手術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)課件

1、孫氏手術(shù)術(shù)中的困難和對(duì)策累及主動(dòng)脈弓的A型夾層或者動(dòng)脈瘤死亡率高技術(shù)難度大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)2主動(dòng)脈弓替換 -傳統(tǒng)象鼻1983年 H.G.Borst介紹累及弓部和弓降部的廣泛主動(dòng)脈疾病 為二期手術(shù)準(zhǔn)備存在問(wèn)題： 象鼻蜷曲、阻塞、血栓形成、吻 合口出血、截癱等 Thorac Cardiovasc Surg 1983；31:37 孫氏手術(shù)產(chǎn)生的背景 1997-2003 29例全弓替換+傳統(tǒng)象鼻手術(shù) 人造血管置入困難 人造血管遠(yuǎn)端擺動(dòng) 破裂 血栓 栓塞 等 B型夾層介入治療良好的結(jié)果 5Microport CronusTM 支架發(fā)明人 孫立忠教授可大年工程師象鼻血管由“軟”變“硬”便于操作自膨脹作用避免受壓

2、集中了TEVAR和經(jīng)典象鼻手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 便于止血和再次手術(shù)支架象鼻技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)6首例孫氏手術(shù) 7孫氏手術(shù)年手術(shù)量8總體死亡率腦并發(fā)癥脊髓并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥腎衰開(kāi)胸探查喉返神經(jīng)損傷肢體缺血全組6.5%2.0%2.4%15.57%3.4%3.1%1.1%0.9%急性8.1%2.8%2.4%20.8%3.9%2.2%0.9%0.7%慢性4.3%0.9%2.3%8.6%2.6%4.3%1.4%1.2%孫氏手術(shù)臨床結(jié)果J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:963-72（N=803）變量OR值95%可信區(qū)間P值分組（急性VS慢性）1.670.83-3.38.152存在腦血管疾病7.

3、012.16-22.73.001脊髓血管灌注不良22.792.27-228.97.008內(nèi)臟器官灌注不良22.983.23-163.38.002腎臟灌注不良12.672.11-75.97.005腦組織灌注不良7.102.08-24.21.002主動(dòng)脈旁路手術(shù)9.503.25-27.81.001體外循環(huán)時(shí)間1.011.00-1.01610000適用范圍歐洲歐洲日本中國(guó)，南美直徑 (mm)24-4028-4021-3921-32有無(wú)漸細(xì)無(wú)有無(wú)無(wú)導(dǎo)絲/射線需要需要需要不需要更適用于主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤夾層遠(yuǎn)端縫合緣無(wú)無(wú)無(wú)1 cm利于二期縫合否否否是孫氏手術(shù)中可能遇到問(wèn)題的部位主動(dòng)脈弓部主動(dòng)脈根部

4、主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端孫氏主動(dòng)脈根部病變分型根部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 A1型根部病變A1型根部病變：保留竇部的人工血管替換根部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 A3型根部病變 A3型根部病變：Bentall手術(shù)根部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 A2型根部病變？根部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 A2型根部病變A2型夾層累及主動(dòng)脈竇：竇部替換術(shù) 主動(dòng)脈根部 -夾層累及&竇部修復(fù)Tatsuhiko等 “U”型補(bǔ)片技術(shù)13例急性患者（61.6 19.1）歲“U”型滌綸補(bǔ)片加固竇部Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;8:306 主動(dòng)脈根部 -夾層累及&交界修復(fù)“T”型技術(shù)修復(fù)瓣交界脫垂 適用于： A2型主動(dòng)脈夾層 無(wú)結(jié)締組織病

5、史及先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形Ann Thorac Surg 2013;95:2191 主動(dòng)脈根部 -夾層累及&交界修復(fù)Takeshi等“En bloc”技術(shù)治療交界脫垂引起的重度AIEn bloc 技術(shù)固定脫垂瓣交界Ann Thorac Surg 2011;91:1628 主動(dòng)脈根部 -夾層累及&竇部修復(fù)褥式懸吊瓣交界后個(gè)水滴形補(bǔ)片重建竇壁冠脈原位移植術(shù)后3月無(wú)主動(dòng)脈瓣中度及重度反流Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:731 主動(dòng)脈根部 -夾層累及&竇部修復(fù)“Patch”技術(shù)補(bǔ)片替代竇壁冠脈原位移植“三片法”補(bǔ)片替代竇壁冠脈Cabrol式吻合Ann Thorac Sur

6、g 2005;80:839 主動(dòng)脈根部 -夾層手術(shù)同期CABGAAAD患者中約有20%合并CAD對(duì)于合并CAD的AAAD患者術(shù)前常無(wú)冠脈評(píng)估資料！J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108 :567 主動(dòng)脈根部 -夾層手術(shù)同期CABG冠脈夾層Neri分型 A型 B型 C型撕脫的右冠開(kāi)口 冠脈受累發(fā)生率約15%Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: 419J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552 主動(dòng)脈根部 -夾層撕裂冠狀動(dòng)脈 冠脈夾層A型 冠脈夾層B型 冠脈夾層C型J Thorac Cardiovasc Su

7、rg 2001;121:552 主動(dòng)脈根部 -夾層撕裂冠狀動(dòng)脈冠脈夾層：局部修復(fù) 或 CABG ？Neri等推薦局部修復(fù)冠脈夾層 冠脈開(kāi)口的解剖重建 避免完全橋血管依賴(lài)的心肌灌注 保留生理性前向血流 避免競(jìng)爭(zhēng)血流 避免冠脈再發(fā)夾層Neri et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552-560冠脈夾層：局部修復(fù) 或 CABG ？Kawahatio、kazui等推薦冠脈搭橋 方法成熟簡(jiǎn)單 避免游離冠脈減少創(chuàng)傷 早期和遠(yuǎn)期結(jié)果好 A型傾向修復(fù) 主動(dòng)脈根部 -夾層撕裂冠狀動(dòng)脈Kawahatio et al.Ann Thorac Surg 2003;76:147

