CME循證護(hù)理【精品醫(yī)學(xué)課件】(PPT 122頁(yè))

1、循證護(hù)理第一軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)情報(bào)學(xué)教研室 夏旭Evidence Based Medicine第1頁(yè)，共122頁(yè)。主要內(nèi)容一、循證護(hù)理產(chǎn)生的歷史背景二、概念與內(nèi)涵三、實(shí)踐程序四、證據(jù)的來(lái)源及評(píng)價(jià)五、實(shí)證研究六、深遠(yuǎn)影響七、臨床護(hù)理應(yīng)用八、推行的難點(diǎn)、對(duì)策與展望第2頁(yè)，共122頁(yè)。一、循證護(hù)理產(chǎn)生的歷史背景1.國(guó)際國(guó)內(nèi)護(hù)理界發(fā)展的新形勢(shì)護(hù)理實(shí)踐以人為本護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸到人生、老、病、死全過(guò)程專科護(hù)理不斷發(fā)展護(hù)理管理不斷科學(xué)化我國(guó)護(hù)理發(fā)展較快，并在衛(wèi)生事業(yè)中占據(jù)越來(lái)越重要的地位護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理教育同步發(fā)展，相互促進(jìn)。臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重新構(gòu)架以護(hù)理科研引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)和管理水平。 第3頁(yè)，共

2、122頁(yè)。國(guó)際國(guó)內(nèi)護(hù)理界發(fā)展的新形勢(shì) 面向新世紀(jì)，國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正經(jīng)歷一場(chǎng)巨大變革，特別是我們的醫(yī)學(xué)觀念正在發(fā)生深刻的變化，其最為重要的特征是：由臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)和社會(huì)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)觀念，正逐漸取代以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念。第4頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理實(shí)踐以人為本 在護(hù)理實(shí)踐方面，護(hù)理面對(duì)的是人，在實(shí)踐的層面上，護(hù)理最根本的特點(diǎn)是體現(xiàn)人本觀和人文精神，即人道主義精神。人道主義不是空洞的，在工作中具體體現(xiàn)在對(duì)病人的尊重、關(guān)心、關(guān)懷和關(guān)愛(ài)上，體現(xiàn)在護(hù)士工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)。同醫(yī)療專業(yè)相比，護(hù)理專業(yè)更重視人而不僅僅是疾病；重視人對(duì)健康問(wèn)題的身心整體反應(yīng)，而不僅僅

3、是器官或組織的病變。第5頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸到人生、老、病、死全過(guò)程 護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域在不斷拓展和延伸，這是與人的健康需求的提高、疾病譜的變化和健康概念的不斷演變相一致的，是并駕齊驅(qū)的。主要體現(xiàn)在護(hù)理工作滲透到預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等方面，護(hù)士出現(xiàn)在老年護(hù)理院、社區(qū)、康復(fù)中心等；隨著疾病譜的變化，一些非傳染性的慢性病如心腦血管疾病、糖尿病等，診斷治療只是一個(gè)方面，更多的是健康干預(yù)、預(yù)防、照顧和減少痛苦等措施，將治療和照顧置于同等重要的位置；另外，從技術(shù)服務(wù)擴(kuò)展到社會(huì)服務(wù)，從醫(yī)院內(nèi)對(duì)病人的服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)院外對(duì)健康人的服務(wù)，從生理服務(wù)擴(kuò)展到心理服務(wù)。第6頁(yè)，共122頁(yè)。構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)(

4、無(wú)縫隙護(hù)理)，使護(hù)理服務(wù)于人生、老、病、死全過(guò)程，在健康與疾病的動(dòng)態(tài)過(guò)程中發(fā)揮作用，而且干預(yù)措施也應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)。比如，從一般的患病、健康不佳，到健康極度不佳和危重階段，則主要通過(guò)診斷和治療，而從正常到最佳狀態(tài)，則更多的是通過(guò)干預(yù)生活方式來(lái)達(dá)到，在生命晚期，更多的是減少痛苦。同時(shí)，這種連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)是與連續(xù)性的服務(wù)體系相聯(lián)系的。表現(xiàn)在從社區(qū)到醫(yī)院，再到社區(qū)這樣一個(gè)護(hù)理服務(wù)體系。這樣的服務(wù)構(gòu)架更有助于服務(wù)成本和效益達(dá)到最大化。第7頁(yè)，共122頁(yè)。?？谱o(hù)理不斷發(fā)展 WHO在1997年的世界護(hù)理實(shí)踐報(bào)告中指出，當(dāng)今護(hù)理的發(fā)展，較為迅速的兩個(gè)方面，一是護(hù)理教育水平的迅速提高。另一方面專科護(hù)理逐漸發(fā)

5、展。為了提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)對(duì)不同?？七M(jìn)行深入學(xué)習(xí)。在某一?？祁I(lǐng)域具備較高水平和專長(zhǎng)，能獨(dú)立解決該?？谱o(hù)理工作中的疑難問(wèn)題，并可指導(dǎo)其他護(hù)士的工作，就成為專科護(hù)士。第8頁(yè)，共122頁(yè)。美國(guó)在20世紀(jì)初，首先從麻醉科中開(kāi)始培養(yǎng)?？谱o(hù)士，以后又有ICU護(hù)士、糖尿病護(hù)士、造口護(hù)士等。?？谱o(hù)士在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展越來(lái)越快，層次也越來(lái)越高。在美國(guó)，許多?？谱o(hù)士都放在碩士層面上來(lái)培養(yǎng)，這對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)士隊(duì)伍的建設(shè)是非常重要的。有的護(hù)士專門(mén)從事社區(qū)護(hù)理及預(yù)防保健服務(wù)，成為社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生護(hù)士。在美國(guó)，很多有專長(zhǎng)的護(hù)士自己開(kāi)業(yè)，成為獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理的開(kāi)業(yè)者。第9頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理管理不斷科學(xué)化 在護(hù)理科研上，

