氣管切開術(shù)精品PPT課件

1、氣管切開術(shù)1 一、應(yīng)用解剖頸部區(qū)域特點器官結(jié)構(gòu)多缺乏硬性保護層次復(fù)雜23頸部的體表標志舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管胸骨上窩鎖骨上大窩胸鎖乳突肌鎖骨上小窩頸動脈結(jié)節(jié)4氣管切開的層次皮膚、淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙頸部安全三角環(huán)甲膜穿刺5氣切術(shù)周圍毗鄰重要結(jié)構(gòu)前： 前斜角肌、鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神 經(jīng)、鎖骨下靜脈、胸導(dǎo)管左內(nèi)側(cè) ： 左鎖骨下動脈、左頭臂靜脈、氣管、食管、胸導(dǎo)管和左喉返神經(jīng)等外側(cè) ：中斜角肌和臂叢右內(nèi)側(cè) ：頭臂干、右頭臂靜脈和氣管、食管6氣管切開應(yīng)注意注意事項切口位于前正中位要避免損傷或者牢固結(jié)扎：甲狀腺最下動脈甲狀腺下靜脈甲狀腺奇靜脈叢小兒胸腺左頭臂靜

2、脈上縱隔的結(jié)構(gòu)甲狀腺最下動脈（10%）奇靜脈叢氣切中重要的出血血管7（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水腫、喉或下咽部腫瘤、喉白喉、喉異物、兩側(cè)聲帶外展麻痹、喉氣管瘢痕狹窄，以及鄰近器官疾病壓迫或累及喉及氣管造成呼吸困難者。（2）各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞：顱腦外傷、巴比妥類藥物中毒等引起昏迷；吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征、破傷風(fēng)、脊髓灰白質(zhì)炎及其他神經(jīng)、肌肉疾患；胸腹外傷或手術(shù)后造成下呼吸道分泌物阻塞。（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手術(shù)：為保持呼吸道通暢，進行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行氣管切開術(shù)。（4）各種原因造成呼吸功能減退：如慢性氣管炎、肺心病、肺心腦病、慢性肺氣腫等，氣管切開可

3、增加其換氣量，吸出下呼吸道分泌物，且可將藥物直接送入下呼吸道內(nèi)，起到輔助治療作用。（5）呼吸停止時，氣管切開行正壓人工呼吸。（6）下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。適應(yīng)證8氣管切開術(shù)的缺點發(fā)聲功能喪失失去對空氣的加溫加濕作用失去聲門關(guān)閉作用術(shù)后可能引起嚴重并發(fā)癥，甚至死亡9征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。 準備好手術(shù)照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。 準備好氣管包、氣管套管、局麻藥、注射器等術(shù)前準備10手術(shù)方法一般應(yīng)用1%普魯卡因或者利多卡因+腎上腺素少許局麻。顯露氣管后作氣管穿刺時，可向內(nèi)滴入利多卡因0.20.3ml，進行氣管粘膜的麻醉。情況緊急，或病

4、人已處于昏迷狀態(tài)時，可不用麻醉。1、常規(guī)消毒、麻醉11手術(shù)方法1.體位仰臥位，肩部與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時可采用半坐位。12手術(shù)方法切口：有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時?？v切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿皮紋做4cm長橫切口。橫切口縱切口13手術(shù)方法2、切開皮下組織：將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。頸前靜脈叢14手術(shù)方法3

5、、分離氣管前組織：縱行切開白線；血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌；暴露甲狀腺峽部，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管；分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線；經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。15暴露甲狀腺峽部暴露氣管注意：氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點，應(yīng)予結(jié)扎止血。手術(shù)方法16手術(shù)方法4、切開氣管環(huán)：用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3-4軟骨環(huán)，切開時刀刃應(yīng)朝上，

