臨床疾病診斷技巧ppt課件

1、臨床疾病診斷技巧.疾病的診斷是個復雜的過程，由多方面的要素所決議。首先要搜集各方面的資料，包括病史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、各種陽性體征、必要的實驗室檢查結果等。由于存在著“同病異癥“異病同癥的情況，臨床表現(xiàn)具有多樣性和矛盾性，必需去粗取精，去偽存真，才干作出正確的結論，否那么易誤診。.一誤診的教訓.誤診是指醫(yī)生對患者疾病的錯誤診斷、拖延或脫漏,是疾病診斷過程中的一種特殊景象。誤診已成為影響醫(yī)療質量、危及病人平安、呵斥醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要緣由,醫(yī)患雙方都不愿誤診的發(fā)生。為了防止誤診,長期以來人們在診斷學的實際和手段方面做了不懈的努力，但至今臨床誤診率并沒有因此而下降,據(jù)報道，包括國內外一些具有

2、現(xiàn)代化設備的大醫(yī)院在內，目前誤診率仍在30%左右,復雜疑問病種在40%以上，與本世紀1912年的文獻統(tǒng)計沒有根本變化。 .呵斥誤診的緣由很多，涉及到醫(yī)生、病人、疾病本身、醫(yī)院設備條件和社會多種要素，據(jù)統(tǒng)計，由于醫(yī)生不正確的思想方式呵斥的誤診占一切誤診病例的73.33%，是誤診的主要緣由。.呵斥臨床誤診的思想方式主要表如今以下幾個方面：閱歷性思想的雙重性實際型思想方式 偏執(zhí)的依賴型思想方式.閱歷性思想的雙重性:閱歷性思想即思想慣性,是指醫(yī)生經(jīng)過學習醫(yī)學實際和經(jīng)過長期的臨床實際，積累了對某一疾病豐富的理性認識和感性認識，頭腦中早已構成了對所熟習疾病的診斷思緒或疾病模型,當遇到病人的病情與頭腦中潛在

3、的有關疾病的模型相吻合時，大腦就會迅速做出與該疾病相一致的判別。在長期的醫(yī)療實際中構成的閱歷性思想，經(jīng)過臨床實際的檢驗證明在許多情況下是正確的。閱歷性思想是一位醫(yī)生程度的標志，但它也易使人們對已有的臨床閱歷方式化，表現(xiàn)為閱歷主義，使思想易于被束縛在特定的習慣思想方式內，往往使思想片面、靜止和僵化 。.實際型思想方式：這是閱歷與實際思想分別的一種表現(xiàn)方式，是指臨床閱歷缺乏，死記硬背疾病的臨床表現(xiàn)用于臨床醫(yī)療實際的思想方式。此類型最易見于年資較低，臨床閱歷不多的青年醫(yī)生。醫(yī)學從總體上說是一門實際性和運用性很強的科學，醫(yī)生已從書本上學到疾病共性的臨床表現(xiàn)，而誤診確經(jīng)常發(fā)生在對疾病的個性認識缺乏。假設

4、不仔細訊問病史和查體，不去察看、捕捉客觀情況,僅憑個別景象,死搬硬套書本實際知識就不能夠做出正確的診斷。 .偏執(zhí)的依賴型思想方式：是指醫(yī)生過分置信和依賴儀器檢查的結果，缺乏運用本人頭腦進展思想的簡單思想方式。高新技術引進臨床醫(yī)學以后，臨床診斷手段越來越現(xiàn)代化。目前，臨床上有些疾病幾乎完全依托儀器檢測來確診。高新醫(yī)學技術在很大程度上減輕了醫(yī)生的繁重事務，推進了臨床醫(yī)學開展，但它只豐富了醫(yī)生的信息，在廣度和深度上添加了醫(yī)生對疾病的認識，給臨床提供了數(shù)字方式的簡單而明確的參數(shù)，彌補了醫(yī)生感官的局限性，因此它決不能替代醫(yī)生的思想 .由于任何高新檢測手段都不是絕對準確和權威的。比如掃描雖然是目前比較先進