6、以護(hù)理科研的結(jié)果和實(shí)據(jù)，來(lái)引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平和管理水平。目前，一些國(guó)家紛紛開(kāi)展循證護(hù)理，以提高護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理管理的科學(xué)性，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。另外，護(hù)理管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提高，滲透了以人為本的理念。第10頁(yè)，共122頁(yè)。A在國(guó)際上，護(hù)理專業(yè)在護(hù)理教育、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理服務(wù)、?？谱o(hù)理、護(hù)理科研及護(hù)理管理等方面，圍繞護(hù)理學(xué)科的特性迅速發(fā)展B我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展遵循著國(guó)際護(hù)理發(fā)展的軌跡，但在衛(wèi)生改革和群眾健康需求發(fā)生變化的大環(huán)境下，我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展面臨著機(jī)遇與挑戰(zhàn)第11頁(yè)，共122頁(yè)。我國(guó)護(hù)理發(fā)展較快，在衛(wèi)生事業(yè)中占據(jù)越來(lái)越重要的地位 與建國(guó)初期相比，護(hù)士數(shù)量有了很大增長(zhǎng)，2001年

7、已經(jīng)達(dá)到128萬(wàn)。護(hù)士的職稱以護(hù)師為主。從護(hù)士的城鄉(xiāng)分布上看，鄉(xiāng)村少，城市多，這說(shuō)明較多的護(hù)理資源集中在城市。第12頁(yè)，共122頁(yè)。在我國(guó)，護(hù)理專業(yè)在衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，發(fā)揮著重要的作用，尤其在預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等各領(lǐng)域，而且許多標(biāo)志衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指標(biāo)都與護(hù)士、護(hù)理工作密切相關(guān)，如人口平均壽命、新生兒出生死亡率等。第13頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理服務(wù)層次方式呈多樣化發(fā)展，社區(qū)護(hù)理、臨終關(guān)懷、家庭護(hù)理等護(hù)理服務(wù)方興未艾，?？谱o(hù)理技術(shù)發(fā)展迅速。第14頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理教育同步發(fā)展，相互促進(jìn)護(hù)理的發(fā)展要適應(yīng)人民群眾的健康需求有關(guān)健康轉(zhuǎn)型與健康需求的變化。所謂健康轉(zhuǎn)型是研究人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的

8、轉(zhuǎn)變、疾病模式的流行病學(xué)轉(zhuǎn)變、健康危險(xiǎn)因素的變化以及不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)階層健康問(wèn)題的差異之間的相互聯(lián)系。健康轉(zhuǎn)型帶來(lái)了人們對(duì)健康需求的提高。第15頁(yè)，共122頁(yè)。隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，引發(fā)了對(duì)醫(yī)學(xué)目的的重新審視，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的目的包括以下幾方面：預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康。解除由疾病引起的疼痛和痛苦。對(duì)患者的照顧治療，對(duì)患不治之癥者 的照料。避免早死，安詳?shù)厮?。?6頁(yè)，共122頁(yè)。 新的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理產(chǎn)生了諸多影響，從觀念上看包括以下幾點(diǎn)：護(hù)理的對(duì)象：整體的人(生理、心理、精神、社會(huì)、文化.)，人的一生；護(hù)理的目標(biāo)：促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、保持

9、生命、減輕痛苦；護(hù)理的職能：幫助、治療、指導(dǎo)、教育、咨詢等。第17頁(yè)，共122頁(yè)。臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重新構(gòu)架“臨床路徑”是目前國(guó)際較為先進(jìn)的臨床服務(wù)管理模式之一，指針對(duì)某種疾病，由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技科室專業(yè)人員，共同研究制定診斷、治療、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案及與時(shí)間相對(duì)應(yīng)的實(shí)施程序，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估和動(dòng)態(tài)觀察。正確地實(shí)施“臨床路徑”可以提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用。是一種值得研究和借鑒的方法。臨床路徑（clinical pathway）第18頁(yè)，共122頁(yè)。實(shí)施“臨床路徑”應(yīng)注意的問(wèn)題必須是多專業(yè)的合作；在護(hù)理病歷中一定要寫(xiě)“預(yù)期目標(biāo)”；預(yù)期目標(biāo)應(yīng)與循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理相聯(lián)系，可以保證

10、持續(xù)的醫(yī)療、護(hù)理品質(zhì)改良；要有電腦統(tǒng)計(jì)分析的設(shè)備和人員的參與，結(jié)合“臨床路徑”的內(nèi)容制作軟件程序。第19頁(yè)，共122頁(yè)。臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。第20頁(yè)，共122頁(yè)。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時(shí)候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強(qiáng)調(diào)有效性。此外，臨床路徑更多關(guān)注實(shí)踐性，即對(duì)病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)理人員

11、是誰(shuí)，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因?yàn)椴∪酥g存在著個(gè)體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%30%的病人可與路徑有偏差。第21頁(yè)，共122頁(yè)。 臨床路徑的組成要素包括：病人類型；用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護(hù)理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問(wèn)題；連續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。第22頁(yè)，共122頁(yè)。臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報(bào)表、工作手冊(cè)和指導(dǎo)性文件。臨床路徑的基本功效是通過(guò)減少無(wú)效服務(wù)項(xiàng)目，降低住院或服務(wù)的

