小兒周圍神經(jīng)病及肌肉病課件

1、小兒周圍神經(jīng)病及肌肉病大腦半球小腦腦干基底節(jié)中腦腦橋脊髓前角細胞神經(jīng)根外周神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭肌肉脊髓半球蚓部定位神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路間腦小兒周圍神經(jīng)病和肌病一般是指在以下四個部位發(fā)生的疾病脊髓前角細胞或顱神經(jīng)核神經(jīng)根及周圍神經(jīng)神經(jīng)肌肉接合處肌肉組織周圍神經(jīng)病和肌病的主要臨床表現(xiàn) 肌力和肌張力改變肌肉萎縮和假性肌肥大腱反射感覺或植物神經(jīng)功能障礙肌力減退和肌張力降低大多數(shù)表現(xiàn)為肌力和肌張力的同時降低，即所謂“弛緩性癱瘓”。少數(shù)可能僅有肌張力降低而肌力仍正常。肌病患兒多表現(xiàn)為肢體近端無力而周圍神經(jīng)病大多以遠端肌無力為主。當(dāng)波及雙側(cè)后組顱神經(jīng)（）或它們所支配的舌咽肌群時，可出現(xiàn)咳嗽無力、吞咽困難和構(gòu)音障

2、礙。若兩側(cè)呼吸肌或支配它們的脊神經(jīng)麻痹，則出現(xiàn)呼吸困難。肌肉萎縮和假性肌肥大指肌容積減小，周圍神經(jīng)病較肌病發(fā)生早。然而，肌肉假性肥大幾乎僅見于某些肌營養(yǎng)不良。雙側(cè)腓腸肌的假性肥大是進行性肌營養(yǎng)不良的重要體征。腱反射周圍神經(jīng)病患兒常于疾病早期即有相關(guān)部位的腱反射減弱或喪失，而肌病患者除多發(fā)性肌炎較早外，通常要到晚期才有腱反射的消失。感覺或植物神經(jīng)功能障礙周圍神經(jīng)病患兒可伴有根痛、感覺喪失、皮膚營養(yǎng)或血管舒縮障礙等感覺或植物神經(jīng)功能異常，而肌病患者除炎性肌病因局部神經(jīng)末梢同時受累可能合并疼痛外，通常無類似表現(xiàn)。周圍神經(jīng)病和肌病主要實驗室檢查周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能肌電圖（EMG）血清肌酶測定肌肉活檢神經(jīng)活

3、檢其他周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能周圍神經(jīng)病患者常有神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，主要包括運動和(或)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，以及反映肢體運動神經(jīng)近段傳導(dǎo)功能的F波及H-反射等遲反應(yīng)檢查。借助此類檢查，有助于確立周圍神經(jīng)病診斷，了解病變部位及性質(zhì)，且可用作疾病轉(zhuǎn)歸的無損傷性隨訪。神經(jīng)脫髓鞘性病變主要引起神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）與反應(yīng)電位潛伏期延長，而軸索損傷主要表現(xiàn)反應(yīng)電位的波幅減低。不過，只要病變神經(jīng)中尚有10%20%的原纖維完好，即會使NCV值維持于正常范圍，故正常的NCV并不能排除周圍神經(jīng)病。肌病的NCV正常，但當(dāng)有明顯肌萎縮時可引起反應(yīng)電位的波幅減低。肌電圖（EMG）松弛狀態(tài)下自發(fā)電位提示神經(jīng)源性疾病而較少肌病可能性（炎

4、性肌病例外）；低波幅多相電位過多常見于肌病，但高波幅者提示神經(jīng)源性病變；出現(xiàn)肌強直放電伴特殊轟鳴聲為強直性肌病的診斷提供依據(jù)；重復(fù)性電刺激中反應(yīng)電位波幅顯著性遞減對重癥肌無力的診斷有價值。血清肌酶測定肌細胞受損時，溶酶體中肌酶漏出釋入血清。其中最有價值的是肌酸磷酸激酶（CPK），該酶只來源于骨骼肌、心肌和腦組織，各有其同功酶。然而，不少肌病的血清肌酶含量可以正常。小兒時期肌病中，進行性肌營養(yǎng)不良患者的血清CPK常高出正常數(shù)十、甚至數(shù)百倍，這在其他肌病中罕見，有重要診斷價值。肌肉活檢是肌病最具特異性的實驗室診斷手段，對某些神經(jīng)源性肌無力如嬰兒脊肌萎縮癥的診斷也有重要價值。它不僅能較好地區(qū)分肌病與

