患者的臥位與舒適和安全

1、患者的臥位與舒適和安全41課程內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 患者的臥位與舒適第三節(jié) 疼痛患者的護(hù)理第四節(jié) 患者的安全42第一節(jié) 概述一、舒適與不舒適的概念二、不舒適的原因三、不舒適患者的護(hù)理原則43一、舒適與不舒適的概念舒適(comfort)：指個(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感覺。包括：生理舒適心理、精神舒適環(huán)境舒適社會(huì)舒適44一、舒適與不舒適的概念不舒適(discomfort)：指個(gè)體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的一種自我感覺。45二、不舒適的原因環(huán)境因素46身體因素個(gè)人衛(wèi)生 姿勢(shì)或體位

2、不當(dāng) 保護(hù)具或矯形器械使用不當(dāng) 疾病影響心理社會(huì)因素害怕或焦慮角色適應(yīng)不良 生活習(xí)慣改變 自尊受損缺乏支持系統(tǒng) 不適宜的社會(huì)環(huán)境不適宜的物理環(huán)境 三、不舒適患者的護(hù)理原則預(yù)防為主，促進(jìn)舒適加強(qiáng)觀察，去除誘因采取措施，消除或減輕不適互相信任，給予心理支持47第二節(jié) 患者的臥位與舒適 一、舒適臥位的基本要求二、臥位的分類三、常用臥位四、變換臥位法48一、舒適臥位的基本要求舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。 體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換一次。身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

3、受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。 49二、臥位的分類根據(jù)臥位的自主性分為 -主動(dòng)臥位（active lying position） -被動(dòng)臥位（passive lying position） -被迫臥位（compelled lying position）根據(jù)臥位的平衡性分為 -穩(wěn)定性臥位 -不穩(wěn)定性臥位410二、臥位的分類主動(dòng)臥位（active lying position）：患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢(shì)，稱之為主動(dòng)臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。被動(dòng)臥位（passive ly

4、ing position）：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動(dòng)臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。被迫臥位（compelled lying position）：患者意識(shí)清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。411二、臥位的分類穩(wěn)定性臥位：支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。不穩(wěn)定性臥位：支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適。412三、常用臥位仰臥位（supine position）側(cè)臥位（side-lying position）半坐臥位（fowler position

5、） 端坐位（sitting position）俯臥位（prone position）頭低足高位（trendelenburg position）頭高足低位（dorsal elevated position）膝胸臥位（knee-chest position）截石位（lithotomy position）413三、常用臥位414仰臥位（supine position）去枕仰臥位中凹臥位 屈膝仰臥位415仰臥位（supine position）去枕仰臥位 適用范圍： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。 -椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者

6、。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。416仰臥位（supine position）中凹臥位 適用范圍： -休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。 417仰臥位（supine position）屈膝仰臥位 適用范圍： -腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。418側(cè)臥位（side-lying position）適用范圍： -灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等 -預(yù)防壓瘡 -臀部肌內(nèi)注射419半坐臥位（fowler position）適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可減少局部出

7、血。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。 420心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機(jī)理采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)同時(shí)可使膈肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹腔內(nèi)臟器對(duì)心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善421腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者采取半坐臥位的機(jī)理采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，而吸收較弱，故可減少炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時(shí)還

8、可防止感染向上蔓延引起膈下膿。腹部手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適，并有利于切口愈合。422端坐位（sitting position）適用范圍： -心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。423俯臥位（prone position）適用范圍： -腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。 -脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。 -胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。424頭低足高位（trendelenburg position）適用范圍： -肺部分泌物引流，使痰易于咳

9、出 -十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流 -妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂 -跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力425頭高足低位（dorsal elevated position）適用范圍： -頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。 -減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。 -顱腦手術(shù)后的患者。426膝胸臥位（knee-chest position）適用范圍： -肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。 -矯正胎位不正或子宮后傾。 -促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。427截石位（lithotomy position）適用范圍： -會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。 -產(chǎn)婦分娩。 428

10、四、變換臥位法429協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的 方法 目的 方法 一人協(xié)助法二人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法四、變換臥位法430四、變換臥位法【注意事項(xiàng)】 -協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則； -協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚； -協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況； -為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對(duì)待。431四、變換臥位法【健康教育】 -向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵(lì)患者與家屬積極、主動(dòng)地參與。 -向患者及家屬講解適度的活動(dòng)、正確的臥姿可避免并發(fā)癥的發(fā)生。 -教會(huì)家屬正確翻身的方法以及翻身時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)