12、天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源；減少工作的失誤、重復(fù)和拖拉；改善醫(yī)療服務(wù)提供者的工作質(zhì)量；改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)相互交流；及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并快速加以糾正、處理；促進(jìn)質(zhì)量管理，加強(qiáng)臨床結(jié)果和服務(wù)效果意識(shí)。第23頁(yè)，共122頁(yè)。臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追蹤病人由住院到出院每天的治療過(guò)程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式接受管理，同時(shí)也是醫(yī)療系統(tǒng)中成員間互相溝通的樞紐。臨床路徑可加強(qiáng)醫(yī)療計(jì)劃的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)療體系間的合作。第24頁(yè)，共122頁(yè)。臨床路徑的實(shí)施目標(biāo)：發(fā)展一套兼具品質(zhì)與成本效益的臨床路徑模式；改善與確保醫(yī)療品質(zhì)；減少不必要的醫(yī)療護(hù)理差異；縮短住院天數(shù)、減少合并癥、感

13、染率、再入院率與死亡率；控制醫(yī)療成本支出；促進(jìn)醫(yī)療行政團(tuán)隊(duì)的合作，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)；提升患者的滿意度；預(yù)防醫(yī)療糾紛；第25頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理部在臨床路徑中的角色功能 臨床路徑是一種多部門(mén)共同合作的治療模式，護(hù)理部在其間所扮演的角色功能為臨床護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)、出院計(jì)劃、路徑監(jiān)控、路徑管理員的培訓(xùn)。 臨床路徑護(hù)理管理員的角色職責(zé)為：負(fù)責(zé)臨床路徑的設(shè)計(jì)、試用及修改，路徑的宣教、執(zhí)行、評(píng)估及改進(jìn)路徑的施行情況，是路徑的實(shí)際策劃、執(zhí)行、監(jiān)督者，對(duì)于路徑的推廣有重要作用。第26頁(yè)，共122頁(yè)。臨床路徑發(fā)展方向繼續(xù)開(kāi)發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路徑的品質(zhì);以學(xué)術(shù)研究層面實(shí)際評(píng)估并改善各項(xiàng)臨床路徑的

14、指導(dǎo)方針;發(fā)展病人版臨床路徑，提升病患對(duì)醫(yī)療護(hù)理方式的了解;臨床路徑表格與護(hù)理相關(guān)記錄整合推動(dòng)臨床路徑醫(yī)療診治項(xiàng)目與費(fèi)用監(jiān)控的計(jì)算機(jī)化第27頁(yè)，共122頁(yè)。有計(jì)劃地系統(tǒng)指導(dǎo)路徑管理員以推動(dòng)相關(guān)業(yè)務(wù)定期舉辦并參與相關(guān)在職教育訓(xùn)練，以提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知及參與意識(shí)，進(jìn)而增進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作臨床路徑的發(fā)展，可以研究疾病最佳的治療與護(hù)理模式，可提供臨床、教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，也是學(xué)術(shù)研究發(fā)展的好題材。第28頁(yè)，共122頁(yè)。以護(hù)理科研引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)和管理水平目前，一些國(guó)家紛紛開(kāi)展循證行動(dòng)的框架以提高護(hù)理實(shí)踐、管理的科學(xué)性和不斷提高護(hù)理質(zhì)量。第29頁(yè)，共122頁(yè)。2循證醫(yī)學(xué)興起是其重要基礎(chǔ)作為一門(mén)新興的臨

15、床方法學(xué)-循證醫(yī)學(xué)，正成為我國(guó)醫(yī)學(xué)界走向世界所面對(duì)的重大醫(yī)學(xué)課題。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，循證醫(yī)學(xué)已普遍應(yīng)用到各科臨床實(shí)踐，并產(chǎn)生了循證內(nèi)科、循證外科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科、循證護(hù)理、循證診斷、循證決策、循證衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等分支學(xué)科領(lǐng)域，取得了巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。第30頁(yè)，共122頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)剛剛起步，與國(guó)際相比有著太大的差距。國(guó)內(nèi)許多科研成果、診療方法、試驗(yàn)報(bào)告及學(xué)術(shù)論文得不到國(guó)際同行的認(rèn)可，就是因?yàn)闆](méi)有按照循證醫(yī)學(xué)的方法去實(shí)施。目前國(guó)內(nèi)90%以上的診斷性研究論文和79%以上的臨床治療性論文存在研究方法不合理，30%左右的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)科研課題存在方法學(xué)問(wèn)題，醫(yī)生的診療決策和用藥療效與事實(shí)結(jié)果差

16、異太大，臨床經(jīng)濟(jì)分析（成本-效果）的失誤太多.。這些問(wèn)題都可以用循證醫(yī)學(xué)的方法科學(xué)有效地解決。第31頁(yè)，共122頁(yè)。我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)此已高度重視，由3位部長(zhǎng)4位司長(zhǎng)組成的9人小組專門(mén)規(guī)劃和指導(dǎo)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣普及循證醫(yī)學(xué)。一些省區(qū)把循證醫(yī)學(xué)列為十五規(guī)劃中的重中之重，將循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育放在首位，對(duì)所有的臨床技術(shù)骨干和科研人員進(jìn)行輪訓(xùn)。許多衛(wèi)生行政部門(mén)將循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員迎接入世的必修“洗腦”課程。第32頁(yè)，共122頁(yè)。1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)這一術(shù)語(yǔ)，1992年加

17、拿大DL Sackett等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目前已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家15個(gè)Cochrane中心；加拿大國(guó)家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導(dǎo)創(chuàng)建一種用實(shí)證來(lái)決策的文化。第33頁(yè)，共122頁(yè)。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-based health care)，不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策的新理念

18、。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。第34頁(yè)，共122頁(yè)。循證護(hù)理(Evidence-based nursing， EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。在過(guò)去的幾十年，護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化，如開(kāi)展以病人為中心的整體護(hù)理、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為、實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時(shí)，有關(guān)臨床實(shí)踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多，加之護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法，這些變化極大地促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。第35頁(yè)，共122頁(yè)。近幾年來(lái)，循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐步興起。例如，在加拿大渥太華的-項(xiàng)研究