5、的儀器，但它在腦堵塞和腦出血檢查中與臨床不符合率達20%以上。這里有檢測方法本身的問題，比如檢測結果缺乏特異性、權威性，儀器不準確，化驗試劑不規(guī)范等，也有檢查者的程度問題,檢查者操作方法、認識程度、分析才干均影響檢測結果。假設我們只根據(jù)報告單的結果，簡單地診斷或排除某個疾病，往往導致誤診。據(jù)報道，因過分依賴輔助檢查而呵斥誤診者占一切誤診病例的14%。.例1，女，與他人發(fā)生糾紛,被拳擊傷腹部2住院。住院后多次體格檢查均未發(fā)現(xiàn)器質性病變，因患者有明顯的精神病癥,故診斷為癔癥。經(jīng)過一段時間的察看治療后趨于好轉，但患者將要出院時忽然腹痛、惡心。醫(yī)生根據(jù)上述病史，將腹痛當成“精神病的一種表現(xiàn)，并以為能夠

6、與害怕出院有關?；颊吒雇粗饾u加重，經(jīng)上級醫(yī)生會診，診斷為急性闌尾炎，手術時發(fā)現(xiàn)闌尾已化膿穿孔。.本例的誤診是思想慣性呵斥的，這種慣性一旦構成，不但客觀上反復過去的印象，而且在曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些有診斷意義的體征時也可以視而不見。本例實踐上是在精神要素的根底上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病的本質發(fā)生了變化。 .例,女,因右下腹疼痛2入院婦產科。超發(fā)現(xiàn)盆腔有一本質性腫塊，醫(yī)生未問病史未作觸診，診斷為“盆腔本質性腫塊、“結腸占位性病變、“右附件本質性腫物。后因病人疼痛加劇，急診手術發(fā)現(xiàn)為亞急性闌尾炎灶性化膿。本例是醫(yī)生以輔助檢查替代臨床思想而呵斥的誤診。.培育正確的思想方式,減少臨床誤診： 閱歷性思想

7、的自我改造假說性診斷動態(tài)的思想方式運用系統(tǒng)的方法進展臨床思想.閱歷性思想的自我改造：自我改造的關鍵是如何突破閱歷構成過程中所伴隨的僵化、片面和靜止的思想方式，使閱歷的積累過程可以順應多種復雜情況，與醫(yī)學的開展同步。要做到這一點，就必需有辯證思想的頭腦，既看到事物的共性、普遍性，又要注重其個性、特殊性,正確對待閱歷的雙重作用，不夸張任何一方的作用。 .從臨床實踐出發(fā)，不斷地更新充實頭腦中固有的閱歷方式，使閱歷既能啟發(fā)思緒而又不受其限制。要不斷學習新知識，使本人的實際及思想不斷得到充實、更新。并留意與同行進展交流，任何一種個人的所謂正確思想方式都有缺乏之處，不同思想方式的交流有助于開闊思緒，彌補缺

8、乏，有利于從深度、廣度上認識疾病。.假說性診斷：假說是科學認識開展的方式。提出假說性診斷必需求有一定的根據(jù)，一要根據(jù)醫(yī)學實際知識，二要根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查等。一個良好的假說性診斷應具備：1)相容性；2)完備性；3)可推演性，即經(jīng)過邏輯分析和實際對假說加以檢驗。.動態(tài)的思想方式：任何疾病都在不斷變化開展之中。在疾病診斷過程中，既要詳細了解既往病史，又要前瞻性追蹤察看病情動態(tài),要仔細察看疾病變化的全過程，而不能滿足于某一階段或某一典型表現(xiàn)。如當原有診斷不符合病情新開展時，應及時分析疾病變化的緣由，而不應固守原有結論，臨床思想應是一個不斷思索、不斷完善、不斷驗證、不斷修正的動態(tài)過程。.運用

9、系統(tǒng)的方法進展臨床思想：現(xiàn)代醫(yī)學已從生物醫(yī)學方式轉變?yōu)樯镄乃忌鐣t(yī)學方式。隨著邊緣學科和交叉學科的出現(xiàn)，圍繞臨床思想問題，應縱橫聯(lián)絡各相應相鄰學科進展綜合研討，包括心思學、社會學、流行病學、預防醫(yī)學、哲學、辯證法等。要做到這樣，還必需有臨床醫(yī)學與根底醫(yī)學的聯(lián)盟，醫(yī)學任務者與非醫(yī)學任務者的聯(lián)盟。.綜上所述，醫(yī)生對臨床資料之所以搜集不全或分析不夠，是由于有錯誤的思想方式在起作用，存在于頭腦中固有的思想慣性、實際性思想以及惰性思想等不正確的思想方式，使臨床思想束縛在特定的、固定的、狹小的柜架內。在疾病的診斷過程中，我們必需以醫(yī)學實際為根底,用哲學、辯證法的觀念客觀地、實事求是地采集病史,用比較、分

