支氣管鏡介入治療講課

1、支氣管鏡介入治療講課支氣管鏡常規(guī)檢查適應(yīng)癥：原因不明的咯血或痰中帶血。原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人。支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或哮鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等。臨床表現(xiàn)或X線檢查疑為肺癌者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性，肺內(nèi)未找到病變者。原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者。診斷不明的支氣管、肺部疾病診斷困難，需經(jīng)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查，做支氣管肺活檢，刷檢或沖洗等，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查者。難以解釋的痰中找結(jié)核抗酸桿菌或肺結(jié)核并發(fā)肺癌者。協(xié)助選擇性支氣管造影。纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查在治療上的應(yīng)用，如移除分泌物，治療肺不張、止血，吸

2、引沖洗，引流肺膿瘍，了解病變范圍、確定外科手術(shù)方式，評(píng)價(jià)治療效果等。常規(guī)檢查禁忌癥：活動(dòng)性大咯血；嚴(yán)重心、肺功能障礙；嚴(yán)重心律失常；全身情況極度衰竭；不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等；嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征；新近發(fā)生的心肌梗死，或有不穩(wěn)定心絞痛；疑有主動(dòng)脈瘤；氣管部分狹窄，估計(jì)支氣管鏡不易通過，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻。常規(guī)檢查規(guī)范流程：開出支氣管鏡申請(qǐng)單，預(yù)約檢查日期；提供胸部X線或CT檢查圖文報(bào)告、心電圖檢查（2次檢查相隔應(yīng)在1周內(nèi)）、凝血功能檢查報(bào)告（當(dāng)次報(bào)告）；肺氣腫或疑有肺功能異常的病人應(yīng)有肺功能報(bào)告；檢查前，操作醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格審核上述報(bào)告是否完善

3、，嚴(yán)格按照呼吸內(nèi)鏡適應(yīng)癥、禁忌癥檢查；實(shí)施呼吸內(nèi)鏡治療前，應(yīng)充分向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等；檢查前，完善術(shù)前小結(jié)。簽署“支氣管鏡檢查知情同意書”，主管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師、科室主任分別簽字；常規(guī)檢查患者檢查時(shí)，主管醫(yī)生必須在場(chǎng)。重癥患者，必須有科主任在場(chǎng)、主管醫(yī)師協(xié)助；局麻患者需鼻導(dǎo)管給氧，術(shù)中監(jiān)護(hù)及支持，術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。術(shù)中如出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)或血氧飽和度急劇下降時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止或終止操作；操作時(shí)，根據(jù)病人選用不同型號(hào)氣管鏡檢查。如需活檢，如無禁忌癥，充分征得病人或家屬同意后并再次簽署知情同意書，方可進(jìn)行活檢

4、?；蛟谕晟葡嚓P(guān)檢查后，預(yù)約下次進(jìn)行活檢；術(shù)后需對(duì)病人觀察15-30分鐘，如無生命 體征異常，病人可自行或在家人陪同下離開 或返回病房。常規(guī)檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；超聲支氣管鏡檢查術(shù)；支氣管鏡電磁導(dǎo)航活檢術(shù)；內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)；氣管、支氣管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。三級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)經(jīng)支氣管鏡熱消融技術(shù)（包括電燒灼、激光、氬等離子體凝固、微波等技術(shù)）；經(jīng)支氣管鏡冷凍切除術(shù)；氣管、支氣管內(nèi)支架植入術(shù)；氣管、支氣管瘺封堵術(shù)；支氣管腔內(nèi)近距離放射治療術(shù)；經(jīng)支氣管鏡光動(dòng)力治療術(shù)；支氣管鏡肺減容術(shù)；經(jīng)支氣管鏡熱成形術(shù)；硬支氣管鏡診療術(shù)。四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)CO2冷凍治療原理： 根據(jù)焦耳-湯姆遜原理，高壓CO2通過小孔

5、釋放、節(jié)流膨脹制冷產(chǎn)生低溫，最低溫度可達(dá)-80，在冷凍探頭前段形成冰球。冷凍治療是利用超低溫破壞組織的一種方法，通過凍結(jié)細(xì)胞毒作用來破壞生物學(xué)物質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，在冷凍治療后的幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死。CO2冷凍所需器械：氣管鏡、冷凍機(jī)、冷凍探頭。CO2冷凍適應(yīng)證：支氣管結(jié)核的治療、結(jié)核性肉芽腫、淋巴瘺、支氣管狹窄、支氣管閉鎖。方式：凍切、凍融。 凍切：將冷凍探頭放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其在周圍產(chǎn)生冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附組織取出，此謂凍切。 凍融：將冷凍探頭放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其在周圍產(chǎn)生冰球，持續(xù)約1-3分鐘，使組織原位滅活，