19、應(yīng)用模式(OMRU)，旨在針對(duì)壓瘡問(wèn)題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證；英國(guó)的McInnes等系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護(hù)理指南；美國(guó)的Rasmussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法。第36頁(yè)，共122頁(yè)。二、 循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵循證護(hù)理，又稱實(shí)驗(yàn)護(hù)理?？珊?jiǎn)單理解為遵循證據(jù)的護(hù)理。其真實(shí)的含義可以進(jìn)一步理解為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案。第37頁(yè)，共122頁(yè)。循證護(hù)理，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)病人實(shí)施最佳

20、的護(hù)理。它包含了 3個(gè)要素：(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；(2)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；(3)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。第38頁(yè)，共122頁(yè)。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，樹(shù)立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理。第39頁(yè)，共122頁(yè)。根據(jù)循證護(hù)理思想，其實(shí)踐的范圍主要有：護(hù)士參與到醫(yī)學(xué)問(wèn)題和醫(yī)療工作中去；研究護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理技術(shù)；有關(guān)護(hù)理重要問(wèn)題、研究方法、研究結(jié)

21、果、敘述的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的發(fā)展和使用。循證實(shí)踐的應(yīng)用與醫(yī)學(xué)及護(hù)理工作相結(jié)合方面，認(rèn)為病人取得最好療效是通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理和循證方法的結(jié)合。有關(guān)護(hù)理實(shí)踐研究很重要，如病人疼痛、脫水、失禁、生活方式改變、精神錯(cuò)亂、不動(dòng)、知識(shí)少、缺乏順應(yīng)性、焦慮、皮膚受損、不適當(dāng)?shù)墓?jié)食等。對(duì)病人的防治也包含了護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐的問(wèn)題。第40頁(yè)，共122頁(yè)。 根據(jù)循證護(hù)理思想，一名優(yōu)秀的護(hù)理人員在制定病人護(hù)理計(jì)劃時(shí)應(yīng)將以上幾個(gè)要素有機(jī)結(jié)合 ，缺一不可。因此，護(hù)理決策應(yīng)基于充分的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)病人愿望及經(jīng)濟(jì)等實(shí)際情況綜合作出決定。第41頁(yè)，共122頁(yè)。英國(guó)里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對(duì)目前廣

22、泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實(shí)證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件，實(shí)證不等于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實(shí)證的本質(zhì)。第42頁(yè)，共122頁(yè)。循證護(hù)理的核心實(shí)踐循證護(hù)理，需要有科學(xué)可靠的證據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)正是這種證據(jù)的有效方法。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為循證護(hù)理開(kāi)展的核心。第43頁(yè)，共122頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review. SR)是循證護(hù)理中最常見(jiàn)的一種臨床研究方法，它是按照特定臨床問(wèn)題和治療方法，全面收集所有相關(guān)的原始研究報(bào)告，并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)與分析，必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，從而得出綜合可靠結(jié)論的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程如同開(kāi)展護(hù)理

23、研究一樣，是一個(gè)提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程。系統(tǒng)為評(píng)價(jià)進(jìn)行時(shí)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理可能要用前一種叫做Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用過(guò)程中常將系統(tǒng)評(píng)介與Meta分析交叉使用，表示意義相同。但實(shí)際上Meta分析僅是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。它不一定都是Meta分析。第44頁(yè)，共122頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要特點(diǎn)：闡明評(píng)價(jià)標(biāo)題和目的；全面的檢索策略；明確和合理地任何研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；有的被檢索研究報(bào)告為綜合一覽表；有被納入的每一研究特點(diǎn)和方法學(xué)的質(zhì)量分析；有被排除的每一研究的綜合一覽表及其排除理由；用Meta分析來(lái)處理的研究結(jié)果；有對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。第45頁(yè)，共122頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用：作為臨床治療護(hù)理決策的依據(jù)

24、。由于提供臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)作為治療護(hù)理最重要的證據(jù)基礎(chǔ)，因此，可供護(hù)理準(zhǔn)確決策。如護(hù)理臨床試驗(yàn)共檢索了8 450篇臨床文獻(xiàn)，檢索出239篇臨床試驗(yàn)文章，占文獻(xiàn)總數(shù)的283%，其中大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)為97篇，占40.59%，半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)為142篇，占59.41%，這說(shuō)明護(hù)理學(xué)領(lǐng)域臨床試驗(yàn)研究發(fā)展較快，也是作為治療護(hù)理重要的證據(jù)。第46頁(yè)，共122頁(yè)。增大樣本含量，得出更為科學(xué)可靠的結(jié)論。能減少各種偏倚和隨機(jī)誤差，從而增強(qiáng)了檢驗(yàn)效能，使得出的結(jié)論更為真實(shí)可靠。如人口統(tǒng)計(jì)和各種資源的利用調(diào)查研究等可促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，給護(hù)理工作者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，使護(hù)士們更好地

25、發(fā)揮其作用。第47頁(yè)，共122頁(yè)。作為實(shí)踐循證護(hù)理的重要工具。循證護(hù)理的特征不僅注重經(jīng)驗(yàn)，更遵循科學(xué)證據(jù)。循證實(shí)踐的應(yīng)用與醫(yī)學(xué)及護(hù)理工作相結(jié)合，患者認(rèn)為取得最好療效是通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理和循證方法的結(jié)合。如病人疼痛、缺乏順應(yīng)性、不適當(dāng)?shù)墓?jié)食等。對(duì)患者的防治包含了護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐的問(wèn)題。第48頁(yè)，共122頁(yè)。節(jié)省時(shí)間。應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可免去護(hù)士花太多時(shí)間去搜索和分析評(píng)價(jià)復(fù)雜繁多的原始研究信息，大大節(jié)省護(hù)士的寶貴時(shí)間。第49頁(yè)，共122頁(yè)。三、 循證護(hù)理的實(shí)施步驟1美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心的循證護(hù)理實(shí)踐程序：美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心(the Center for Advanced Nursing Pract