10、類、歸納、演繹、分析、綜合等邏輯思想方式進展臨床診斷。除此之外，醫(yī)生的任務責任心不強，缺乏細致仔細的科學作風也是導致誤診不可忽視的主要緣由之一，因此，培育醫(yī)務人員全心全意為病人效力的醫(yī)德，是獲得臨床準確診斷的思想根底；培育醫(yī)生正確的思想方式是減少臨床誤診的根本途徑。.二診斷三部曲.傾聽患者及其有關人員訴述，進展辯證地分析和思索，是正確診斷的關鍵。臨床診斷思想是醫(yī)生對疾病景象進展調查、分析、綜合、判別、推理等一系列的思想活動。它是診斷疾病最重要的根本方法。 .臨床診斷經(jīng)?？偸菑牧私獠∏?、訊問病史開場，我們所看到的疾病景象，只是患者病程中的一個片斷、一個瞬間，要了解疾病的發(fā)生開展、各種病癥的特點和

11、演化過程，就必需親臨臨床第一線，傾聽病人的訴說。 .按照病人主訴就能分析屬于何系統(tǒng)疾病，是單一系統(tǒng)疾病還是多系統(tǒng)疾病 .一份好的病史不只是對病人陳說的原始記錄，而是要有分析和思索內容。由于患者的訴說能夠是混亂瑣碎，缺乏條理，那么就需求有一個權衡輕重主次，整理綜合加工的過程。 .疾病發(fā)生在病人身上，他們的感受最為逼真和重要，病人講述的每句話或本身感受，雖然我們當時還不了解，不要隨便放過，有時會對診斷有很大協(xié)助。舉兩個例子： .例男性37歲患者，主訴吞咽固體食物時感心悸、頭昏3天。經(jīng)進一步驗證和查閱文獻，方明確為吞咽時快速性房性心律失常的診斷。 .另1例高血壓患者，從病史得知每當排尿時和排尿后感頭

12、昏、頭痛、面色慘白。經(jīng)進一步檢查，迅即明確膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷。起初我們對吞咽食物與心律失常的關系；排尿與高血壓的關系并不了解。 .因此，仔細傾聽病人訴述和訊問病史是醫(yī)生向病人疾病詳細表現(xiàn)的時機，決不要把我們沒有聽說過的、不了解的或不認識的病癥放過，亦不要恣意客觀臆斷。 .當然，有時由于患者客觀覺得多，混雜某種病態(tài)的心思作用，其主訴未必非常確切，即是這樣，也應細加分析，去偽存真，方有助于診斷。診斷不只是醫(yī)生本身的主導作用，還要借助病人的信任和協(xié)作，要注重和發(fā)揚病人在診斷中所起的作用，設身處地為病人著想，建立起良好的醫(yī)患關系和高尚的醫(yī)德醫(yī)風，這是獲得正確診斷的根底。 .訊問病史是診斷疾病的鑰匙。

13、 .經(jīng)過主要病癥的分析和病癥的組合聯(lián)絡，大致描畫出病理生理的改動，這樣的病史就有很高的價值。據(jù)有人統(tǒng)計，約50的病例經(jīng)過病史可得到初步診斷，闡明病史在臨床診斷中的重要位置。.2.全面細致地臨床體檢，掌握患者的全身情況和各種體征，是做好臨床診治的根底。 .臨床體檢是訊問病史的繼續(xù)，也是受著臨床思想的指點下進展的。在普通情況下，要求全面系統(tǒng)、細致正確地查體，但又受病史中印象的引導而有所偏重，可迅速驗證原有的印象，經(jīng)過體檢的某些發(fā)現(xiàn)，又可再次補充脫漏的病史，因此訊問病史和體檢是相互聯(lián)絡、彼此交錯在一同。 .從中發(fā)現(xiàn)疾病的“，有時即使看來是細小的伴隨跡象，很能夠就是照明診斷路程的火花。例如一中年女性昏