11、教會(huì)患者如何配合。432第三節(jié) 疼痛患者的護(hù)理一、疼痛概述二、疼痛的發(fā)生機(jī)制三、疼痛的原因及影響因素四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估五、疼痛患者的護(hù)理措施433一、疼痛概述疼痛 ( pain ) -是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。434一、疼痛概述疼痛的含義 -痛覺：屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn) -痛反應(yīng)：個(gè)體對(duì)疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、 病理的變化 435一、疼痛概述疼痛的特征 -疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害 -疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng) -疼痛是一種身心不舒適的感覺436二、疼痛

12、的發(fā)生機(jī)制437各種傷害性刺激機(jī)體受損部位作用釋放某些致痛物質(zhì)痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產(chǎn)生大腦皮質(zhì)疼痛痛覺沖動(dòng)脊髓沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行通過 傳至 丘腦投射 引起三、疼痛的原因及影響因素438疼痛的原因 -溫度刺激 -化學(xué)刺激 -物理損傷 -病理改變 -心理因素三、疼痛的原因及影響因素影響疼痛的因素患者因素（1）年齡（2）社會(huì)文化背景（3）個(gè)人經(jīng)歷（4）注意力（5）情緒（6）疲乏（7）個(gè)體差異（8）社會(huì)支持系統(tǒng)治療及護(hù)理因素（1）治療和護(hù)理操作（2）護(hù)士掌握的疼痛理 論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（3）護(hù)士缺少必要的藥 理知識(shí)（4）護(hù)士評(píng)估疼

13、痛的方 法不當(dāng)439四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容：除患者的一般情況外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估：疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀患者自身控制疼痛的方式、對(duì)疼痛的耐受性疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素440四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估評(píng)估的方法 -詢問病史 -觀察與體格檢查 (1)面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況 (2)聲音 -運(yùn)用疼痛評(píng)估工具441四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估疼痛的評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS） 文字描述評(píng)定法(verbal descriptor scale，VDS） 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS

14、） Prince-Henry評(píng)分法面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES） 按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估442Prince-Henry評(píng)分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度 。443Prince-Henry評(píng)分法可分為5個(gè)等級(jí)，04分，其評(píng)分方法為：0分：咳嗽時(shí)無疼痛。1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。444WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：指無痛。1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可

15、以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。445五、疼痛患者的護(hù)理措施減少或去除引起疼痛的原因緩解或解除疼痛的方法藥物止痛患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用物理止痛針灸止痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）446藥物止痛WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法-目的：逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛 -原則：按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時(shí)、聯(lián)合服藥；用藥劑量個(gè)體化 447藥物止痛第一階段 -選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。 -主要用于輕度疼痛的患者。第二階段 -選

16、用弱阿片類藥。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段 -選用強(qiáng)阿片類藥。 448藥物止痛輔助用藥 -在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。 -常用輔助藥有： (1)弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等； (2)強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁藥，如阿米替林。449患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。450患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用電子泵 -是裝有電子計(jì)算機(jī)

17、的容量型輸液泵。 -優(yōu)點(diǎn)： (1)最大限度地滿足個(gè)體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者 的使用情況； (2)安全系數(shù)大，配有多種報(bào)警裝置。451患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用一次性PCA泵 -是利用機(jī)械彈性原理將儲(chǔ)藥囊內(nèi)的藥液以設(shè)定的穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。 -優(yōu)點(diǎn)為攜帶方便、輕巧，操作簡單，價(jià)格低廉。452患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用PCA泵時(shí)的護(hù)理工作內(nèi)容 -評(píng)估患者的基本情況； -指導(dǎo)患者正確使用PCA泵； -確保PCA泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)； -記錄鎮(zhèn)痛方案與鎮(zhèn)痛效果； -定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化，并作好詳細(xì)記錄； -嚴(yán)格無菌操作，防止感染； -防止并發(fā)癥的發(fā)生。453物理止痛冷、熱療法理療按摩與推拿454針灸止痛根據(jù)疼痛

18、的部位，針刺不同的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和以達(dá)到止痛的目的。455經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）主要用于慢性疼痛的患者原理 -采用脈沖刺激儀，在疼痛部位或附近放置24個(gè)電極，用微量電流對(duì)皮膚進(jìn)行溫和的刺激，使患者感覺有顫動(dòng)、刺痛和蜂鳴，以達(dá)到提高痛閾、緩解疼痛的目的。456五、疼痛患者的護(hù)理措施心理護(hù)理減輕心理壓力分散注意力，方法： （1）參加活動(dòng) （2）音樂療法 （3）有節(jié)律按摩 （4）深呼吸 （5）指導(dǎo)想象 （6）松弛療法457五、疼痛患者的護(hù)理措施促進(jìn)舒適幫助患者采取正確的姿勢(shì)提供舒適整潔的病床單位良好的采光和通風(fēng)設(shè)備適宜的室內(nèi)溫濕度在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)前，給予清楚、準(zhǔn)確的解釋將護(hù)理