26、ice)于1995年建立，旨在促進(jìn)護(hù)理人員的實(shí)踐專業(yè)化水平。該中心認(rèn)為循證護(hù)理模式應(yīng)包括4個(gè)連續(xù)的過(guò)程：第50頁(yè)，共122頁(yè)。循證問(wèn)題 (Evidence triggered)循證支持(Evidence supported)循證觀察(Evidence observed)循證應(yīng)用(Evidence based)。第51頁(yè)，共122頁(yè)。從護(hù)理長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度而言，循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)(Total quality improvement)的模式意義更深遠(yuǎn)。EBN模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題，通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源收集實(shí)證資料，尋找最佳的護(hù)理行為，再用批判性的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它能否取得最佳成

27、效，或者是否需要進(jìn)一步開(kāi)展研究。如此循環(huán)，不斷地上升，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。第52頁(yè)，共122頁(yè)。第一階段：循證問(wèn)題包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn)。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問(wèn)題難以截然區(qū)分。第53頁(yè)，共122頁(yè)。第二階段：循證支持針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見(jiàn)等。其中來(lái)自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照

28、試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可信度級(jí)別最高，而專家的經(jīng)驗(yàn)意見(jiàn)級(jí)別最低。第54頁(yè)，共122頁(yè)。以英國(guó)為中心的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，通過(guò)全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質(zhì)量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計(jì)方法、及時(shí)的更新和修正、對(duì)醫(yī)療護(hù)理研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，向醫(yī)務(wù)工作者提供最優(yōu)的實(shí)證資料；通過(guò)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)(Medline)，也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)cochrane中心所在地，該院護(hù)理人員完成了國(guó)內(nèi)中文護(hù)理期刊中，對(duì)所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文的手檢工作，以幫助建立中文資料庫(kù)。第55頁(yè)，共122頁(yè)。第三階段：循證觀察設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍實(shí)施試圖改變的

29、實(shí)踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等。第56頁(yè)，共122頁(yè)。第四階段：應(yīng)用實(shí)證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如是否是最佳的護(hù)理行為方式?它基于什么證據(jù)。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流，也可以用出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。第57頁(yè)，共122頁(yè)。2普適的循證護(hù)理實(shí)施步驟1)確定擬弄的臨床問(wèn)題。只要該研究有創(chuàng)新性，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，并具可行性都可以。2）檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。根據(jù)提出的問(wèn)題 ,確定檢索關(guān)鍵詞 ,

30、檢索有關(guān)文獻(xiàn) ,找出相關(guān)資料 ,作為分析評(píng)價(jià)用。第58頁(yè)，共122頁(yè)。3）嚴(yán)格的文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià)。將收集到的護(hù)理文獻(xiàn) ,應(yīng)用流行病學(xué)等科學(xué)的評(píng)價(jià)方法 ,對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等做出具體評(píng)價(jià) ,得出確定結(jié)論。4）應(yīng)用最佳證據(jù) ,指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。將通過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)得出的真實(shí)可靠的最佳證據(jù) ,用于臨床護(hù)理決策 ,服務(wù)于護(hù)理實(shí)踐；于經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)認(rèn)為有害或不值得提倡的護(hù)理措施則予以否定 ；于尚難定論的可提出進(jìn)一步研究的建議。第59頁(yè)，共122頁(yè)。5）實(shí)踐反饋 ,提高護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)以上四步實(shí)踐活動(dòng) ,護(hù)理人員進(jìn)行具體的分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià) ,總結(jié)成功或不成功的經(jīng)驗(yàn) ,達(dá)到提高認(rèn)識(shí)、豐富知識(shí)、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理

31、質(zhì)量提高的目的。第60頁(yè)，共122頁(yè)。四、 證據(jù)的來(lái)源及評(píng)價(jià)什么是護(hù)理實(shí)踐中的“實(shí)證”？在辭海中，“實(shí)證”一詞被定義為可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實(shí)、或信念。因此實(shí)證必須是可探知的和可認(rèn)同的。實(shí)證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時(shí)它還必須是獲得公眾的認(rèn)同和接受的事實(shí)或原則。在“實(shí)證為基礎(chǔ)的實(shí)踐”中，實(shí)證指科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、以及病人需求三者的有機(jī)結(jié)合。其中科研實(shí)證通過(guò)對(duì)相關(guān)的系統(tǒng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧獲取。第61頁(yè)，共122頁(yè)。根據(jù) AHCPR 1992年對(duì)臨床實(shí)證的分類，護(hù)理實(shí)證分為以下四類：一類實(shí)證:通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧(systematic literature review)或研究趨勢(shì)分析

32、（Metaanalysis）獲得的多項(xiàng)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果，科研設(shè)計(jì)嚴(yán)密，并有流行病學(xué)資料，可推薦給所有醫(yī)院；第62頁(yè)，共122頁(yè)。二類實(shí)證：通過(guò)至少一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研獲得的實(shí)證；三類實(shí)證：通過(guò)類實(shí)驗(yàn)性科研獲得的實(shí)證，科研設(shè)計(jì)比較嚴(yán)密，科研在不同場(chǎng)合得以重復(fù)，可推薦給符合條件的醫(yī)院；四類實(shí)證：通過(guò)定性研究或描述性研究獲得的實(shí)證，或來(lái)源于護(hù)理專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，或?qū)＜医M的報(bào)告，可供醫(yī)院參考。第63頁(yè)，共122頁(yè)。定量研究中隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果能提供最有力的實(shí)證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實(shí)踐活動(dòng)中設(shè)計(jì)最精密的、最能科學(xué)地反映干預(yù)效果的實(shí)證，被稱為最佳實(shí)證。因此，實(shí)證為基礎(chǔ)的實(shí)踐應(yīng)首先建立在對(duì)設(shè)計(jì)嚴(yán)密