5、周圍神經(jīng)病，還可進行肌病的組織學(xué)、超微結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)等檢測，以進一步確立肌病的類型與病因。常規(guī)HE染色有助于發(fā)現(xiàn)肌纖維大小不等、胞內(nèi)核、肌纖維變性、壞死與再生、以及炎性或腫瘤細胞浸潤等，能滿足多數(shù)肌營養(yǎng)不良和炎性肌病診斷的需要。電鏡檢查能發(fā)現(xiàn)肌細胞超微結(jié)構(gòu)異常，有助許多先天性肌病的診斷。特殊組織化學(xué)染色可幫助確認線粒體肌病、沉積病等多種代謝性肌病。以ATP酶染色更可揭示肌纖維類型比例失調(diào)或失神經(jīng)性肌細胞異常。神經(jīng)活檢對周圍神經(jīng)病、尤其慢性病程者有重要診斷價值。以光鏡、電鏡檢查，能發(fā)現(xiàn)各種周圍神經(jīng)病的不同組織學(xué)特征，確認是脫髓鞘性、軸索變性抑或炎性、腫瘤細胞浸潤，代謝物沉積。目前一致推薦取腓腸神

6、經(jīng)活檢，該神經(jīng)雖由單純感覺纖維組成，但能反映大多數(shù)周圍神經(jīng)病的病理學(xué)特征。活檢中僅需從外踝后面切取小段神經(jīng)，術(shù)后可能對足外側(cè)緣皮膚淺感覺有13年的暫時影響，但對腳部運動或其他功能卻無任何妨礙。足外側(cè)緣的感覺障礙會因遠端神經(jīng)的代償作用而逐漸恢復(fù)。其他不少肌病包括各型肌營養(yǎng)不良、炎性和代謝性肌病常伴有心肌損害，應(yīng)同時檢查心電圖。對肌營養(yǎng)不良和其他慢性進行性運動單位病患兒，還應(yīng)作肺功能測試。小兒時期多見的神經(jīng)肌肉病一 脊髓前角細胞疾病 脊髓灰質(zhì)炎脊肌萎縮癥（SMA）1 脊髓灰質(zhì)炎在我國，由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的脊髓灰質(zhì)炎已基本消滅，國內(nèi)已連續(xù)多年未發(fā)現(xiàn)野毒株脊髓灰質(zhì)炎病毒感染。但仍然偶有柯薩奇、?？刹?/p>

7、毒，甚至疫苗株脊髓灰質(zhì)炎病毒感染，引起類似脊髓灰質(zhì)炎的病例，表現(xiàn)為單個肢體或單組肌群急性肌無力，大多較輕，后遺癥相對較少。EMG可見失神經(jīng)電位，NCV正常，起病14天內(nèi)大便可分離到致病病毒，血清特異性抗體增高。 2 脊肌萎縮癥（SMA）全身性肌無力，無感覺喪失，錐體束征陰性。根據(jù)發(fā)病年齡分為三型：型：一半以上SMA患兒屬于此型。生后6個月內(nèi)，甚至在宮內(nèi)已發(fā)病。重者全身松軟，吞咽及呼吸困難。永不會有獨坐和站立能力，多于兩歲前死亡； 型：生后612個月發(fā)病?？色@獨坐能力，但永不能獨行，可活至1025歲； 型：生后18個月后發(fā)病，可有一定程度的獨走能力，可活至20歲以后。肌活檢ATP染色可見特征性同

8、型原纖維“叢集現(xiàn)象”(fibril grouping)。病理基因位于5q115q13，有條件者可用分子生物學(xué)方法進行病理基因診斷。 二 周圍神經(jīng)病 格林-巴利綜合征（Guillain Barr syndrome，GBS）慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating poly- neuropathy，CIDP）腓骨肌萎縮癥周圍神經(jīng)損傷1 格林-巴利綜合征（Guillain Barr syndrome，GBS）：即急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。為神經(jīng)免疫機制引起的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。近年來國內(nèi)常有軸索變性為主的周圍神經(jīng)病報告，但實際是一種特殊類型GB

