二類技術(shù)申請審批表

1、榮昌區(qū)人民醫(yī)院二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請審批表申請技術(shù)：申請科別：申請日期：科室負責人：填寫說明一、填報申請表各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹， 字跡要清晰易辨。、本申請書一式3份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。一、開展本技術(shù)的目的、意義和實施方案目的和意義二、本技術(shù)的基本情況國內(nèi)外應(yīng)用情況：適應(yīng)證：禁忌證：不良反應(yīng)：技術(shù)路線:質(zhì)量控制措施：療效判定標準和評估方法:8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）：三、本技術(shù)的風險評估及應(yīng)急預案:四、主要技術(shù)人員情況 1.技術(shù)人員總體情況職稱總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正 高 級 職稱副 高 級

2、 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合 計高級職稱中 級 職 稱初 級 職 稱學 歷 學 位總計人數(shù)碩士學士 /本科學士 /本 科其他主 要 人 員 情 況姓名性別出生年月學歷、學位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間2-技術(shù)負責人簡況（1-3人；超過1人，可復制本表填寫，插于本表后面 并分別以A、B或A、B、C標記即可。）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）

3、地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：五、本技術(shù)相關(guān)的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場 所 情 況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜 合 技 術(shù) 情 況已開展技術(shù)開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情況）六、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準類主要相關(guān) 設(shè)備參與技術(shù) 相關(guān)人員（1 3 人）姓名性別出生 年月學歷 學位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)重癥醫(yī) 學科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標準類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（1 3 人）姓名性別出生 年月學歷 學位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)醫(yī)學影 像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（1 3 人）姓名性別出生 年月學歷 學位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)七、醫(yī)務(wù)部審核意見審核項目審核結(jié)果簽名本技術(shù)是否為廢止或禁止性技術(shù)本技術(shù)開展的條件（執(zhí)業(yè)情