(完整版)抗菌藥物的合理應(yīng)用和注意事項(xiàng)

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用概論(一)重點(diǎn)內(nèi)容一.基本概念.抗菌藥物：包括抗生素與化學(xué)合成抗菌藥物?？股兀河杉?xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗其他微生物作 用的活性物質(zhì)。.最低殺菌濃度(minimal bacterial concentration, MBC) :指在體外試驗(yàn)中， 抗菌藥物能使活菌生長減少99%Z上的最小濃度。.最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)：指在體外試驗(yàn)中， 抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長的最低濃度。.抗菌活性：抗菌藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。.抗菌譜：抗菌藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。.抗生素后效應(yīng)(p

2、ost-antibiotic effect, PAE ):抗生素在撤藥后其濃度低 于最低抑菌濃度時(shí)，細(xì)菌仍受到持久抑制的效應(yīng)，通常以時(shí)間( h)表示。.耐藥性：又稱抗藥性，系指微生物、寄生蟲以及月中瘤細(xì)胞對(duì)于化療藥物產(chǎn)生的 耐受和抵抗能力?？顾幮缘漠a(chǎn)生使正常劑量的藥物不再發(fā)揮應(yīng)有的殺菌效果，甚使使藥物完全無效，從而給疾病的治療造成困難，并容易使疾病蔓延。.化學(xué)治療藥物：應(yīng)用于臨床的一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物的統(tǒng)稱，目前已成為“抗 微生物藥物治療”和“抗月中瘤藥物治療”的專用名詞。化療指數(shù)(chemotherapeutic index, CI) :動(dòng)物半數(shù)致死量(LD)和治療感染 動(dòng)物的半數(shù)有效量(

3、E6。)的比值，或用5煙死量(LD5)與95%T效量(ED)的比來 衡量。CI= LD50/ ED0.抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類B-內(nèi)酰胺類，氨基糖甘類，大環(huán)內(nèi)酯 類，唾諾酮類，四環(huán)素類等三.抗菌藥物的作用機(jī)制1.干擾細(xì)胞壁的合成2.損傷細(xì)胞膜3.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成4.抑制細(xì)菌核酸的合成5.對(duì)抗代謝物抗菌藥物的合理應(yīng)用概論(二)重點(diǎn)內(nèi)容一.細(xì)菌耐藥性.而寸藥性(drug resistance )指細(xì)菌對(duì)抗菌藥物所具有的相對(duì)抵抗性，是細(xì)菌的一種抗生現(xiàn)象。細(xì)菌耐藥性的程度以最小抑菌濃度(MIC)表示。.耐藥性產(chǎn)生原因：細(xì)菌本身因素：可通過突變或獲得耐藥質(zhì)粒而產(chǎn)生耐藥性?？咕幬飶V泛應(yīng)用：抗菌藥

4、在農(nóng)、畜、水產(chǎn)方面濫用導(dǎo)致耐藥菌大量繁殖成為優(yōu)勢菌。盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物。缺少聯(lián)合用藥：個(gè)體化聯(lián)合用藥可縮短療程，減少用藥劑量，減少耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用：人工瓣膜、介入治療等，新技術(shù)為機(jī)會(huì)致病菌提供進(jìn)入人體的通道.分類固有耐藥性(intrinsic resistance ):又稱天然耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因 決定，代代相傳，不會(huì)改變的。如鏈球菌屬對(duì)慶大霉素天然耐藥，腸道陰性桿菌對(duì)青霉素天然耐藥，銅綠假單胞菌對(duì)氨葦西林天然耐藥等。獲得而寸藥性 (acquired resistance ): 是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介 導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡

5、萄球菌產(chǎn)生B-內(nèi)酰胺酶而對(duì)B -內(nèi)酰胺類抗生素耐藥等。4.細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生機(jī)制(1)產(chǎn)生滅活酶 (2)抗菌藥物作用靶位的改變(3)細(xì)菌外膜通透性的改變(4)細(xì)菌主動(dòng)流出系統(tǒng)(5)細(xì)菌生物被膜的形成二.藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)概念及參數(shù)藥動(dòng)學(xué)(PK)是機(jī)體對(duì)藥物的作用、即藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄的過程。決定著藥物在血清、體液和組織中濃度的時(shí)間過程， 這一過程與藥物的 劑量有一定的關(guān)系。血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC:給藥后以血藥濃度為縱坐標(biāo)，時(shí)間為橫坐標(biāo) 繪成曲線，坐標(biāo)軸和這條曲線之間所圍成的面積，對(duì)于同一種藥物可用它比較吸 收到體內(nèi)藥物的總量。藥峰濃度（CmaX：指藥物吸收過程中的最大濃度。藥