9、S，稱軸索型GBS。兩者臨床過程相似，肢體遠端或近端癱瘓，常伴顱神經(jīng)受累，嚴重者呼吸肌麻痹。癱瘓逐日加重，于13周達高峰。感覺癥狀相對較輕，以根痛多見。腦脊液可有蛋白細胞分離現(xiàn)象，NCV減慢或傳導(dǎo)阻滯，軸索型者主要表現(xiàn)為NCV反應(yīng)波幅減低。病程自限，大多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。 2 慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating poly- neuropathy，CIDP）：各年齡期甚至新生兒皆可發(fā)病。亞急性或慢性肢體運動、感覺神經(jīng)功能障礙，大多對稱。病情高峰在起病后4周以上，或呈反復(fù)緩解與復(fù)發(fā)加重過程。腦脊液蛋白增高，NCV顯著減慢，神經(jīng)活檢有

10、典型炎性脫髓鞘改變。激素等免疫抑制劑治療有效。3 腓骨肌萎縮癥這是一組病理改變各不相同的遺傳性周圍神經(jīng)病，常伴有進行性脊柱側(cè)彎、弓形足和棒狀趾等畸形。常見三種類型：（1）型：最為常見，常染色體顯性遺傳，多數(shù)患兒病理基因在17p112-12，少數(shù)在第1對染色體上。自幼運動發(fā)育落后，5歲后出現(xiàn)進行性肌無力，下肢重于上肢，遠端重于近端，小腿前部肌肉萎縮，腱反射尤其踝反射消失，易捫及增粗的淺表神經(jīng)，伴有不同程度感覺尤其本體感覺障礙。NCV減慢或阻滯，病理檢查神經(jīng)原纖維減少，髓鞘脫失伴特征性“洋蔥球樣”結(jié)構(gòu)；（2）型：常染色體顯性遺傳。臨床與型相似，但很少捫及粗大的神經(jīng)，電生理及病理檢查均顯示為軸索變性

11、；（3）型：染色體隱性遺傳。發(fā)病更早，癥狀更重，NCV減慢更突出，活檢中原纖維髓鞘脫失和“洋蔥球樣”結(jié)構(gòu)更鮮明，電鏡下后者呈特征性雙軌狀基膜。 三 周圍神經(jīng)損傷兒科最常見為新生兒臂叢損傷和注射性坐骨神經(jīng)損傷。前者出生后即發(fā)病，90%因損傷臂叢上部使患肢保持于肩內(nèi)收內(nèi)旋，肘直伸而前臂旋前和腕關(guān)節(jié)屈曲位，93%患肢于4歲前恢復(fù)正常。后者主要與注射部位失誤有關(guān)，多數(shù)于注射當(dāng)時即有劇痛和站立不能，繼后下肢無力尤以足下垂多見。若經(jīng)36個月仍不恢復(fù)，應(yīng)作注射處坐骨神經(jīng)松解手術(shù)。 四 神經(jīng)肌肉接頭病重癥肌無力嬰兒肉毒中毒1 重癥肌無力 受累肌群運動后異常地易疲勞，休息后改善。我院67例中，45%為3歲以下嬰

12、幼兒。94%為單純眼肌型，4.5%為延髓肌型，僅1.5%屬全身型。以新斯的明0.04 mg/kg肌注，90%以上患兒于2040分鐘出現(xiàn)肌力顯著改善，有助診斷。血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性雖有特殊診斷價值，但眼肌型和嬰兒患者陽性率不到40%。2 嬰兒肉毒中毒肉毒芽胞桿菌神經(jīng)毒素選擇性與運動神經(jīng)和副交感神經(jīng)末梢相結(jié)合，抑制突觸遞質(zhì)乙酰膽堿釋放，引起全身急性肌弛緩。95%病例系生后3周至6個月嬰兒，發(fā)病高峰為生后24個月。人工喂養(yǎng)兒多見，常有進食蜂蜜史，起病前34日先有便秘，繼而嗜睡、哭聲低微、全身松軟、吞咽和呼吸困難。若能及時搶救，大多數(shù)能在數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)。確診賴于糞便中證實肉毒桿菌毒素或培養(yǎng)得致病菌。 五 肌病先天性肌病肌營養(yǎng)不良強制性肌營養(yǎng)不良炎性肌病代謝性肌病1 先天性肌病中心軸空病線粒體(桿狀體)肌病肌管性肌病肌纖維類型失調(diào)先天性肌營養(yǎng)不良 2 肌營養(yǎng)不良