臨床血液學和血液學檢驗第三篇ppt

1、關于臨床血液學與血液學檢驗第三篇ppt第一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個月入院 患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，活動后心悸、氣促，檢查血紅蛋白62g/L,按貧血服鐵劑、葉酸治療3周，癥狀改善，血紅蛋白上升至100g/L ，自行停藥。一年前又出現(xiàn)上述癥狀，經服鐵劑2個月癥狀改善。三個月前再次出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白，上3樓感心悸、氣喘。無發(fā)熱、無身目黃染，皮膚無出血點。食欲尚好，小便無異常，大便成形，未留意大便顏色。體重無下降。 既往史、個人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。第二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體檢：T36,P9

2、0次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無出血點，淺表淋巴結不腫大，眼結膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無包塊，腸鳴音正常。實驗室檢查： 血液：RBC3.51012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,MCH24.2pg, MCHC289g/L, WBC4109/L,分類正常，血小板（PLT)120109/L,網織紅細胞0.012. 尿常規(guī):正常 大便常規(guī)： 連續(xù)4天潛血（-），鏡檢無紅細 胞，未找到寄生蟲卵。 肝功能、腎功能:正常 生化檢查：血清鐵蛋白減少 骨髓

3、細胞學：紅系明顯增生，外鐵染色陰性，內鐵減少第三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月思考：本案例思考線索有哪些？第四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)概述1.貧血（anemia）的定義 貧血(anemia)是由多種原因引起外周血單位容積內血紅蛋白(Hb)濃度、紅細胞計數(shù)(RBC)及紅細胞比容(Hct)低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀。 要運用診斷學思維來理解和判斷 注意：血容量；年齡；居住地 海拔；個體差異；種族2.發(fā)病情況 3.與其它疾病的關系 貧血是多種疾病的表現(xiàn) 第一節(jié) 貧血概論第五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)貧

4、血的分類1、按紅細胞形態(tài)分類： 正細胞性（MCV、MCHC在正常范圍） 大細胞性（MCV MCH ） 小細胞低色素（MCV、MCH MCHC） 單純小細胞性(MCV、MCH )第六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三個紅細胞參數(shù)的含義MCV：每升血液中血細胞比容/每升血液中紅細胞數(shù)（fl)MCH:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中紅細胞數(shù)(pg)MCHC:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中血細胞比容(g)第七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類 增生性貧血：缺鐵貧、溶血性貧血、失血增生不良性貧血：原發(fā)性和繼發(fā)性再障紅系成熟障礙性貧血：巨幼貧、M

5、DS、慢性病性貧血第八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、按病因分類紅細胞生成不足：BM功能障礙及造血物質缺乏紅細胞破壞過多：各種因素所致溶血紅細胞丟失過多：急、慢性出血第九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)貧血的癥狀和體征一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘膜和甲床蒼白心血管及呼吸系統(tǒng)心悸，心律加快及呼吸加深(運動和情緒激動時更明顯)重者可出現(xiàn)心臟擴大，甚至心力衰竭神經系統(tǒng)頭暈，目眩，耳鳴，頭痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，消化不良，腹脹，腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿，蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見黃疸

6、、脾腫大等應特別注意原發(fā)病的表現(xiàn)！第十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)貧血的診斷1確定有無貧血：通過體檢、實驗室檢查2貧血的程度：輕、中、重、極重3貧血的原因：病史（遺傳史、營養(yǎng) 藥物、化學品、慢性病、出血史等）4貧血的類型：根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)、 細胞形態(tài)學作出初步判斷5. 實驗室檢查6. 診斷性治療7. 動態(tài)觀察第十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 鐵代謝障礙性貧血一、缺鐵性貧血(iron deficiency anemia, IDA) 因機體鐵的需要量增加或/和鐵吸收減少以及丟失過多使體內儲存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補充，致使用于合成血紅蛋