6、峰時(shí)間（tmax）：指藥物在吸收過程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時(shí)間。血漿半衰期（11/2）:指藥物的血漿濃度下降一半所需的時(shí)間。表觀分布容積（Vd）:在假設(shè)藥物均勻分布于各組織且其濃度與血液中相同的條件下，藥物分布所需用的容積。消除率（CD：指單位時(shí)間內(nèi)整個(gè)機(jī)體或某消除器官能消除相當(dāng)多少毫升血中所含的藥物，即單位時(shí)間消除的藥物的表觀分布容積。.藥效學(xué)（PD）是藥物對(duì)機(jī)體的作用,即藥物對(duì)機(jī)體的生理、生化及病理生理等 功能影響。也就是藥物的作用機(jī)制以及藥物濃度與藥物效應(yīng)、藥物毒性的關(guān)系。藥效學(xué)概念及參數(shù)：抗生素后效應(yīng)，最低抑菌濃度，最低殺菌濃度.根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為兩大類濃度依賴性：濃

7、度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)：AUC24/MIC, Cmax/MIC時(shí)間依賴性：抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，在到達(dá)抗菌閾濃度后繼續(xù)增加藥物濃度其殺菌程度相對(duì)不變。主要參數(shù)：TMIC氨基糖昔類和四環(huán)素類的合理應(yīng)用重點(diǎn)內(nèi)容一 . 1.氨基糖甘類抗菌作用對(duì)需氧G-桿菌作用強(qiáng)大，大部分對(duì)銅綠假單胞菌有效，對(duì)G* G-球菌有一定作用，少數(shù)對(duì)結(jié)核桿菌有抗菌作用.抗菌特點(diǎn)：屬靜止期殺菌藥對(duì)需氧菌有效，對(duì)厭氧菌無效（天然耐藥）有濃度依賴性，有初次接觸效應(yīng)，有明顯的抗菌后效應(yīng)在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng).氨基糖甘類抗菌機(jī)制抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，干擾細(xì)菌胞

8、漿膜通透性耐藥機(jī)制膜對(duì)藥物通透性降低，靶位改變.氨基糖甘類臨床應(yīng)用.用于敏感需氧G-菌所致的全身感染。.合用廣譜青霉素、第三代頭抱菌素或氟唾諾酮類等藥用于敗血癥、肺炎、腦膜 炎等嚴(yán)重感染。.利用該藥口服不吸收的特點(diǎn)，可以治療消化道感染，腸道術(shù)前準(zhǔn)備、肝昏迷 用藥。.制成外用軟膏或眼膏或沖洗液治療局部感染。.鏈霉素、卡那霉素可作為結(jié)核治療藥物。5.氨基糖甘類不良反應(yīng)1、耳毒性A、前庭神經(jīng)損傷：頭昏、視力減弱、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)。B、耳蝸聽神經(jīng)損傷：耳鳴、聽力減退和永久性耳聾2.腎毒性3、神經(jīng)肌肉麻痹 4、過敏反應(yīng)二. 1.四環(huán)素抗菌作用特點(diǎn)抗菌活性：米諾環(huán)素 多西環(huán)素 美他環(huán)素

9、 地美環(huán)素 四環(huán)素 土霉素。由于新型高效抗菌藥的不斷出現(xiàn)，四環(huán)素類藥物的不良反應(yīng)成為突出問題， 四環(huán) 素已不再作為本類藥物的首選藥。首選多西環(huán)素。土霉素仍可用于治療腸阿米巴病，療效優(yōu)于其他同類藥物；對(duì)細(xì)菌感染很少使用。金霉素僅保留外用制劑治療結(jié)膜炎和沙眼。.抗菌機(jī)制與核糖體30S亞基的A位特異性結(jié)合,阻止氨基酰tRNA進(jìn)入A位，抑制肽鏈 延長和蛋白質(zhì)合成。改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，使菌體內(nèi)核甘酸及其他重要成分外漏，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制。高濃度時(shí)具有殺菌作用。.臨床應(yīng)用四環(huán)素類藥物仍可作為下述疾病的首選藥。立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱和恙蟲病等）；支原體感染（支原體肺炎和泌尿 生殖系感染）；衣原體感染