33、的實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)回顧基礎(chǔ)上。第64頁(yè)，共122頁(yè)。然而，護(hù)理專業(yè)獨(dú)特的人文性決定了護(hù)理既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù)，定性研究在國(guó)外護(hù)理研究領(lǐng)域占有較大的比重（Cullum曾查尋目前世界上最大的護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CINAHL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用隨機(jī)控制的定量設(shè)計(jì)方法），定性研究在發(fā)展護(hù)理專業(yè)的理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)內(nèi)涵方面有著不可估量的作用。第65頁(yè)，共122頁(yè)。但相對(duì)于定量研究而言，定性研究因其主觀性較大，對(duì)研究條件不加控制而往往認(rèn)為所提供的實(shí)證不夠有力。然而護(hù)理專業(yè)的實(shí)質(zhì)決定了過(guò)分強(qiáng)調(diào)定量研究而輕視定性研究的價(jià)值將忽視護(hù)理學(xué)科的人文性、藝術(shù)性、倫理性

34、,因此實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理其范圍比實(shí)證為基礎(chǔ)的醫(yī)療廣泛，定性研究也提供護(hù)理實(shí)證。第66頁(yè)，共122頁(yè)。1隨機(jī)試驗(yàn)：循證醫(yī)學(xué)將隨機(jī)試驗(yàn)看作金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)盡可能的將臨床判斷建立在有嚴(yán)密對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上 ,應(yīng)用無(wú)對(duì)照的臨床觀察時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。2系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指運(yùn)用嚴(yán)密的科學(xué)手段將多個(gè)原始研究結(jié)果總結(jié)為對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的整體論斷的過(guò)程。來(lái)源第67頁(yè)，共122頁(yè)。3臨床推理：選取充足的證據(jù)、評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量、做出診斷和治療決定 ,并且對(duì)特定的病人個(gè)體需求做出評(píng)估和判斷。4循證醫(yī)學(xué)的常用數(shù)據(jù)庫(kù)：如INAHL數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館中文光盤(pán)版、EBN、循證醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)

35、雜志等。第68頁(yè)，共122頁(yè)。評(píng)價(jià)1研究設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性越好，其證據(jù)真實(shí)性越強(qiáng)。2研究對(duì)象應(yīng)有代表性。3嚴(yán)密觀察結(jié)果，這是證據(jù)質(zhì)量的保證。4資料的收集與整理。研究資料的收集需按設(shè)計(jì)方案的要求，根據(jù)研究實(shí)施的觀測(cè)結(jié)果如實(shí)收集與整理。第69頁(yè)，共122頁(yè)。5統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的資料采用不同的統(tǒng)計(jì)分析處理方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理。其經(jīng)以上評(píng)價(jià)后結(jié)論為證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性，其越高，價(jià)值越高。第70頁(yè)，共122頁(yè)。 五、循證護(hù)理實(shí)證研究以壓瘡的預(yù)防為例，實(shí)施循證護(hù)理包括以下五個(gè)步驟:1尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期住院老年病人的壓瘡預(yù)防；第71頁(yè)，共122頁(yè)。2根據(jù)所提出的問(wèn)題

36、進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過(guò)查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長(zhǎng)期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究；第72頁(yè)，共122頁(yè)。3對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審：對(duì)所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；第73頁(yè)，共122頁(yè)。4將所獲得的實(shí)證與臨床專門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)

37、的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃；第74頁(yè)，共122頁(yè)。5實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果：通過(guò)運(yùn)作性研究（action research），監(jiān)測(cè)壓瘡預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況。第75頁(yè)，共122頁(yè)?！皩?shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，并在實(shí)施過(guò)程中能激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛，同時(shí)它注重終未評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證，能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。第76頁(yè)，共122頁(yè)?！把C護(hù)理”實(shí)例為進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過(guò)程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別

38、代表了實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過(guò)程中定量研究和定性研究的作用。實(shí)例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間（定量研究實(shí)證）第77頁(yè)，共122頁(yè)。對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)痛苦，同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護(hù)理問(wèn)題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？第78頁(yè)，共122頁(yè)。通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，

39、增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。第79頁(yè)，共122頁(yè)。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于67者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH68）和非堵塞類（pH67）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。第80頁(yè)，共122頁(yè)。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對(duì)高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿

40、管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。第81頁(yè)，共122頁(yè)。該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過(guò)審慎評(píng)估后得到確認(rèn)，并將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中，通過(guò)護(hù)理專題講座等形式更新護(hù)士的臨床知識(shí)，并通過(guò)院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實(shí)踐方法，同時(shí)監(jiān)測(cè)其實(shí)施效果，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。第82頁(yè)，共122頁(yè)。在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎兒死亡的發(fā)生率為5，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。產(chǎn)科護(hù)士的護(hù)理問(wèn)題是：對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡的母親如何進(jìn)行喪親護(hù)理？通過(guò)文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯?。喪親護(hù)理措施一般包括鼓勵(lì)母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。實(shí)例

41、2：對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護(hù)理（定性研究實(shí)證）第83頁(yè)，共122頁(yè)。研究結(jié)果提示，對(duì)某些產(chǎn)婦，這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。一項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護(hù)士、醫(yī)生，并對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護(hù)士均主張?zhí)峁C(jī)會(huì)讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護(hù)士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常常會(huì)處理不當(dāng)。第84頁(yè)，共122頁(yè)。由此獲得的護(hù)理實(shí)證啟動(dòng)了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護(hù)理項(xiàng)目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機(jī)會(huì)擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下