7、白的鐵不足所引起的貧血。IDA是鐵缺乏癥的最終階段。 是最常見貧血，可見于各年齡段，尤在第三世界，以嬰幼兒、育齡婦女發(fā)生率高。 第十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）鐵 代 謝1、鐵分布： 鐵總量約：50-55mg/kg（男） 35-40mg/kg（女） 功能鐵： Hb鐵：67% 肌紅蛋白鐵：15% 轉鐵蛋白鐵：3-4mg 乳鐵蛋白，酶和輔因子結合的鐵：約6-8mg 貯存鐵： 鐵蛋白與含鐵血黃素二種形式，男性約1000mg， 女性約300-400mg。 第十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、鐵的來源與吸收 每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞紅細

8、胞；食物中每天可攝取1-1.5mg，孕、乳婦需2-4mg。動物食品鐵吸收率高，植物食品則吸收率低。第十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影響吸收的因素有：鐵狀態(tài)、胃腸功能（酸堿度）、體內鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、某些藥物（如維生素C）等。第十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、鐵的利用與貯存： 二價鐵氧化成三價鐵，與轉鐵蛋白結合入細胞內，還原成二價鐵，形成Hb，多余的鐵以含鐵血黃素和鐵蛋白形式貯存在單核巨噬細胞系統(tǒng)。4、鐵的排泄： 1mg/d，女性：哺乳、月經等。第十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）病因和發(fā)

9、病機制1、病因：（1）膳食不足（2）鐵吸收障礙（3）鐵丟失過多： 主要時長期慢性失血，見于慢性胃腸道失血；月經過多；咯血和肺泡出血；血紅蛋白尿；其他。 慢性失血是成人鐵缺乏最常見的原因，而鐵的攝入不足是嬰幼兒和妊娠婦女鐵缺乏最常見的原因。 第十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、發(fā)病機制：（1）缺鐵對鐵代謝的影響：當貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補償功能狀態(tài)鐵時，會出現(xiàn)鐵代謝指標異常。第十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、發(fā)病機制（1）缺鐵對鐵代謝的影響： 當貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補償功能狀態(tài)鐵時，會出現(xiàn)鐵代謝指標異常。第十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于202

10、2年6月（2）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響： 紅細胞內缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結合成為血紅素FEP及ZPP。由于Hb生成減少，紅細胞漿少、體積小，發(fā)生小細胞低色素性貧血。第二十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月原卟啉血紅素Hb鐵（e）珠蛋白第二十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）缺鐵對組織細胞代謝的影響：組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響患者精神、行為、體務、免疫力及患兒生長發(fā)育和智力。缺鐵可致外胚葉組織營養(yǎng)障礙。第二十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、臨床表現(xiàn) 貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征 各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的

11、變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。 少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動、注意力不集中等。 約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。 可致生長發(fā)育遲緩第二十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IDA患者的皮膚、瞼結膜蒼白引自Sandoz Atlas Clinical Haematology (Second Edition)第二十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IDA患者的指甲引自Sandoz Atlas Clinical Haematology (Second Edition)

12、第二十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、實驗室檢查（1）血象 早期輕度貧血時，紅細胞數(shù)可在正常范圍，血紅蛋白下降；中度貧血后，呈典型的小細胞低色素性貧血，MCV，MCH，MCHC。紅細胞小，中央淡染區(qū)擴大。 網織紅細胞大多為正?；蜉p度增高，網織紅細胞Hb含量（CHr)減少。 白細胞和血小板計數(shù)一般正常，慢性失血者可有血小板增多，貧血較重的兒童患者可有血小板減少。鉤蟲病引起的缺鐵性貧血可有嗜酸粒細胞增多。 第二十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IDA的外周血涂片引自Sandoz Atlas Clinical

13、Haematology (Second Edition)第二十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月缺鐵性貧血紅細胞自方圖第二十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IDA血象第三十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）骨髓象 增生性貧血骨髓象，骨髓有核細胞增生活躍或明顯活躍，紅系增生，以中、晚幼紅細胞增生為主，幼紅細胞體積小，胞漿著色偏藍，核染色質致密、漿少、邊緣不整齊，呈鋸齒狀或如破布，呈老核幼漿現(xiàn)象。 粒、淋、巨核系一般正常。第三十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IDA骨髓象（低倍鏡）第三十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