6、不必將冷凍組織取出，此謂凍融。CO2冷凍規(guī)范流程：按常規(guī)呼吸內(nèi)鏡檢查流程，患者至少經(jīng)過一次常規(guī)呼吸內(nèi)鏡檢查；術(shù)前對(duì)患者機(jī)體的一般情況及心（當(dāng)次心電圖報(bào)告）、肺功能要進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)要測(cè)定患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。在圍手術(shù)期禁用任何抗凝或抗血小板藥物；科內(nèi)術(shù)前病歷討論，書寫討論小結(jié)（術(shù)前小結(jié)），應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師簽字；需要全麻治療者，應(yīng)通知麻醉科醫(yī)師，由麻醉科醫(yī)師術(shù)前對(duì)病人評(píng)估是否符合全麻指征。麻醉科醫(yī)師CO2冷凍負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)事項(xiàng)及簽發(fā)知情告知書；實(shí)施呼吸內(nèi)鏡治療前，應(yīng)充分向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等；簽署“支氣管鏡介入治療治療知情

7、同意書”，主管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師、科室主任分別簽字；氣管鏡室醫(yī)師及主任，應(yīng)提前認(rèn)真審查上述事項(xiàng)是否完善，如有遺漏，應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)科室；選用大操作孔道的治療型支氣管鏡，其操作孔道直徑為，便于各種導(dǎo)管的順利通過；實(shí)施治療時(shí)，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師、科室主任或上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)；CO2冷凍術(shù)中監(jiān)護(hù)及支持，術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。術(shù)中如出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)或血氧飽和度急劇下降時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止或終止操作；術(shù)中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥如大量活動(dòng)性出血、嚴(yán)重心律失常，應(yīng)停止操作并按并發(fā)癥處理；術(shù)后需對(duì)病人觀察30分鐘，如無生命體征異常，由申請(qǐng)科室醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師或護(hù)士）將病人送回病房繼續(xù)觀察；凡符合三級(jí)、四級(jí)呼

8、吸內(nèi)鏡診療者，均需住院后進(jìn)行。CO2冷凍病例三：左舌段支氣管淋巴瘺冷凍治療。CO2冷凍球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療原理：高壓球囊持續(xù)作用于狹窄部位的氣道壁，使氣道產(chǎn)生全周的外張力，從而使得狹窄的管腔迅速擴(kuò)大。支氣管鏡下球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療所需器械：氣管鏡、球囊導(dǎo)管、高壓槍泵、引導(dǎo)鋼絲。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥： 主要應(yīng)用于氣管、葉以上支氣管的良性氣道狹窄，輔助用于惡性氣道狹窄。良性氣道狹窄：氣管、支氣管結(jié)核瘢痕狹窄；醫(yī)源性因素（長(zhǎng)期氣管內(nèi)插管或切開后的損傷性瘢痕狹窄）；球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)規(guī)范流程：按常規(guī)呼吸內(nèi)鏡檢查流程，患者至少經(jīng)過一次常規(guī)呼吸內(nèi)鏡檢查；術(shù)前對(duì)患者機(jī)體的一般情況及心（當(dāng)次心電圖報(bào)告）、肺功能要進(jìn)行評(píng)價(jià)

9、。同時(shí)要測(cè)定患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。在圍手術(shù)期禁用任何抗凝或抗血小板藥物；實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)者，充分了解患者發(fā)生氣道狹窄的病因和病程，認(rèn)真細(xì)致的閱讀影像資料，掌握狹窄的部位和范圍，進(jìn)行螺旋CT的氣道三維結(jié)構(gòu)重建；科內(nèi)術(shù)前病歷討論，書寫討論小結(jié)（術(shù)前小結(jié)），應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師簽字；球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)需要全麻治療者，應(yīng)通知麻醉科醫(yī)師，由麻醉科醫(yī)師術(shù)前對(duì)病人評(píng)估是否符合全麻指征。麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)事項(xiàng)及簽發(fā)知情告知書；實(shí)施呼吸內(nèi)鏡治療前，應(yīng)充分向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等；簽署“支氣管鏡介入治療治療知情同意書”，主管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師、科室主任分別簽字；氣管鏡室醫(yī)師及主任，應(yīng)提前認(rèn)真審查上述事項(xiàng)是否完善，如有遺漏，應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)科室；選用大操作孔道的治療型支氣管鏡，其操作孔道直徑為，便于各種導(dǎo)管的順利通過；球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)實(shí)施治療時(shí)，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師、科室主任或上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)；壓力選擇，應(yīng)根據(jù)不同氣管狹窄部位，正確選擇規(guī)定壓力，從小到大進(jìn)行，并觀察病人術(shù)中反應(yīng)；術(shù)中監(jiān)護(hù)及支持，術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。術(shù)中如出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)或血氧飽和度急劇