10、（鸚鵡熱、沙眼和性病性淋巴肉芽月中）；某些螺旋體感 染（回歸熱等）；幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍；肉芽月中鞘桿菌感染引起的 腹股溝肉芽月中；鼠疫、布魯菌病、霍亂、牙周炎。.抗菌特點(diǎn)對(duì)革蘭陽性菌的抑制作用強(qiáng)于陰性菌，極高濃度時(shí)具有殺菌作用。對(duì)革蘭陽性菌的作用不如青霉素類和頭抱菌素類。對(duì)革蘭陰性菌的作用不如氨基糖甘類及氯霉素類。對(duì)傷寒桿菌、副傷寒桿菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌和病毒無效。.不良反應(yīng)二重感染，真菌感染，假膜性腸炎，長期大劑量可引起嚴(yán)重肝損傷或加重原有的 腎損傷。偶見過敏反應(yīng)。也可引起光敏反應(yīng)和前庭反應(yīng)如頭暈、惡心、嘔吐等。 禁忌 孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用四環(huán)素和其

11、他四環(huán)素類藥物。大環(huán)內(nèi)酯類和多肽類的合理應(yīng)用重點(diǎn)內(nèi)容一.名詞解釋MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus-抗甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSEmethicillin-resistant Staphylococcus epidermidis -抗甲氧西林表皮 葡萄球菌VRSA-vancomycin-resistantStaphylococcus aureus 一抗萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE- vancomycin-resistant enterococci抗萬古霉素腸球菌MDR-multidrug resistance 一多重抗藥（對(duì)多種抗生

12、素具有抗藥性）或交叉抗 藥R子子一耐藥因子，是存在于質(zhì)粒上的易于傳播的耐藥基因二.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素結(jié)構(gòu)、藥理作用特點(diǎn)：具有14-16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)，作用于細(xì)菌內(nèi)核糖 體蛋白，為快速抑菌劑分類：第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，乙酰螺旋霉素，麥迪霉素 ，吉他霉素，交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素CTM,羅紅霉素RTM ,阿奇霉素AZM,羅他霉素抗菌作用抗菌譜：與青霉素相似而略廣G+求菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等；G+干菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等；螺旋體，放線菌；某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等 ；軍團(tuán)菌；支原體、衣原體、立克次體；厭氧菌耐藥性（ 1）細(xì)菌對(duì)

13、紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（ 2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：臨床應(yīng)用耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過敏的患者，軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、 衣原體感染、 白喉帶菌者首選， 其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等呼吸系統(tǒng)： 葡萄球菌引起的呼吸道感染， 鏈球菌引起的扁桃體炎， 綠色鏈球菌引起的口咽、呼吸道感染，白喉?xiàng)U菌引起的口、咽、扁桃體、口腔感染，百日咳桿菌所致的百日咳， 對(duì)于軍團(tuán)菌肺炎和支原體肺炎， 紅霉素可作為首選藥應(yīng)用， 擬桿菌所致的口、咽部感染等泌尿生殖系統(tǒng)： 用于糞鏈球菌所致的泌尿系、 生殖器等部位的感染， 淋球菌所致的淋病，螺旋桿菌致的粘膜及外生殖器感染等其他系統(tǒng)

14、不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) : 惡心、嘔吐、食欲降低、腹痛、腹瀉等，停藥后可減輕?？杀苊饪崭褂盟?，在用藥前半小時(shí)口服“思密達(dá)”或用藥時(shí)加“山莨菪堿”局部刺激 : 不宜肌肉注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，故應(yīng)稀釋至0.1%，且控制滴速對(duì)前庭的影響 : 靜脈給藥時(shí)可發(fā)生如耳鳴、 聽覺障礙癥狀， 停藥或減量后可恢復(fù)。故靜脈滴注時(shí)不宜量大或長時(shí)間用藥過敏反應(yīng) : 主要表現(xiàn)為藥熱、藥疹等，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。對(duì)肝臟的毒害，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用易透過胎盤如克拉霉素、 阿奇霉素等， 因此孕婦和哺乳婦女均須慎用， 必要時(shí)宜暫停哺乳本類藥物可抑制茶堿的正常代謝， 故不宜和茶堿類藥物合用， 以防茶堿濃度升高而引起中毒、