14、IDA骨髓象（油鏡）第三十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）鐵代謝指標 血清鐵（SI)、總鐵結合力（TIBC）、運鐵蛋白飽和度（TS)、可溶性轉鐵蛋白受體（STfR）、血清鐵蛋白(SF)、紅細胞堿性鐵蛋白（EF) 骨髓細胞外鐵陰性，內鐵減少或消失，鐵粒幼細胞4.5ug/gHb，更靈敏第三十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5、診斷 缺鐵性貧血診斷+病因診斷（1）缺鐵性貧血診斷 臨床表現(xiàn)+血象+骨髓象+鐵代謝指標 血象 小細胞低色素性貧血 骨髓象 紅系增生 鐵代謝指標 血清鐵蛋白（12ug/L） 轉鐵蛋白飽和度4.5ug/gHb； 外鐵消失，鐵粒幼細胞有機。第四

15、十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 口服鐵劑： 為首選，如硫酸亞鐵，為減少反應宜餐后服用。注意點：療效觀察：用藥時間：應在Hb恢復正常后至少持續(xù)4-6m，待鐵蛋白正常后停藥補足貯存鐵。第四十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 注射鐵劑： 在口服不能耐受或胃腸道正常解剖部位改變而影響鐵的吸收時，可用鐵劑注射。 如右旋糖酐鐵等 第四十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8、預 防 重點在嬰幼兒、青少年和婦女的營養(yǎng)保健，做好腫瘤性和慢性出血性疾病的人群防治。第四十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、鐵粒幼細胞貧血 (sideroblastic

16、 anemia, SA) 是因多種原因引起血紅素合成過程發(fā)生障礙，鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內，鐵利用障礙致使血紅蛋白合成不足和無效造血，出現(xiàn)貧血。 特征為：高鐵血癥，骨髓紅系增生，細胞內、外鐵明顯增多并出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細胞，呈低色素性貧血。 第四十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）分類遺傳性： 較少見，主要表現(xiàn)為X染色體伴性遺傳，男性發(fā)病， 女 性為攜帶者。也有報道常染色體隱性或顯性遺傳 獲得性： 原發(fā)性：(原因不明，現(xiàn)已歸入骨髓增生常異綜合征) 繼發(fā)性： 藥物和毒物的作用，如異煙肼、環(huán)絲氨酸、硫唑嘌呤、氯霉素、氮芥、鉛中毒和慢性酒精中毒等； 繼發(fā)于其他疾病，如

17、類風濕性關節(jié)炎、癌癥、骨髓纖維化、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、卟啉病、溶血性貧血、慢性感染和尿毒癥等。遺傳性SA，第四十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn) 患者大多為男性，常染色體遺傳的家族女性也可發(fā)病。大多數(shù)10-20歲左右出現(xiàn)貧血。 除貧血表現(xiàn)外，主要為鐵過多表現(xiàn)：肝脾輕、中度腫大，1/3出現(xiàn)糖尿病，晚期常見心律失常?？芍旅庖邫C能低下。 雜合子合女性攜帶者可無臨床表現(xiàn)，但紅細胞形態(tài)可有異常。第四十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）實驗室檢查1、血象 表現(xiàn)為不同程度的貧血，紅細胞具有同時存在低色素和正常色素兩種細胞群的雙形性是本病的特征。紅細胞大小不

18、均，以小細胞低色素為突出。亦可見異形、碎片、靶形紅細胞、有核紅細胞和點彩紅細胞增多，特別是繼發(fā)于鉛中毒者。網織紅細胞正?；蜉p度增高。白細胞和血小板正?；驕p低。 第四十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、骨髓象 有核細胞增生活躍，紅系明顯增生，以中幼紅為主，幼紅細胞形態(tài)異常，可見巨幼樣變、雙核、核固縮，胞質常缺少或有空泡。粒系細胞相對減少，原發(fā)性患者可見粒系的病態(tài)造血。巨核細胞一般正常。 骨髓鐵染色，細胞外鐵和細胞內鐵均明顯增加，環(huán)形鐵粒幼紅細胞，占15%以上，有時可高達30%-90%，并可見含有鐵顆粒的成熟紅細胞。 第四十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)形鐵粒