42、嬰兒的足印等。并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋和改進(jìn)該項(xiàng)目。第85頁(yè)，共122頁(yè)。六、循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響護(hù)理實(shí)踐以變異性大為特征，護(hù)士在做出臨床決定時(shí)往往缺乏可靠的實(shí)證依據(jù)。例如選擇何種消毒方法，標(biāo)本的收集在什么時(shí)間最合適，如何增強(qiáng)病人的依從性，怎樣評(píng)價(jià)護(hù)理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護(hù)理管理人員在制定護(hù)理常規(guī)時(shí)也常常感到很難找到真正的“標(biāo)準(zhǔn)”。護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐之間存在著一定的差異。第86頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理研究的結(jié)果很少“市場(chǎng)化”，難以成為做臨床決定的依據(jù)；相關(guān)的護(hù)理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒(méi)有聯(lián)系；護(hù)理研究領(lǐng)域設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)性研究較少；臨床護(hù)理人員很少有機(jī)會(huì)了解護(hù)理科研結(jié)

43、果； 目前護(hù)理實(shí)踐往往缺乏足夠的實(shí)證，這與以下因素有關(guān)：第87頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理人員沒(méi)有接受如何評(píng)鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)果。 在我國(guó)，從50年代以來(lái)護(hù)理教育為中等職業(yè)教育，護(hù)理人員所受到的教育并沒(méi)有為她們準(zhǔn)備文獻(xiàn)回顧、科研設(shè)計(jì)、科研評(píng)鑒方面的知識(shí)，因此護(hù)理人員很少在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前進(jìn)行實(shí)證的回顧，也很少開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性設(shè)計(jì)的研究。 80年代中期我國(guó)高等護(hù)理教育才得以恢復(fù)，因此護(hù)理科研至今在我國(guó)還處于早期階段。90年代起我國(guó)的護(hù)理科研項(xiàng)目逐步增加，護(hù)理人員更多地投人護(hù)理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護(hù)理人員沒(méi)有接受如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)

44、果。第88頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理實(shí)踐中對(duì)科研結(jié)果的應(yīng)用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進(jìn)行，護(hù)理干預(yù)措施的變異性仍然較明顯，例如對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施，在我國(guó)中醫(yī)和西醫(yī)的不同護(hù)理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的形式報(bào)道，科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，同時(shí)研究比較零散，沒(méi)有建立在以往研究的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用過(guò)程也也很少對(duì)研究方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)鑒。第89頁(yè)，共122頁(yè)。同時(shí)，我國(guó)的目前護(hù)理科研受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領(lǐng)域，這種情形也限制了臨床實(shí)證的發(fā)展。因此，目前我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國(guó)開(kāi)展“以實(shí)證為基礎(chǔ)的

45、護(hù)理”即循證護(hù)理，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義。第90頁(yè)，共122頁(yè)。1對(duì)護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，使護(hù)理真正成為一門(mén)以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，證明了護(hù)理對(duì)健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn)，并支持護(hù)理人員尋求進(jìn)一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，為臨床實(shí)踐制定指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主的習(xí)慣和行為。第91頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)鼓勵(lì)護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù)；(2)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題及解決問(wèn)題的措施；(3)發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言來(lái)描述問(wèn)題、干預(yù)和結(jié)果。通過(guò)將護(hù)理問(wèn)題與循證護(hù)理有機(jī)的結(jié)合，可在醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題

46、上取得較好的效果，如，對(duì)疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動(dòng)障礙、知識(shí)缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問(wèn)題的處理。第92頁(yè)，共122頁(yè)。臨床護(hù)理：利于護(hù)理工作效率和護(hù)理人員素質(zhì)的提高；護(hù)理科研：促進(jìn)護(hù)理科研成果應(yīng)用于臨床和科研論文水平的提高。護(hù)理教育：使學(xué)生轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，運(yùn)用批判性的思維對(duì)現(xiàn)存的實(shí)踐模式進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，利用所學(xué)知識(shí)和最新信息探索，善用最佳證據(jù)解決實(shí)際問(wèn)題，在將來(lái)實(shí)踐中改進(jìn)質(zhì)量。第93頁(yè)，共122頁(yè)。護(hù)理管理：EBN可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)及以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理，可增加病人對(duì)治療的依從性。而其發(fā)現(xiàn)，實(shí)踐，批判過(guò)程如此循環(huán)，不斷上升，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量。第94頁(yè)，共122

47、頁(yè)。循證護(hù)理也使護(hù)理管理、護(hù)理教育面臨挑戰(zhàn)。英國(guó)利物浦大學(xué)的Caine和 Kenrick在護(hù)理管理者促進(jìn)循證護(hù)理的角色研究中，通過(guò)對(duì)臨床護(hù)理管理者在預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等方面的調(diào)查表明，臨床護(hù)理管理者如果試圖用職位和組織權(quán)威來(lái)促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)踐必將面臨著失敗。護(hù)理教育者在教與學(xué)的決策中，在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用批判性的思維對(duì)現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證，在將來(lái)的護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。第95頁(yè)，共122頁(yè)。2對(duì)病人而言，即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國(guó)家，循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理還可增加病人對(duì)治療的依從性。第96頁(yè)，

48、共122頁(yè)。3對(duì)醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是命令與服從，循證護(hù)理將豐富護(hù)理學(xué)獨(dú)立的理論體系，一些醫(yī)生們還不是十分理解，也會(huì)感到不習(xí)慣。第97頁(yè)，共122頁(yè)。4對(duì)社會(huì)而言，循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來(lái)，為成本一效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時(shí)，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。EBN還促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。第98頁(yè)，共122頁(yè)。七、EBN應(yīng)用于臨床護(hù)理1應(yīng)用范圍護(hù)理診斷：EBN要求護(hù)理診斷不能僅僅停留在