15、甚至死亡注意事項(xiàng)肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)， 需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物紅霉素需空腹(餐前1 小時(shí)或餐后3 4 小時(shí))用水送服乳酸紅霉素靜脈注射應(yīng)以5% 10%500毫升葡萄糖注射液中加入5%碳酸氫鈉注射液 0 5 1 0 毫升，可提高紅霉素的活性紅霉素在胃液中容易破壞并難以吸收，故應(yīng)將腸溶包衣片整片吞服，不得嚼碎。成年患者在輸注紅霉素 30 分鐘前先口服山莨菪堿10 毫克， 可避免惡心、 嘔吐等胃腸反應(yīng)禁忌與紅霉素同時(shí)使用的藥物：抗過敏藥物特非那丁三 . 多肽類抗生素環(huán)肽類：多粘菌素僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌，為窄譜殺菌劑抗菌機(jī)理：增加胞

16、漿膜的通透性少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染、由G-引起的腦膜炎毒性大：腎毒性，神經(jīng)毒性，變態(tài)反應(yīng)，其他：刺激性，肝毒性糖肽類：糖肽類抗生素是由 7 個(gè)氨基酸組成的環(huán)肽母核與27個(gè)糖以糖苷鍵相連接的一類抗生素的總稱。呈殺菌作用，抗菌譜較窄，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌等G+M菌和梭菌一類厭氧菌有效，重點(diǎn)用于MRSAS染，一般為三線用藥口服不吸收，靜脈點(diǎn)滴用于由MRSqI起的敗血癥，但也可口服用于骨髓移植前的消化道殺菌、MRSAI起的腸炎和艱難梭菌(Clostridium difficile) 引起的偽 膜性大腸炎副作用：可發(fā)生紅頸綜合征、腎和第 8對(duì)腦神經(jīng)障礙、過敏樣癥狀等 目前臨床上使用的糖

17、肽類抗生素均為發(fā)酵產(chǎn)品，主要有萬古霉素(vancomycin)、去甲萬古霉素(N-demethylvancomycin)、替考拉寧(teicoplanin)和拉莫拉寧(ramoplanin)?？咕幏旨?jí)使用管理和治療選藥方案重點(diǎn)內(nèi)容一、抗菌藥分級(jí)使用管理依據(jù)根據(jù)藥物特點(diǎn)，臨床療效，細(xì)菌耐藥，不良反應(yīng)，藥品價(jià)格，藥品供應(yīng)級(jí)別分級(jí)原則適用情況使用權(quán)限非經(jīng)臨床長期應(yīng)用證輕度與局部感染患者臨床醫(yī)師可根據(jù)診艮吏1明安全、后效，對(duì)細(xì) 菌耐約性影響較小， 價(jià)格相對(duì)較低的抗 菌藥物。應(yīng)首先選用斷和患者病情開具限與非限制使用抗困感染病情嚴(yán)重者、免主治醫(yī)師以上專業(yè)制藥物相比較，這類藥疫功能低下患者合并技術(shù)職務(wù)任職

18、資格使物在療效、安至性、感染或病原菌只對(duì)限的醫(yī)師同意，并簽用對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、 藥品價(jià)格等方面存 在局限性，不宜作為 非限制藥物使用。制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用名。持不良反應(yīng)明顯，不宜具有嚴(yán)格臨床用藥經(jīng)抗感染或有關(guān)專殊隨意使用或臨床需指征或確鑿依據(jù)家會(huì)診同意，處方使要倍加保護(hù)以免細(xì)需經(jīng)具后局級(jí)專業(yè)用菌過快產(chǎn)生耐約用技術(shù)職務(wù)任職資格導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗醫(yī)師簽名?；蛴懈芯幬铮恍律鲜械目谷緦？漆t(yī)生會(huì)診記菌藥物；具療效或安疑，或有全院疑難全性任何一方面的病例討論意見，或臨床資料尚較少，或報(bào)醫(yī)院抗菌藥物臨并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物床應(yīng)用檢測小組批者；藥品價(jià)格昂貴。準(zhǔn)。二、何為降階梯治療策略.院內(nèi)重癥感染起始經(jīng)驗(yàn)治