19、幼紅細胞（骨髓鐵染色）第五十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、鐵代謝的其它檢驗 鐵代謝的各項檢測結果與缺鐵性貧血明顯不同，血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TS)均明顯增高，TS甚至達到飽和；血清總鐵結合力(TIBC)正?；驕p低。第五十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）診斷 小細胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細胞內、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度增高，總鐵結合力下降。 診斷為鐵粒幼細胞貧血后，還需結合患者的病史和臨床表現(xiàn)區(qū)分其臨床類型。同時本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血

20、等小細胞性貧血和紅白血病早期進行鑒別診斷。第五十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 巨幼細胞貧血(megaloblastic amemia，MgA) 葉酸和/或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物，導致細胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙，核發(fā)育障礙所致的貧血。也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。 第五十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）分類根據(jù)缺乏物質的種類分為：單純葉酸缺乏性貧血、單純維生素B12缺乏性貧血以及葉酸維生素B12同時缺乏性貧血根據(jù)病因分為：營養(yǎng)不足 、吸收不良、代謝異常、需要增加 第五十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（

21、二）流行病學經濟不發(fā)達地區(qū) 或者進食新鮮蔬菜、肉類較少的地區(qū) 我國：葉酸缺乏者多見于陜西、山西、河南等歐美：維生素B12缺乏或者有內因子抗體者多見高危因素：偏食、自身免疫疾病、腫瘤第五十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）病因葉酸缺乏的原因： 每天葉酸需要量200-400mg.人體葉酸的 存儲量僅夠4個月之需攝入減少：食物加工不當、挑食需要量增加：妊娠、嬰幼兒、甲亢、腫瘤等吸收障礙：小腸炎癥、長期腹瀉、腫瘤、小腸手術切除等利用障礙：藥物干擾，如氨甲喋呤、乙胺嘧啶，苯妥英鈉等葉酸排出增加：血液透析、酗酒第五十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素B12缺乏原因

22、人體每天需維生素B12的2-5g,每天有5-10 g的維生素B12隨膽汁進入腸腔，胃壁分泌的內因子可幫助重吸收。體內儲量達2-5mg, 人體所需的維生素B12主要從動物性食物，如肉類、肝、魚、蛋和乳制品等中攝取。成人每天需要量約2.5g，一般飲食中的供給量已遠超過需要量。素食者須10-15年才會缺乏。攝入減少：完全素食吸收障礙：內因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、腸道疾病、先天性內因子缺乏、藥物、腸道寄生蟲利用障礙：先天性轉鈷蛋白II（TCII）缺乏引起Vit B12 輸送障礙、麻醉藥物第五十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）發(fā)病機制 葉酸缺乏，DNA合成障礙，細

23、胞核發(fā)育障礙，細胞分裂減慢，與胞漿的發(fā)育不同步，細胞體積增大，呈現(xiàn)形態(tài)與功能均不正常的巨型改變，可涉及紅、粒、巨核細胞三系，表現(xiàn)為成熟障礙，細胞無效應生成。 維生素B12缺乏，使甲基四氫葉酸不能形成四氫葉酸，間接影響DNA的合成。 第五十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）臨床表現(xiàn)貧血 維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板減少。消化系統(tǒng)表現(xiàn) 以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛神經系統(tǒng)表現(xiàn) 維生素B12缺乏時常伴，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍

24、神經炎、亞急性或慢性脊髓后側索聯(lián)合變性，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯亂。情感改變 葉酸缺乏可引起第五十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月巨幼細胞性貧血的特殊類型惡性貧血： 是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內因子，不能吸收維生素B12所引起的巨幼貧。似與種族和遺傳有關。多見于北歐人。多數(shù)患者可檢測出抗自身胃壁細胞的抗體，還可檢出內因子抗體。幼年惡性貧血： 先天性缺少內因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12所引起的惡性貧血。第六十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）實驗室檢查1、血象大細胞性貧血 ：MCV MCH 均增高網織紅細胞