14、迷的病例，因病史不詳，正一籌莫展之際，其中一家屬訴說患者近幾天足癢糜爛，曾用“藥水浸洗，這一看來無關要緊的病史卻提示了醫(yī)生，患者能夠與“藥水有關，并立刻檢查足部糜爛處并聞到了一股農藥氣味，使醫(yī)生恍然大悟，結合患者瞳孔減少等病征，很快作出有機磷農藥中毒的正確診斷，及時挽救了病人。 .臨床體檢是一種技術操作，需求經(jīng)過臨床實際反復鍛煉方能掌握，它的全面性和細致性是無限制的，由于它受著診斷思想水準高低的影響，假設診斷思想水準不高理性知識和閱歷積累不豐富，頭腦中無預備，對一些體征就能夠視而不見，聽而不聞，以致漏掉重要的體征。 .體檢有時也有不測的發(fā)現(xiàn)，一個小的畸形，腫大的淋巴結、皮下結節(jié)、色素冷靜等等，

15、有些能夠是無意義的，有時可提供重要診斷線索，或證明一個診斷。舉兩個例子： .1例男性20歲患者，間歇性高熱半年，住院期間多種檢查均無特殊發(fā)現(xiàn)，多種抗感染藥物治療無效，后發(fā)現(xiàn)左側頸部有一花生米大小淋巴結，質地較硬，作活檢報告為何杰金氏肉芽腫，經(jīng)化療控制了病情痊愈出院。 .另1例系中年男性，主要表現(xiàn)霍納Horner綜合征入院，其病因未明，在細致地體檢時發(fā)現(xiàn)腋下同側可觸及一枚直徑約1.0cm淋巴結，質較硬，活動。作活檢報告為未分化型腺癌。又經(jīng)胸部斷層攝片證明為外周型肺癌。 .體檢的全面、準確，不脫漏有意義的體征是正確診斷的必要條件。 .3.注重常規(guī)的實驗室檢查外，還需求必要的特殊檢查.關于各項實驗室

16、檢查的程序，普通說來，簡易的檢查應先于復雜的檢查，無創(chuàng)的檢查應先于創(chuàng)傷的檢查，新的、較復雜的檢查不應排除或取代行之有效的舊的檢查。 .血、尿、糞常規(guī)實驗室檢查是在長期臨床任務閱歷中提示有價值的檢查，其操作簡便，并可提供從病史和體檢中不易發(fā)現(xiàn)的異常景象如蛋白尿、糖尿，大便中寄生蟲卵，血細胞數(shù)量或形狀的異常等等，對于初步印象的驗證，臨床診斷的構成較大的協(xié)助，應給予足夠的注重。 .各項特殊的實驗室檢查既不可盲目地濫用，也不要因忽略檢查而貽誤診斷，關鍵是在適當時機合理選用這些特殊檢查，并能結合臨床資料確切地作出評價，這也涉及到正確的臨床診斷思想。.三診斷技巧病變部位定位診斷法病因機理診斷法模板診斷法概

17、率診斷法綜合診斷法.1 病變部位定位診斷法.病變部位定位診斷法是假設每一位病人的疾病有一個病變部位或病灶。這個病變部位可以是一個系統(tǒng)、一個器官，也可以是細胞，例如病變部位可以是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細胞。病人的一切臨床表現(xiàn)如病癥、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位或病灶引起的。.病變部位定位診斷法的臨床思想過程是利用病人現(xiàn)有的病癥、體征和輔助檢查結果，推測或假設病人的病變部位。然后根據(jù)醫(yī)學專業(yè)知識討論假設的病變部位應出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。最后，將應該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與病人現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較，假設兩者相一致,那么初步診斷成立，假設不一致，那么可進一步搜集資料或推翻假設。 .例如:對主訴黃疸

18、、排白陶土樣便和右上腹脹痛的病人，首先，根據(jù)此一病癥推測病人的病變部位在膽道系統(tǒng)，然后，根據(jù)專業(yè)知識，知膽道阻塞的病人除了上述病癥外，還應該有血中直接膽紅素的升高和膽道擴張等形狀學上的改動。接著，給病人作肝功能和肝臟B超或CT檢查，以了解病人有無直接膽紅素升高和膽管擴張。最后，比較病人的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如兩者相一致，那么診斷成立。.此方法的特點是：1使籠統(tǒng)的概念詳細化，有利于臨床診斷思想；2提出的假設或初步診斷易于被有關輔助檢查證明或否認。因此，它被廣泛運用在臨床診斷任務中，適用于臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果易于定位的疾病，如咯血、嘔血、咳粉紅色泡沫痰、腹部腫塊及肺部陰影等，特別

