溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫，縮小梗死灶（尿激酶、鏈激酶）治療原則第38頁(yè)，共46頁(yè)。治療要點(diǎn)急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。 恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。第39頁(yè)，共46頁(yè)。急性期治療 -溶栓治療 超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給

19、予，愈早愈好（痊愈率達(dá)70-80%）?？蛇x用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥。第40頁(yè)，共46頁(yè)。其他治療（1）適當(dāng)活動(dòng) 可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。 改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，縮小梗塞面積：低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日12次，靜滴液量250500毫升，連用710天。控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，地塞米松、20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。 第41頁(yè)，共46頁(yè)?？刂蒲獕海貉獕哼^(guò)高者可使用降壓藥，不要降壓太快，應(yīng)使血壓稍高于病前水平，以免加重腦