25、計數(shù)可正常重者全血細胞減少血片：可見紅細胞大小不一 中央淡染區(qū)小時，有大橢圓形紅細胞、點彩紅細胞中性粒細胞核分葉過多 第六十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月巨幼細胞貧血血象第六十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、骨髓象增生活躍或者明顯活躍紅系增生顯著巨幼變（胞體大，胞漿成熟，核幼漿老）粒系亦有巨幼變成熟粒細胞多分葉巨核細胞體積增大 分葉過多骨髓鐵染色增多第六十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月巨幼細胞貧血骨髓象第六十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月巨幼細胞貧血骨髓象第六十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、血清維生

26、素B12及葉酸測定血清維生素B12低于75pmol/L血清葉酸低于6.91nmol/L紅細胞葉酸低于227nmol/L第六十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、其他胃酸降低內因子抗體及Schilling試驗尿高半胱胺酸24小時排泄量增加血清間接膽紅素可稍高第六十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）診斷 血象、骨髓象檢查的形態(tài)學特征對巨幼細胞貧血有確定診斷的意義。對已肯定診斷為營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血的患者應明確其病因，因為維生素B12缺乏的患者如用葉酸治療糾正貧血會加重其神經病變。診斷時須根據(jù)患者的病史、體征、葉酸和維生素B12的測定結果及診斷性治療試驗的結果加以

27、綜合分析。 第六十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）鑒別診斷造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图毎籽6型，MDS有紅細胞自身抗體的疾?。喝鐪乜贵w型自身免疫性溶血性貧血，Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少第六十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）治療原發(fā)病治療：如胃腸道疾病等補充缺乏的營養(yǎng)物質： 葉酸缺乏：口服葉酸 510mg bidtid 至貧血消失停用（如同時伴有維生素B12缺乏，需補充維生素B12，否則可加重神經系統(tǒng)癥狀） 維生素B12缺乏：100g, im , qd 或 500 g im, biw 治療中注意低鉀血癥的發(fā)生第七十張，PPT共

28、一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）預防及預后糾正偏食 以及不良烹飪習慣對高危人群進行適當干預多數(shù)患者預后良好第七十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 造血功能障礙性貧血 是多種原因引起的造血功能障礙，導致 外周血中一系、兩系或全血細胞減少，貧 血為主要表現(xiàn)的一組綜合征。第七十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一 、分類 再生障礙性貧血（aplastic amenia,AA， 稱再障）：通常指獲得性再生障礙性貧血。 純紅細胞性再生障礙性貧血：有先天性和獲得性。單純紅系造血功能障礙。 先天性再生障礙性貧血（Fanconi貧血）：進行性骨髓造血功能衰竭伴多種先

29、天畸形 第七十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病案2：患者男，12歲。因皮膚淤點、瘀斑10天，伴發(fā)熱、咽痛5天入院 患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)上肢、軀干、頭面部淤點、瘀斑，未在意。5天前漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日一次。同時發(fā)熱，體溫達39，伴咽痛。無咳嗽、胸痛。無尿頻、尿急。當?shù)夭镠b96g/L, RBC 3.3810 12/L, PLT3.010 9/L, WBC1.0 10 9/L. 既往史、個人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn) 第七十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月查體：T 39.5，P95次/分，R20次/分，血壓100/70mmHg,急

30、性病容，貧血貌，神清，全身皮膚淤點、瘀斑，淺表淋巴結不腫大，結膜蒼白，鞏膜無黃染，咽充血（+），頸軟，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，心律整齊，心尖部可聞及級收縮期雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無病理反射，雙下肢無浮腫。實驗室檢查： Hb87g/L, RBC 3.0210 12/L,MCV82.2fl,MCH30.2pg,MCHC362g/L. PLT3.010 9/L, WBC1.2 10 9/L，分類L91%,N9%.問題：病案中有哪些思維線索？ 下一步如何明確診斷？第七十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、再生障礙性貧血(aplastic ameni