19、是影象任務者及外科醫(yī)生經(jīng)常運用此種方法。 .病變部位定位診斷法雖然具有上述優(yōu)點，并被臨床醫(yī)生廣泛運用，但它對于提示疾病過程的全部內容和本質有一定的局限性。所以，它不可以被用于一切疾病和疾病診斷的全過程。緣由有二: .緣由 1 有的病人的臨床病癥是由于心思功能妨礙和社會順應性差而引起的，故無病變部位可尋。 .緣由 2 機體是無數(shù)部分構成的一個有機的整體，機體對任何疾病的反響，總是由相應的一系列部分變化構成的。換言之，這一系列的部分變化就導致了整體的改動。 .假設分開了部分變化之間的相互聯(lián)絡，不是把疾病作為一個整體動態(tài)過程來加以調查，就往往會導致對疾病認識上的錯誤。例如對于表情冷淡、少尿和低血壓的

20、病人，就較難運用病變部位定位診斷法來進展診斷分析。此時，很難斷定是那個部位或臟器發(fā)生了問題。 .2病因機理診斷法.病因機理診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機理入手，利用知的醫(yī)學知識,如病理、生理知識,進展歸納、分析和推理來診斷疾病的方法。 .例如上述談到的表情冷淡、少尿和低血壓病人，醫(yī)生根據(jù)知的醫(yī)學知識，可診斷病人為休克形狀。接下去是根據(jù)休克的病因和發(fā)活力理來進一步判別，假設有感染血象，提示感染性休克；假設是在運用青霉素后出現(xiàn)的，那么提示過敏性休克等，最后作出疾病的診斷。 .病因機理診斷法是將病人作為一個整體來思索問題。人體是由無數(shù)細胞組成的一個有機的整體，當部分發(fā)生病變后，必然會引起整個機

21、體功能異常。臨床醫(yī)生以這種整體的功能異常為線索，探求疾病的本質。 .此法的特點是：1診斷的過程,是對病人全身功能評價的過程；2需求扎實的醫(yī)學知識，特別是病理生理知識、豐富的臨床閱歷和嚴謹?shù)耐评磉^程。 .病因機理診斷法主要適用于導致全身病理生理改動的疾病，如高血壓、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長期發(fā)熱等全身功能性及器質性疾病。運用此法需求臨床醫(yī)生具有較豐富的臨床閱歷，較強的推理和判別才干。否那么，由于客觀要素的影響，易導致誤診。.3模板診斷法.模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進展反復比較，最終歸結為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為“對號入座診斷法。 .所謂診斷模

22、板，可以是疾病的共性特征在大腦中的集中反映和概括總結；也可以是診斷規(guī)范，即由眾專家共同制定的、供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床閱歷，如疾病譜(甲亢時的突眼、酮癥酸中毒時的爛蘋果氣味等)。.臨床醫(yī)生在全面的搜集、占有臨床資料后，概括總結出疾病的臨床特點，提出相鑒別的各種能夠的疾病，如與大腦中診斷模板完全一致，那么診斷成立；如只是部分一致，那么需進一步搜集臨床資料，然后再反復進展比較判別。反復反復此循環(huán)，直至一定或否認診斷。.本法適用于具有相對特征性病癥、體征或輔助檢查結果的疾病。例如,肝硬化時的肝病面容、帕金森病時的慌張步態(tài)等。然而，并非一切疾病都可以經(jīng)過本法得到診斷。有時，能夠會遇到“無座可對，使診斷思想墮入姿態(tài)。例如遇到以長期低熱為主訴病人就很難“對號入座，必需采用其他的診斷思想方法來進展診斷分析。.概率診斷法.概率診斷法即是以臨床上最為常見的疾病為首先思索的假設診斷的方法。臨床醫(yī)生在診斷思想過程中通常是首先思索常見病，然后再思索少見的疾病。這種方法是以豐富的臨床閱歷和疾病流行情況為前提。例如，流感流行時，首先思索流感。鉆礦工人中出現(xiàn)的肺部病變，首先思索職業(yè)病。中老年人的心前區(qū)疼痛，首先思索冠心病。本法以概率為先導，故極易導致臨床上的誤診。因此，很少單獨運用。.5綜合診斷法.疾病的診斷過程是一個非常復雜并需求嚴謹?shù)倪壿嬐评磉^程，以