醫(yī)院感染科室手冊(cè)(共39頁)

1、PAGE PAGE 39醫(yī)院(yyun)感染管理手冊(cè)使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)(yugun)規(guī)定，為了(wi le)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了劉營中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到

2、：1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。目 錄臨床(ln chun)科室醫(yī)院感染(gnrn)管理小組職責(zé) 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師(ysh)職責(zé) 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 頁 醫(yī)

3、務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 頁 一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 頁 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 頁 一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 頁一季度職業(yè)暴露登記表 頁二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 頁二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁二季度醫(yī)院感染病例登記表 頁二季度職業(yè)暴露登記表 頁三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 頁三季度(jd)醫(yī)院感染培訓(xùn)(pixn)記錄 頁 三季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量考核記錄 頁三季度醫(yī)院感染病例登記表 頁 三季度職業(yè)暴露登記表 頁 四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 頁

4、四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 頁四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 頁四季度醫(yī)院感染病例登記表 頁四季度職業(yè)暴露登記表 頁年度抗生素使用登記表 頁本年度醫(yī)院感染病例匯總表 頁多重耐藥菌感染病例登記表（1） 頁 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 頁 監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處： 頁 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 頁臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低(jingd)本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督(jind)本科室抗菌藥物使

5、用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制(kngzh)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程(cozuguchng)和消毒隔離制度，

6、做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防(yfng)、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科(bnk)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參

7、與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促(dc)本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織(zzh)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物(fiw)安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理(hl)應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院(yyun)感染診斷

8、標(biāo)準(zhǔn)。4、參加預(yù)防控制醫(yī)院(yyun)感染知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監(jiān)控(jin kn)醫(yī)生：監(jiān)控(jin kn)護(hù)士：1 科醫(yī)院感染管理小組年度工作(gngzu)計(jì)劃 組長： 一季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測(cè)情況：重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)、傳染病疫情、死亡病例報(bào)告情況：抗菌藥

9、物合理使用情況：職業(yè)暴露預(yù)防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制(kngzh)反饋張貼一季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù)： 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）外線燈管照射強(qiáng)度70uWcm2，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。一季度職業(yè)(zhy)暴露登記表日期姓名部位銳

10、器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj)： 例二季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測(cè)情況：重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)、傳染病疫情、死亡病例報(bào)告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預(yù)防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：二季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量控制反饋張貼二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （1

11、0）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj)： 例三季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測(cè)情況：重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)、傳染病疫情、死亡病例報(bào)告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預(yù)防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制(kngzh)反饋張貼三季度醫(yī)院感染(gnrn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 三季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染

12、部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）三季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌

13、，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj)： 例四季度醫(yī)院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監(jiān)測(cè)情況：重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)、傳染病疫情、死亡病例報(bào)告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業(yè)暴露預(yù)防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：四季度醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量控制反饋張貼四季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 四季度醫(yī)院(yyun)感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是

14、否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）本年度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明(shumng):類環(huán)境(hunjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用

15、品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。四季度職業(yè)暴露登記表日 期姓 名部 位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj) 例本年度度抗生素使用(shyng)登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本季平均本年度醫(yī)院(yyun)感染病例匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率172839410511612多重耐藥菌感染(gnrn)病例登記表（1）編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注(bizh)：多重耐藥菌包

16、括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、ESBLs、MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌。醫(yī)院感染管理(gunl)小組年度工作總結(jié) 組長： 監(jiān)測(cè)(jin c)報(bào)告單粘貼處：臨床科室(ksh)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室 時(shí)間(shjin)： 總分：100分 得分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識(shí)掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回

17、答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件2.2 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊(cè)完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次

18、，注明開啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消

19、毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前

20、加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分實(shí)地查看，每項(xiàng)次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握