31、a, AA，簡稱再障) 是由多種原因或不明原因引起的骨髓干細胞、造血微環(huán)境損傷以及免疫機制改變，導致骨髓造血功能衰竭，出現(xiàn)以全血細胞(紅細胞、粒細胞、血小板)減少為主要表現(xiàn)的疾病。第七十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）再障分類 根據(jù)起病緩急、病情輕重、骨髓破壞程度和轉歸等分類： 國外（Camitta,1979)：輕型、重型 （型、型） 國內：急性（相當重型型）和慢性兩型。慢性再障病情惡化時相當于重型型第七十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)再障病因分類 原發(fā)性再障：原因不明者，占多數(shù)。實際上這類再 障的原因可能被忽視或尚未被認識。 繼發(fā)性再障：能查明原因

32、者，隨著對病因的重視和 深入的調查，逐漸發(fā)現(xiàn)更多的致病因 素，因此繼發(fā)性再障已有明顯增加。 第七十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）發(fā)病情況 在我國經部分地區(qū)調查，每10萬人中有1.87 2.1人發(fā)病，與日本報道的發(fā)病率相近。各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，男性多于女性。急性型與慢性型病例的比例為14.6。第七十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）再障病因第八十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）發(fā)病原理造血干細胞缺陷：應用細胞培養(yǎng)技術發(fā)現(xiàn)AA患者的造血干細胞/祖細胞的數(shù)量減少，并有質的異常，增殖分化障礙；造血微環(huán)境缺陷：研究發(fā)現(xiàn)再障的基

33、質細胞分泌的多種細胞因子出現(xiàn)紊亂，影響了造血干細胞的增殖分化；免疫機制異常：部分患者骨髓衰竭的發(fā)生與其細胞及體液因素調節(jié)異常有關。有證據(jù)表明患者T細胞能產生抑制干細胞增殖和導致干細胞凋亡的細胞因子如干擾素。免疫功能異常是再障發(fā)病常見和重要的因素。 第八十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與全血細胞減少的程度有關，主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血、發(fā)熱、感染或反復感染。肝、脾、淋巴結不腫大。 急性或重型再障臨床表現(xiàn)危重。 第八十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性型再障： 多見于兒童和青壯年，男性多于女性。起病急, 進展快，病程短。表現(xiàn)為血小板和粒

34、細胞嚴重缺乏而引起的出血、感染，以及嚴重貧血。常有內臟出血，顱內出血常常是本病死亡的原因。發(fā)熱及感染嚴重，是本病死亡的另一原因。第八十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 慢性型再障： 成人多于兒童，男性多于女性。起病多緩慢，常以貧血發(fā)病，以發(fā)熱、出血發(fā)病者少見。出血部位較少，程度也輕，常見的出血有皮膚粘膜出血和齒齦出血，女性可有程度不同的子宮出血，很少有內臟出血，感染少見，且較輕。 第八十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）實驗室檢查血象： 全血細胞減少網織紅細胞絕對值降低為特點。 貧血屬正常紅細胞、正常色素型，最低者可 達3g/dl以下。 白細胞與中性粒細胞均

35、減少，初診時白細胞 計數(shù)大多為20003000/l，病重者可在 1500/l 以下； 血小板常顯著減少。 淋巴細胞比例相對增高。 第八十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月網織紅血象第八十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓象 有核細胞顯著減少是最主要特點。 急性型再障：多部位骨髓穿刺增生不良，粒、紅系細胞減少，非造血紅胞(淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞及網狀細胞)增多。不易找到巨核細胞，脂肪組織增多。 慢性型再障：多增生減低?？捎性錾钴S的部位，紅細胞系增多，晚紅細胞的比例增多，巨核細胞明顯減少；增生減低的部位，紅系細胞減少，淋巴細胞比例增多，沒有巨核細胞。骨髓小

36、粒中造血細胞所占的面積比例少于50，骨髓液中有較多的油滴。 第八十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓象第八十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓活檢骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低(小于0.34)。造血細胞減少(特別是巨核細胞減少)，非造血細胞比例增加，并可見間質水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。 第八十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）再障的診斷標準1987年第四屆全國再障學術會議修訂： 1、全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少； 2、一般無肝脾腫大； 3、骨髓檢查，至少有一處顯現(xiàn)有核細胞減 低或