49、臨床上已觀察到的已知信息,還應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)去發(fā)現(xiàn)易被忽視 ,易危及患者生命的潛在的信息。同時(shí) ,護(hù)理人員還應(yīng)該有良好的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn) ,只有這樣才能準(zhǔn)確地掌握患者現(xiàn)實(shí)的或潛在的不健康信息 ,確定護(hù)理診斷 ,提高護(hù)理水平。第99頁(yè)，共122頁(yè)。證據(jù)檢索：循證護(hù)理要求針對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索 ,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策 ,制定相關(guān)的證據(jù)。強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員在制定患者護(hù)理計(jì)劃即決策時(shí)應(yīng)將循證護(hù)理3個(gè)要素有機(jī)結(jié)合，缺一不可。第100頁(yè)，共122頁(yè)。實(shí)施：用循證護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理過(guò)程 ,其要求不僅僅是在原護(hù)理學(xué)理論指導(dǎo)下的常規(guī)護(hù)理 ,而且還要在循證護(hù)理指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理理論和實(shí)踐的升華

50、。即 ,在這個(gè)過(guò)程中 ,直接給患者提供護(hù)理的護(hù)士最知道需要解決的問(wèn)題 ,護(hù)理實(shí)踐者可充分利用護(hù)理研究者的優(yōu)勢(shì) ,得到其指導(dǎo) ,這是一個(gè)護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合的過(guò)程。第101頁(yè)，共122頁(yè)。評(píng)價(jià)：循證護(hù)理要求的是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為核心 ,以臨床試驗(yàn)研究為依據(jù)。所謂系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review,SR），是指循證護(hù)理中最常見(jiàn)的一個(gè)臨床研究方法 ,它是按照特定臨床問(wèn)題和治療方法 ,全面收集所有相關(guān)的原始研究報(bào)告 ,并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)與分析 ,必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ,從而得出綜合可靠結(jié)論的過(guò)程。第102頁(yè)，共122頁(yè)。由此可見(jiàn) ,循證護(hù)理源于臨床護(hù)理 ,又高于臨床護(hù)理 ,是護(hù)理學(xué)

51、科的新領(lǐng)域 ,它要求護(hù)理人員展現(xiàn)更多的理性思考 ,尋求更多的科學(xué)證據(jù)支持 ,從事更多的循證研究或進(jìn)行更多的循證實(shí)踐活動(dòng) ,以科學(xué)的研究依據(jù)來(lái)完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策和護(hù)理過(guò)程。第103頁(yè)，共122頁(yè)。2“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”與“科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”的關(guān)系從一般意義上講，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”不能等同于“科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”。首先，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的外延廣于“以科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”。前者所提供的實(shí)證是科研結(jié)果、專家經(jīng)驗(yàn)、以及病人意見(jiàn)的綜合體，而科研為基礎(chǔ)的護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)科研結(jié)果的應(yīng)用。第104頁(yè)，共122頁(yè)。其次，前者的系統(tǒng)性強(qiáng)于后者，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”建立在對(duì)某一專題的系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，由專題小組協(xié)

52、作完成，該文獻(xiàn)回顧系統(tǒng)、全面、對(duì)相關(guān)科研進(jìn)行客觀評(píng)鑒；再次，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”針對(duì)護(hù)理實(shí)踐的整個(gè)過(guò)程，具有連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性，并注重終末質(zhì)量評(píng)審。第105頁(yè)，共122頁(yè)。最后，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”能相對(duì)節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)費(fèi)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，對(duì)某項(xiàng)具有一類、二類實(shí)證的專題，則可不重復(fù)進(jìn)行科研，直接整理和評(píng)價(jià)其結(jié)果，推廣至實(shí)踐中。由此可見(jiàn)，雖然“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”與“科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”均建立在科研基礎(chǔ)上，但兩者是不同的概念，不能混淆。第106頁(yè)，共122頁(yè)。3循證護(hù)理的發(fā)展?fàn)顩rNursing Standard雜志從 1996年開(kāi)始組織了倡導(dǎo)實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理的第一個(gè)中心NHSCRD，總部設(shè)在英國(guó)約克大

53、學(xué)，該中心組織進(jìn)行護(hù)理有關(guān)實(shí)踐活動(dòng)的專題文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧，并發(fā)表其結(jié)果。第107頁(yè)，共122頁(yè)。澳大利亞的Joanna Briggs實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心是目前全球最大的推廣實(shí)證為基礎(chǔ)護(hù)理的機(jī)構(gòu)，1997年以來(lái)，該中心開(kāi)展了系列專題活動(dòng)，包括組織進(jìn)行專題的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧、舉行短期講座、培訓(xùn)和研討會(huì)、開(kāi)展根據(jù)文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧引出的相關(guān)研究、資助培訓(xùn)實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)、編輯發(fā)行Best Practice: Evidence Based practice Information Sheets（最佳護(hù)理實(shí)踐）刊物，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供實(shí)證等等，以倡導(dǎo)實(shí)證在護(hù)理實(shí)踐中的作用。第108頁(yè)，共122頁(yè)?！皦函彽奈ｋU(xiǎn)因素評(píng)估和預(yù)防”、“壓瘡所致組織損傷處理”、“外周血管插管裝置的管理和感染控制”、“醫(yī)院跌倒和墜床的預(yù)防和處理”、“癌癥化療病人口腔潰瘍的預(yù)防和處理”、“冠心病患者的心理、社會(huì)干預(yù)”、“手術(shù)病人的術(shù)前教育”、“急性疼痛的非藥物干預(yù)法”等專題，通過(guò)組織世界各地的專題小組進(jìn)行為期至少半年的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧，按 Cochrance 協(xié)作網(wǎng)的模式總結(jié)歸納實(shí)證依據(jù)，并開(kāi)展相應(yīng)研究，發(fā)布專題刊物，具有相當(dāng)?shù)?/p>