19、活動(dòng)安排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時(shí)限內(nèi)等458五、疼痛患者的護(hù)理措施健康教育準(zhǔn)確描述客觀敘述用藥指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)459第四節(jié) 患者的安全一、影響安全的因素二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范三、保護(hù)患者安全的措施460一、影響安全的因素感覺功能年齡目前的健康狀況對(duì)環(huán)境的熟悉程度診療手段461二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范物理性損傷及防范化學(xué)性損傷及防范生物性損傷及防范心理性損傷及防范醫(yī)源性損傷及防范462物理性損傷及防范機(jī)械性損傷溫度性損傷壓力性損傷放射性損傷463物理性損傷及防范1機(jī)械性損傷：常見有跌倒、撞傷等機(jī)械性損傷的防范措施：躁動(dòng)不安、意識(shí)不清及嬰幼兒：應(yīng)根據(jù)情況使用床檔或其他保護(hù)具年老虛弱、偏癱或長期臥

20、床者：初次下床時(shí)應(yīng)給予協(xié)助，并可用輔助器具或扶助行走 患者常用物品應(yīng)放于容易獲取處預(yù)防跌倒：地面應(yīng)保持整潔、干燥，移開障礙物病室的走廊、浴室、廁所應(yīng)設(shè)置扶手浴室和廁所應(yīng)設(shè)置呼叫系統(tǒng)精神科病房：應(yīng)注意將剪刀等器械收藏好464物理性損傷及防范2溫度性損傷熱水袋、熱水瓶所致的燙傷冰袋、制冷袋等所致的凍傷各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致的各種燒傷等465物理性損傷及防范2溫度性損傷的防范措施冷、熱療法的應(yīng)用：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，注意聽取患者主訴及觀察局部皮膚的變化易燃易爆品：強(qiáng)化管理，并加強(qiáng)防火教育，制定防火措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類滅火器的使用方法醫(yī)院內(nèi)的電

21、路及各種電器設(shè)備：定期檢查維修。對(duì)患者自帶的電器設(shè)備，使用前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，并進(jìn)行安全用電的知識(shí)教育466物理性損傷及防范3壓力性損傷長期受壓所致的壓瘡因高壓氧艙治療不當(dāng)所致的氣壓傷等 壓力性損傷的防范措施見相關(guān)章節(jié)467物理性損傷及防范4放射性損傷主要因放射性診斷和治療過程中處理不當(dāng)所致常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴(yán)重者可致死亡468物理性損傷及防范4放射性損傷的防范措施：在使用X線或其他放射性物質(zhì)進(jìn)行診斷或治療時(shí)，工作人員應(yīng)穿鉛衣外套、戴手套等進(jìn)行自我保護(hù)正確掌握照射劑量和時(shí)間盡量減少患者不必要的身體暴露，保持照射野的標(biāo)記教育患者要保持接受放射部位皮膚的清潔、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦

22、洗及搔抓局部皮膚469化學(xué)性損傷及防范通常是由于藥物使用不當(dāng)或錯(cuò)用引起 防范措施 -護(hù)理人員應(yīng)具備一定的藥理知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理制度 -進(jìn)行藥療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，注意藥物的配伍禁忌，觀察患者用藥后的反應(yīng) -向患者及家屬講解安全用藥的有關(guān)知識(shí) 470生物性損傷及防范包括微生物及昆蟲對(duì)人體的傷害 防范措施 -護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 -嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則 -加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施 -采取措施消滅昆蟲471心理性損傷及防范防范措施 -以高質(zhì)量的護(hù)理行為取得患者的信任，并建立良 好關(guān)系 -幫助患者與周圍人群建立一個(gè)和睦的人際關(guān)系 -注意對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的健康教育 -引導(dǎo)患者采取積極樂觀的態(tài)度對(duì)待疾病472醫(yī)源性損傷及防范醫(yī)源性損傷 -指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。防范措施 -醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，全面提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，使其保持良好的服務(wù)態(tài)度，并制定相應(yīng)的措施杜絕差錯(cuò)事故，做到有效防范，保障患者的安全。473三、保護(hù)患者安全的措施保護(hù)具的應(yīng)用保護(hù)具是用來限制患者身體或身體某部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)患者安全與治療效果的