37、極度減低（如果增生活躍，需有巨核 細胞的減少），骨髓小粒中非造血細胞增多； 4、能除外其他引起全血細胞減少的疾?。?5、一般抗貧血藥物治療無效。 第九十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）再障的鑒別診斷 與可引起全血細胞減少的疾病鑒別： 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 骨髓增生異常綜合征-難治性貧血（MDS-RA） 骨髓纖維化（MF) 急性造血功能停滯 急性白血病 原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP) 惡性組織細胞病 骨髓轉移瘤 脾功能亢進 腎性貧血 第九十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）再障的治療原則 1、防止病人與任何對骨髓造血功能可能有毒性作用的物質接

38、觸； 2、支持治療，包括防治感染、出血，輸血等； 3、采取各種措施促進骨髓造血功能，增加血細胞產量，包括藥物治療（如雄激素、糖皮質激素、碳酸鋰等） 4、免疫抑制劑（抗胸腺球蛋白ATG、抗淋巴細胞球蛋白ALG）等 5、骨髓移植、干細胞移植等。 第九十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于某些原因致紅細胞破壞增加，壽命縮短， 超過骨髓代償能力而引起的一類貧血。以紅細胞的破壞和活躍的紅細胞生成并存為特征。第五節(jié) 溶血性貧血（hemolytic anemia）第九十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、溶血的分類1根據(jù)紅細胞破壞的部位分類： 血管內溶血：RBC在血循環(huán)中破

39、壞 血管外溶血:RBC在單核巨噬細胞系 統(tǒng)內破壞。2根據(jù)病因分類： 免疫性。 非免疫（機械、脾亢）3.根據(jù)發(fā)病急緩 急性 慢性第九十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因分類 遺傳性溶血性貧血 紅細胞膜缺陷 紅細胞酶缺陷 血紅蛋白病 獲得性溶血性貧血 免疫因素 紅細胞膜缺陷 化學因素 物理損傷 感染因素 脾亢 第九十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.確定有無溶血 紅細胞壽命縮短或破壞增多的證據(jù) 骨髓紅系代償性增生 2.確定主要溶血部位 血管外 血管內 3. 確定溶血病因 實驗室檢查第九十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.確定有無溶血 紅細胞

40、壽命縮短或破壞增多的證據(jù) 紅細胞壽命縮短 異常紅細胞出現(xiàn)較多 血漿游離Hb濃度增加 血清間接膽紅素增加 血漿結合珠蛋白（Hp)減低 高鐵血紅素白蛋白陽性 尿膽原陽性 尿含鐵血黃素明顯增多 骨髓紅系代償性增生的證據(jù) 網織紅明顯增多 骨髓紅系明顯活躍 粒紅比減低第九十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.確定主要溶血部位 血管內：獲得性多見，多為急性，血漿游離Hb明顯增高，Hb尿常見，尿含鐵血黃素陽性 血管外：遺傳性多見，多為慢性，肝、脾腫大常見，紅細胞形態(tài)改變常見，紅細胞脆性多增高。第九十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 確定溶血病因 將病史、臨床資料、篩選試

41、驗、確診試驗結合起來分析。第九十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HA血象第一百張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月網織紅細胞增多第一百零一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HA血象第一百零二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HA骨髓象第一百零三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HA血象第一百零四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HA骨髓象第一百零五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各論一：血紅蛋白?。╤emoglobinopathy) 遺傳性血紅蛋白分子結構異?；蚝铣伤俾实淖兓鸬娜茇殻罢叻Q異常血紅蛋白

42、病，后者稱地中海貧血。 第一百零六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 Hb的組成、功能、種類和珠蛋白的合成類型 肽鏈 所占比例HbA 22 正常成人95%HbF 22 正常成人 6 months: 1-2% 新生兒: 50-80%）HbA2 22 正常成人2%-3%第一百零七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 珠蛋白的基因 肽鏈 名稱 所在染色體號 數(shù)目/每條染色體- 珠蛋白 -珠蛋白基因 16號 2個 - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11號 1個 - 珠蛋白 G- 珠蛋白基因 11號 1個 A- 珠蛋白基因 11號 1個 - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11號 1個 第一百零

