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1、工傷職工勞動能力鑒定（確認）表被鑒定人姓 名性別出生年月照片身份證號碼聯(lián)系電話通訊地址及郵編申請人姓名或名稱與被鑒定人的關(guān)系通訊地址及郵編聯(lián)系電話用人單位單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話通訊地址及郵編工傷認定部位工傷認定決定書編號工傷受傷時間申請鑒定、確認時治療狀況治 愈（ ） 停工留薪期滿（ ）傷情相對穩(wěn)定（ ）主要受傷和治療經(jīng)過或職業(yè)病史申請事項1、喪失勞動能力程度鑒定（ ） 2、疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認（ ）3、配置輔助器具的確認 （ ） 4、停工留薪期的確認 （ ）5、委托鑒定（ ） 6、復查鑒定（ ）申請人： 二0一 年 月 日提供材料1、工傷認定決定書復印件；2、身份證復印件；3、一寸相片1張；

2、4、出院證、病歷復印件（加蓋醫(yī)院鮮章），X光片及報告單等；5、未參保者繳費存根（行政審批大廳）；醫(yī)療工傷保險中心審核意見工傷編號： ，已于 年 月 日參加工傷保險。 審核人： 審核日期： 年 月 日勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)處理意見二0一 年 月 日檢查情況 二0一 年 月 日專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見根據(jù)勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB T161802006）標準，被鑒定人傷情符合第 級第 款 項， 建議評為 級 二0一 年 月 日專家組簽名姓 名職 稱單 位勞動能力鑒定委員會鑒定確認結(jié)論被鑒定人工傷部位符合勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB T161802006）標準第 級第 款 項， 鑒

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