抗心絞痛藥-藥理學基礎(chǔ)

1、 心絞痛 各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.不穩(wěn)定性心絞痛：3.變異性心絞痛：心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)35分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭

2、等為常見誘因。From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium. 室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥作用機制舒張血管、心率、左室舒張末壓耗氧。舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而

3、改善心肌代謝。Classification of Antianginal DrugsNitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-adrenergic blockers ：普萘洛爾Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等硝酸甘油 NitroglycerinCO2 + NO + H2O MLC- MLCP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶 （GC） cGMP 硝酸酯類藥物（肌球蛋白輕鏈磷脂酶 ） (MLCP)【作用機制】【藥理作用】1. 減少心肌耗氧量 舒張大V回心血量前負荷室壁張力耗氧量； 舒張中、小A 左室后負

4、荷和作功耗氧量2. 改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴張心外膜較大輸送血管 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成，保護缺血心肌細胞。(泳衣品牌) 非缺血區(qū)缺血區(qū)對 照硝酸酯類的效應非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管 非缺血區(qū)缺血區(qū)對 照輸送血管阻力血管 非缺血區(qū)缺血區(qū)雙嘧達莫的效應【體內(nèi)過程】舌下含服： 口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首過效應”,1-2分鐘起效，3-5分鐘 達高峰，維持20-30分鐘，t1/2:3分鐘(二硝基甘油t1/240分鐘），肝代腎排。 5-單硝酸異山梨酯t1/24小時，作用持續(xù)8小時。 口服F接近100%2.不同類型心絞痛選用不同制劑?！?/p>

5、臨床應用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選） 發(fā)作頻繁（靜滴） 急性心肌梗塞：早期應用（小劑量靜注）CHF：急性重度（靜脈給藥） 慢性難治性（長效制劑） 冠狀動脈疾病患者須慎用！ （慢性心肌缺血或動脈硬化）(泳衣品牌)局 部全 身不良反應面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓體位性BP暈厥2.耐受性： “星期一上午頭疼現(xiàn)象” 1）胞內(nèi)-SH衰竭 2）自由基學說 （過氧化亞硝酸酯抑制鳥甘酸環(huán)化酶）受體阻斷藥降低心肌耗氧量： 阻斷-R心率及收縮力耗氧 收縮力射血時間相對心室容積 耗氧（缺點） 但總耗氧 改善缺血區(qū)血供: 非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血

6、管舒張血流流向缺血區(qū)供血； 心率、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進氧合血紅蛋白解離組織供氧。改善心肌代謝：FFA，糖代謝，耗氧抑制血小板聚集-受體阻斷藥穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用 有效量個體差異較大，應從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應逐漸減量。 心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用CCB的抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，后負荷心率，收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴張冠脈、側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣冠脈和缺血區(qū)血流量； 抑制血小板聚集； 保護缺血心肌: Ca2+ 超載；組

7、織ATP分解，黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時cAMP堆積。CCB的臨床應用對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適 硝苯地平：變異性心絞痛 維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛 地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛 擴冠脈能力： 硝苯地平 地爾硫卓 維拉帕米其他雙嘧達莫（dipyridamole,潘生?。┲饕獢U張冠脈小阻力血管竊血長期應用可促進側(cè)枝循環(huán)開放；臨床上多用于心絞痛的診斷用藥。尼可地爾（nicorandil）聯(lián)合用藥硝酸酯類和受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可縮小受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力。硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。受體阻斷藥和CCB合用：硝苯地平+心得安表32-1 硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應作用硝酸酯類受體阻斷藥硝酸酯+受體阻斷藥動脈壓心率（反射性）心肌收縮力（反射性）抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓不變/降低心臟容積不變/縮小思考題抗心絞痛藥物怎樣聯(lián)合應用？為什么？抗心絞痛藥物還有哪些類型？為什么？人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古