6、自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2-3mm為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。17手術(shù)方法目前臨床更常用的是倒“U”氣管瓣切開氣管環(huán)優(yōu)點：艾力斯鉗夾起U瓣，在放置套管時可防止置套管插入氣管前間隙；U瓣可縫于皮下，作為氣管引導(dǎo)。萬一氣切后不久即脫管，可沿此引導(dǎo)很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。切口圓潤，插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低因氣管切開面積較大，視野開闊，更易放入套管185、插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管

7、內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出；如無氣體進出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。手術(shù)方法196創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。切口過長時也可于上下端適當縫合1-2針，但不宜縫合過緊，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。手術(shù)方法20永久性氣管切開術(shù) 術(shù)后如需長期帶管，為了減少感染，切口處肉芽生長及瘢痕形成，可切除部分氣管環(huán)軟骨，成一圓洞，并將頸部切口皮膚略加游離后，用絲線縫于氣管切口圓洞周圍的黏膜層，與氣管內(nèi)黏膜愈合，形成以永久性瘺道。21緊急氣管切開術(shù)1、摸清氣管部位 2、切開皮膚及皮下組織3、

8、用食指確認氣管 4、切開氣管5、撐開氣管切口，插入套管切開皮下組織，探摸氣管切開氣管旋轉(zhuǎn)刀柄，擴開氣管切口插入膠皮導(dǎo)管22環(huán)甲膜切開術(shù)對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點：1于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2-4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。2手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。4對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當，防止刺

9、入氣管后壁。23術(shù)后并發(fā)癥最常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內(nèi)負壓作用氣體經(jīng)切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。因傷口縫線過緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。1、皮下氣腫24右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右

10、側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。2、氣胸術(shù)后并發(fā)癥25小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸?？v隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣

11、陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。3、縱膈氣腫術(shù)后并發(fā)癥26術(shù)后并發(fā)癥可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜。中后期出血，多發(fā)生于手術(shù)后610日，創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。4、出血27術(shù)后

12、并發(fā)癥預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于56環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭取早日拔管。28術(shù)后并發(fā)癥兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表

13、淺以致驟停。此時應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。5、窒息或者呼吸驟停29術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫。患者出現(xiàn)漸進性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。6、急性肺水腫30術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管

14、切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。7、肺部感染及肺不張31術(shù)后并發(fā)癥較少見。多發(fā)生于術(shù)后210周內(nèi)，見于以下兩種情況：1、手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。2、氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進食時因食物或反胃物經(jīng)瘺管進入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘渣，應(yīng)當高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時加強營養(yǎng)，待其

15、自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補術(shù)。8、氣管食管瘺32術(shù)后并發(fā)癥拔管困難的原因包括：1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除；2、氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新的狹窄；3、氣管切口過大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；4、氣管前壁肉芽組織過長；5、功能性呼吸困難。治療：要尋找拔管困難的原因加以治療，多數(shù)均可拔管，瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴張器反復(fù)擴張或作喉氣管成形術(shù)。9、拔管困難33術(shù)后并發(fā)癥見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差。可先用銳利刮匙刮除

16、瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)。10、頑固性氣管皮膚瘺管34術(shù)后注意事項1.室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，溫度在22左右，相對濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。2.根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘，每日34次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。3.密切注意有無呼吸困難，呼吸次數(shù)增多和阻力增大，套管內(nèi)有無出血等，并及時尋找原因，予以處理。351、氣管切開手術(shù)示教2、喉阻塞及急救技術(shù)手術(shù)視頻3、經(jīng)皮氣管切開術(shù)36討 論37肥胖并頸短氣管切開注意事項38嬰幼兒如何做氣管切開？無名動脈高位氣管套管選擇甲狀腺胸腺較大氣管較軟39頸前巨大腫瘤如何做氣管切開？40氣管狹窄、肉芽如何處理41頸椎脊髓損傷患者氣管切開42燒傷和吸入性灼傷患者氣管切開43凝血功能異常及血小板減少患者氣管切開1、抗凝藥物是否需要停用？停用時間？2、是否需要進手術(shù)室氣切？3、血小板值對手術(shù)的影響及低至多少為手術(shù)禁忌？4、術(shù)中、術(shù)后注意事項？44終點討論:氣管