19、療的適當(dāng)策略，是抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，具有如 下兩個(gè)特性：開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌隨后（48-72小時(shí)）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性.臨床意義：防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)換用窄譜抗生素，又可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥， 并降低費(fèi)用.降階梯治療策略的適用人群：有可能產(chǎn)生耐藥可能的患者，如：有既往抗生素治療史，有侵襲性操作，長期住 院具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，如：老年人，免疫功能低下宿主，合并多臟器衰竭者 及有休克表現(xiàn)者三、如何根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案.首先要掌握不同抗菌藥的抗菌譜.根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥.根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程

20、度選擇抗菌藥.根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥.病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。.單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。.長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。.降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎， 兩性霉素 B 與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。以下 5 種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：.混合感染。.嚴(yán)重感染。.感染部位

21、為一般抗菌藥物不易透入.抑制水解酶的菌種感染。.為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核菌。喹諾酮類和磺胺類抗菌藥的合理使用 重點(diǎn)內(nèi)容一喹諾酮類作用機(jī)制主要機(jī)制：抑制細(xì)菌DNAM旋酶（對(duì)G-菌）和 拓?fù)洚悩?gòu)酶IV （對(duì)G+）,干擾細(xì)菌DN收制，殺滅細(xì)菌。其他可能機(jī)制：（1）抑制細(xì)菌RNAK蛋白質(zhì)合成（2）誘導(dǎo)菌體DNA昔誤復(fù)制（ 3）抗菌后效應(yīng)（PAE）抗菌作用 ：抗菌性質(zhì)- 廣譜殺菌對(duì)需氧的G-菌（包括銅綠假）有強(qiáng)大殺滅作用；對(duì)大多數(shù)G+a（包括金葡菌和產(chǎn)酶金葡）作用良好對(duì)分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、厭氧菌有作用（第 4 代抗厭氧菌作用最強(qiáng)）

22、。臨床應(yīng)用泌尿生殖道感染: 對(duì)單純性、復(fù)雜性尿路感染、宮頸炎、前列腺炎等均有效；淋病；銅綠假單胞菌性尿道炎呼吸系統(tǒng)感染：青霉素高度耐藥的肺炎鏈球菌感染；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染；結(jié)核病和非典型分枝桿菌感染腸道感染及傷寒流腦鼻咽部帶菌者的根除治療除諾氟沙星外，均可用于：銅綠所致骨與關(guān)節(jié)感染、G-桿所致皮膚及軟組織感染、流腦、克雷伯菌屬、腸菌屬、沙雷菌屬引起的敗血癥。不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性: 興奮；皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)：表現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、 光照部位瘙癢、 糜爛、 皮膚脫落等， 偶致過敏性休克； 軟骨損害： （ 1）幼齡動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨損害（2）兒童用藥后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛；其他注意事

23、項(xiàng)不宜常規(guī)用于 18 歲青少年兒童、孕婦、哺乳婦禁用于精神病史 / 癲癇病史者、喹諾酮類過敏者抑制茶堿類、NSAID、華法林在肝內(nèi)代謝，使血濃度升高，引起毒性反應(yīng)。最明顯依諾沙星，其次環(huán)丙沙星與抗酸藥、含金屬離子藥物合用時(shí), 減少腸道內(nèi)吸收須間隔 2-4h ，不宜與 H2 受體阻滯劑合用用藥期間避免日照（環(huán)丙、氟羅、洛美、司氟 -）二磺胺類作用機(jī)制磺胺類藥物能與細(xì)菌生長所必需的對(duì)氨基苯甲酸（PABA產(chǎn)生競爭性拮抗干擾了酶系統(tǒng)對(duì)PABARJ用，影響細(xì)菌核酸和蛋白質(zhì)的合成分類腸道易吸收類:? 短效類 : 磺胺異惡唑（ SIZ）? 中效類 : 磺胺嘧啶（ SD） , 磺胺甲惡唑SMZ? 長效類 :

24、磺胺對(duì)甲氧嘧啶（SMD） 磺胺間甲氧嘧啶（ SMM ）腸道難吸收類:SG, PST, SST3外用磺胺類:SA, SD-Ag, SML抗菌作用抗菌范圍廣, 具有抑菌作用 , 敏感菌有： TOC o 1-5 h z G+K G-球菌、大部分G-桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、志賀菌屬、大腸桿菌、 傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌其它 : 少數(shù)真菌、衣原體、原蟲 （ 瘧原蟲、弓形體）抗菌特點(diǎn)? 為慢效抑制劑? 必須足量足程, 首次加倍? 易受膿液壞死組織或普魯卡因代產(chǎn)物 PABA 的影響 , 使磺胺藥效下降, 故在局部感染應(yīng)清創(chuàng)排膿, 且不應(yīng)與普魯卡因合用? 哺乳動(dòng)物可利用外原性葉酸