8、1-6根部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 A2型根部病變A2C夾層右冠脈受累：閉合右冠脈開(kāi)口，行CABG主動(dòng)脈根部替換Button 技術(shù)及cabrol 技術(shù)主動(dòng)脈根部替換“城門(mén)洞”技術(shù)弓部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 腦保護(hù) Willis環(huán)Tristan D.Yan, Ann Cardiothorac Surg 2013;2(3):261-270Tristan D.Yan, Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-158Zhipeng Hu PhD, Zhiwei Wang MD, J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:544-60Andreas Zierer,

9、 MD, J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1212-8Bradley G. Leshnower, MD, Edward P. Chen, MD, J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1488-92因素灌注壓力流量溫度核心降溫順行性選擇腦灌注pH管理方法紅細(xì)胞壓積40 60 mmHg25 30 C20 28 Calpha-stat25-30%5-10 ml/kg/min 選擇性腦灌注指標(biāo)島狀吻合法重建術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法改良方法Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgerydoi:10.1510/m

10、mcts.2006.001925多分支人工血管重建術(shù)改良方法標(biāo)準(zhǔn)方法全主動(dòng)脈弓重建-孫氏手術(shù)遠(yuǎn)期療效全主動(dòng)脈弓重建-孫氏手術(shù)1.適用各種弓部解剖形態(tài)變化2.適用于結(jié)締組織疾病如馬凡3.操作簡(jiǎn)單4.明顯減少遠(yuǎn)端吻合口出血術(shù)中優(yōu)勢(shì)1.假腔閉合率高2.簡(jiǎn)化二期胸腹主動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)經(jīng)典孫氏手術(shù) 45二分支覆膜支架全主動(dòng)弓重建個(gè)體化分支支架象鼻分支間距離分支直徑主體與分支角度三分支覆膜支架主動(dòng)脈弓重建手 術(shù) 技 術(shù)弓部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 弓部游離困難 左無(wú)名靜脈 殘余胸腺組織遮擋 動(dòng)脈瘤推擠 弓部與周?chē)M織粘連 頭臂血管起源異常 J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(6):158

11、6-1592主動(dòng)脈弓部分支的常見(jiàn)類(lèi)型以上4型占所有主動(dòng)脈弓分型的95%以上！AD合并ILVA的外科治療-臨床經(jīng)驗(yàn)主動(dòng)脈夾層合并ILVA弓部相關(guān)問(wèn)題及對(duì)策 左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓左側(cè)椎動(dòng)脈吻合于左鎖骨下動(dòng)脈人工血管AD合并ILVA的外科治療-手術(shù)技術(shù)復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層支架象鼻植入術(shù)手 術(shù) 結(jié) 果AD合并ILVA的外科治療-臨床經(jīng)驗(yàn)體外循環(huán)時(shí)間11962 minCABG術(shù)1例心肌阻斷時(shí)間10647 min升主-RSA轉(zhuǎn)流術(shù)1例SACP時(shí)間3310 minLSA-LCA轉(zhuǎn)流7例全弓替換支架象鼻術(shù)22例ILVA處理方式支架象鼻手術(shù)（SET）8例 ILVA-分支吻合4例升主動(dòng)脈

12、替換11例 ILVA/LCA片-分支吻合2例Bentall手術(shù)7例 ILVA-LCA轉(zhuǎn)流9例AVP術(shù)3例 ILVA-LSA轉(zhuǎn)流2例MVR術(shù)1例 ILVA結(jié)扎3例AD合并ILVA的外科治療-臨床經(jīng)驗(yàn)術(shù) 后 隨 訪術(shù)后3月主動(dòng)脈破裂死亡1例重建的LVA通暢ILVA結(jié)扎患者無(wú)椎動(dòng)脈缺血癥狀假腔血栓化率同前AD合并ARSA的外科治療一期全弓替換象鼻手術(shù)ARSA重建Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53: 632-634一期三分支覆膜支架植入ARSA重建一期全弓替換加ARSA重建二期TEVAR一期孫氏手術(shù)ARSA重建A型夾層合并ARSA文獻(xiàn)報(bào)道AD合并ARSA的外科治

13、療-手術(shù)技術(shù)由氣管右側(cè)游離ARSA股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)處理近端病變深低溫停循環(huán) 經(jīng)RCA行SACP 支架象鼻植入主動(dòng)脈弓分支吻合重建: 四分支吻合或enbloc技術(shù)ARSA重建：遠(yuǎn)端端-端或端-側(cè)吻合 近端縫扎保留RVA供血AD合并ARSA的外科治療-臨床經(jīng)驗(yàn)A型主動(dòng)脈夾層合并ARSAB型主動(dòng)脈夾層合并ARSA體外循環(huán)時(shí)間20829 minCabrol手術(shù)1例心肌阻斷時(shí)間11823 min改良David手術(shù)1例SACP時(shí)間3110 minAVP術(shù)3例全弓替換支架象鼻術(shù)17例AVR術(shù)1例支架象鼻手術(shù) (SET)5例CABG術(shù)2例升主動(dòng)脈替換10例升主-RSA轉(zhuǎn)流術(shù)20例Bentall手術(shù)5例RSA-RCA轉(zhuǎn)流術(shù)1例手 術(shù) 結(jié) 果AD合并ARSA的外科治療-臨床經(jīng)驗(yàn)AD合并ARSA的外科治療-問(wèn)題與對(duì)