43、八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）血紅蛋白病分類 珠蛋白肽鏈分子結構（一級氨基酸構成）異?；蛏僧惓b：異常Hb病 珠蛋白肽鏈生成量不足或完全缺失： 地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）第一百零九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、異常Hb病異常結構血紅蛋白傾向于凝集 HbS和HbC導致總的血紅蛋白合成減少 HbE和 Hb Lepore變異體傾向于沉積于紅細胞內 不穩(wěn)定血紅蛋白病第一百一十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月例：鐮狀紅細胞貧血（HbS癥）最常見的異常Hb病好發(fā)于非洲裔人群鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代HbS多聚體形成（HbS50%）致

44、紅細胞發(fā)生鐮形改變第一百一十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月陽性家族史外周血Hb電泳或Hb層析分析發(fā)現(xiàn)HbS血細胞形態(tài)學改變HbS與其他Hb病的雙重雜合子，如Hb SC、Hb SE、Hb SD等，其臨床表現(xiàn)可與鐮狀細胞貧血相似，統(tǒng)稱為鐮形變綜合征 診斷依據(jù)第一百一十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、地中海貧血 -地貧 ：正常-珠蛋白合成減少的Hb病 -地貧：正常-珠蛋白合成減少的Hb病 -地貧：正常-珠蛋白合成均減少的Hb病 第一百一十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 -地貧溶血機制 -珠蛋白合成減少-珠蛋白過剩聚集成4（HbH）不穩(wěn)定，聚合

45、形成HbH包涵體紅細胞變形性下降停留在脾索血管外溶血。 游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產生增加氧化紅細胞膜蛋白脂質紅細胞膜結構破壞溶血。第一百一十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 -地貧溶血機制-珠蛋白合成減少，-珠蛋白合成正常二者結合后，-珠蛋白過剩過剩的鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成-珠蛋白包涵體粘附于紅細胞膜上紅細胞變形性下降無法通過脾竇壁孔停留在脾索血管外溶血。游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產生增加氧化紅細胞膜蛋白脂質紅細胞膜結構破壞溶血。第一百一十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靶形紅細胞（target cell）第一百一十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作

46、于2022年6月 （二）血紅蛋白病診斷 異常血紅蛋白病臨床表現(xiàn)遺傳關系血紅蛋白電泳分析蛋白質一級結構分析（理想）第一百一十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）血紅蛋白病診斷地中海貧血臨床表現(xiàn)臨床血液學改變遺傳學檢查分子生物學分析第一百一十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各論二：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)是一種獲得性造血干細胞基因突變引起紅細胞膜缺陷所致的溶血病。本病是造血干細胞的糖化磷脂肌醇-錨(GPI-A)基因突變，導致GPI-錨磷脂合成障

47、礙而致的造血系統(tǒng)良性克隆性疾病。 第一百一十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）發(fā)病機制 （1）造血干細胞糖化磷脂肌醇-錨（GPI-A)基因突變-錨磷脂合成障礙 （2）由于GPI錨磷脂缺乏,CD55、CD59等補體調節(jié)蛋白不能連接紅細胞膜 （3）出現(xiàn)對自身補體敏感的紅細胞-溶血 患者體內紅細胞分三型：型對補體的敏感性正常；型對補體中度敏感；型對補體高度敏感。補體敏感細胞的多少決定其臨床表現(xiàn)及血紅蛋白尿發(fā)作的頻率。 第一百二十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn) 慢性血管內溶血，與睡眠有關的間歇溶血發(fā)作，以Hb尿為特征，可有全血細胞減少和反復血栓形成。第一百二十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）實驗室檢查1、血象：正色素性或低色素性貧血(尿中鐵丟失過多時)，網織紅細胞增高，可見有核紅細胞及紅細胞破片。白細胞和血小板多減少，半數(shù)患者為全血細胞減少。 2、骨髓象：半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增生程度可明顯差異，故增生低下者應注意穿刺部位，必要時作病理活檢。 第一百二十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、溶血試驗