25、, 故對(duì)人毒性小不良反應(yīng)及其防治? 腎臟損害磺胺類藥物原形或其乙酰化物溶解度低, 在尿液呈酸性時(shí), 在腎小管內(nèi)更易析出結(jié)晶 , 引起腰痛、血尿、尿少、尿閉等癥狀.預(yù)防措施：堿化尿液（加等量NaHCO3）多飲水；避免長期用藥,定期查尿：如有結(jié)晶尿則停藥；老年腎功能不全, 脫水、少尿及休克病人慎用? 造血系統(tǒng)影響：G-6-PD缺乏可致溶血性貧血，預(yù)防：G-6-PD缺乏、孕婦、 早產(chǎn)兒、新生兒不宜用? 過敏反應(yīng) : 多為皮疹、藥熱、哮喘、剝脫性皮炎；輕者停藥或用抗組胺藥 , 重者用糖皮質(zhì)激素? 其它 : 惡心、嘔吐、眩暈、頭痛臨床應(yīng)用及制劑的選擇?流腦首選SD（抗菌效力強(qiáng)，血清蛋結(jié)合率低，腦脊液濃度

26、高）重者加青霉 素或 氯霉素靜滴? 泌尿道感染:SIZ,SMZ （ 抗菌作用強(qiáng), 口服吸收快, 排泄快 , 尿中濃度中 , 溶解度大 , 乙酰化率低）?呼吸道感染：SD,SMZ,SMM亢菌作用強(qiáng),體內(nèi)乙?；实?游離型多?腸道感染：SG,SST,PST（1痢、腸炎）口服難吸收，腸道濃度高?鼠疫:SD+S霉素?局部軟組織或創(chuàng)面感染（如燒傷）：SD-Ag對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)，具收斂作用， 刺激小SML州磺天膿）不受PABA膿液影響? 眼部疾患 （ 沙眼、結(jié)膜炎）: SA 中性 , 刺激性小 , 穿透力強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 重點(diǎn)內(nèi)容一 . 合理用藥WH：O 適宜、正確、準(zhǔn)確、安全、有效（ 1985

27、）衛(wèi)生部： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范或適當(dāng)二 . 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證發(fā)熱原因不明者不宜采用抗菌藥除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用給藥頻次強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性三 . 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥用藥目的 ：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t ：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可

28、能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。I類切口清潔手術(shù) ：一般不需預(yù)防用抗菌藥物清潔 - 污染手術(shù)， 污染手術(shù) ：需預(yù)防用抗菌藥物四預(yù)防用抗菌藥物的選擇選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥 物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢頭抱2代（頭抱味辛）對(duì)G+求菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”）, 特別適用于清潔- 污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)五.I類切口手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)或失

29、血量大（1500ml） ，手術(shù)中給予第 2 劑手術(shù)時(shí)間較短（2 小時(shí) ） 的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可總的預(yù)防用藥時(shí)間：不超過24 小時(shí)應(yīng)靜脈給藥， 20 30 min 滴完肌注、 口服存在吸收上的個(gè)體差異， 不能保證血和組織的藥物濃度， 不宜采用B -內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用重點(diǎn)內(nèi)容一青霉素抗菌機(jī)制通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成酶的活性而阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成， 使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。細(xì)菌的耐藥性產(chǎn)生水解酶；酶與藥物牢固結(jié)合；PBPs的改變；胞壁和外膜通透性改變，使藥物的透入減少而耐藥；自溶酶缺少二天然青霉素： 青霉素 G抗菌譜 ：1、G+求菌2、G+干菌3、G-菌4、梅毒、鉤端螺旋體對(duì)青霉素G高度敏感。臨床應(yīng)用主要用作敏感的G+求菌、G-球菌、螺旋體感染的首選治療藥，溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎；肺炎球菌所致的大葉肺炎等腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生與抗毒素合用治療破傷風(fēng)、白喉病人抗菌作用機(jī)制干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損。作用靶分子：細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)膜上青霉素結(jié)合蛋白（PBPs） ，即肽酶，如轉(zhuǎn)肽酶、羧肽酶、肽鏈內(nèi)切酶等