一例顱腦損傷合并多發(fā)骨折術(shù)前術(shù)后個(gè)案護(hù)理ppt課件(28頁P(yáng)PT)

1、羅愛玲一例顱腦損傷合并多發(fā)骨折術(shù)前術(shù)后個(gè)案護(hù)理第1頁，共28頁。資源圖示1234骨折相關(guān)知識(shí)單擊添加目錄內(nèi)容2 護(hù)理評估、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)骨科術(shù)前術(shù)后相關(guān)護(hù)理2病例簡介第2頁，共28頁。定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。原因 直接暴力、間接暴力、持續(xù)勞損、骨骼疾病第3頁，共28頁。根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折第4頁，共28頁。嵌插骨折壓縮性骨折第5頁，共28頁。骨折愈合過程血腫炎癥機(jī)化期（23周）原始骨痂形成期（46周）骨板形成塑形

2、期（812 周）第6頁，共28頁。骨折的臨床表現(xiàn)(一) 全身表現(xiàn)1.休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。2. 發(fā)熱 骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時(shí),應(yīng)考慮感染的可能。(二)局部表現(xiàn) 1. 骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。2. 骨折的特有體征 畸形 異?；顒?dòng) 骨擦音或骨擦感第7頁，共28頁。骨折的并發(fā)癥早期 外傷性休克 感染 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損

3、傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞 中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形第8頁，共28頁。骨折的治療復(fù)位 閉合、開放固定 內(nèi)固定、外固定功能鍛煉1.早期階段 骨折后12周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。2.中期階段 即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng),根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩

4、慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。3.晚期階段 骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時(shí)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。第9頁，共28頁。病例簡介床號(hào)5床姓名任鳳性別女年齡58歲入院時(shí)間2015-12-06 00:45主訴外傷致頭痛、頭暈2小時(shí)診斷急性中型開放性顱腦損傷、左側(cè)鎖骨骨折、右側(cè)脛腓骨閉合性粉碎性骨折現(xiàn)病史2小時(shí)前頭部受傷，傷后神志不清約20分鐘后頭暈、頭痛，行頭部+胸部+腹部檢查示：1、右側(cè)額顳部硬膜下

5、血腫；2、左側(cè)鎖骨骨折；3、右側(cè)脛腓骨閉合性粉碎性骨折。既往史既往體健過敏史無家族史無吸煙飲酒無社會(huì)背景原籍出生長大，無外地居住史，適齡結(jié)婚，育有兩女一男，均體健，住院期間由家屬照顧付費(fèi)方式自費(fèi)第10頁，共28頁。肌力肌張力壓瘡跌倒Autar正常術(shù)前15分術(shù)后14分2.5mm，對光反應(yīng)靈敏正常術(shù)前7分術(shù)后9分?？茩z查資源圖示皮膚左耳耳漏，左鎖骨骨折，左側(cè)髂前上棘處有一10X4cm擦傷，可觸及5X5cm腫塊瞳孔清醒，GCS評分為15分ADL神志術(shù)前35分術(shù)后15分壓瘡術(shù)前13分術(shù)后20分第11頁，共28頁。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞(109/L)葡萄糖(mmol/L)PHNa+(mmol/L)參考范圍4-

6、107.35-7.45135-14512-0222.7812-097.7716.067.481(11:20)7.434(17:59)13412-1012.4011.547.42413712-129.710.5314012-147.66第12頁，共28頁。影像學(xué)檢查第13頁，共28頁。診療經(jīng)過時(shí)間病情簡述治療經(jīng)過2015-12-0600:45神志清醒，GCS15分，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左耳耳漏，左鎖骨骨折，左側(cè)髂前上棘處有一10X4cm擦傷，可觸及5X5cm腫塊，右側(cè)脛腓骨骨折，予夾板固定，四肢肌力及肌張力正常。完善常規(guī)檢查，予抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，書面告病重2015-12-

7、0602:00予留置尿管2015-12-0610:00予患者撤除夾板，予石膏固定2015-12-0610-02接檢驗(yàn)科：血葡萄糖22.78mmol/L予降糖處理2015-12-0800:40右下肢疼痛泰勒寧5mg口服2015-12-0815:50測末梢血糖22.8mmol/L胰島素10u皮下注射第14頁，共28頁。診療經(jīng)過時(shí)間病情簡述治療經(jīng)過2015-12-0817:10予0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素50單位持續(xù)泵入，據(jù)血糖情況調(diào)整速度2015-12-0908:15行右脛腓骨及左鎖骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+胸11、腰3椎體PKP術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療2015-12-1015:10患者由ICU轉(zhuǎn)

8、入，左鎖骨、腰背部及右下肢敷料干潔，左側(cè)髂前上棘處有一6X7cm瘀斑，左上肢及右足輕度腫脹，左上頜2顆門齒松動(dòng)。繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、降糖等治療，0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素50單位持續(xù)泵入，據(jù)血糖情況調(diào)整速度2015-12-1316:00口腔科醫(yī)生予患者拔除松動(dòng)門齒2015-12-1321:50頭痛難忍，難以入睡泰勒寧5mg、再普樂10mg口服第15頁，共28頁。護(hù)理經(jīng)過時(shí)間護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)12-0600:45左側(cè)耳漏潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)1、取半坐臥位，保持局部清潔2、勿用力排便、擤鼻、咳嗽、打噴嚏等3、注意有無顱內(nèi)感染跡象沒有感染發(fā)生12-0600:45B

9、randen壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分為15分潛在并發(fā)癥：有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)1、經(jīng)常變換體位，2、保持床單位干潔，無異物3、做好皮膚護(hù)理，保持皮膚干潔4、向患者家屬行防壓瘡宣教沒有壓瘡發(fā)生12-0600:45防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為7分潛在并發(fā)癥：有發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)1、環(huán)境和物件安全2、上床欄3、向患者家屬行防跌倒防墜床宣教沒有跌倒發(fā)生12-0600:45BADL25分生活自理缺陷1、指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者床上飲食2、指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生3、告知家屬患者需臥床休息患者基本生活得以滿足第16頁，共28頁。護(hù)理經(jīng)過時(shí)間護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)12-0610:02血葡萄糖高1、營養(yǎng)失調(diào)2、有感染的危險(xiǎn)3、潛

10、在并發(fā)癥：酮癥酸中毒等1指導(dǎo)患者規(guī)律飲食2、遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)服藥，不可隨意增加或減量。3、指導(dǎo)病人皮膚及足部保健4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)5、告知患者及家屬控制血糖的必要性，取得患者及家屬的配合沒有并發(fā)癥的發(fā)生12-0602:00留置尿管1、有泌尿系感染的危險(xiǎn)1、每日進(jìn)行會(huì)陰抹洗、每周更換尿袋2、定期夾閉尿管，鍛煉膀胱功能3、多飲水沒有泌尿系感染第17頁，共28頁。護(hù)理經(jīng)過時(shí)間護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)12-0600:45全身多處骨折1、疼痛：與骨折、軟組織損傷有關(guān)2、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)：與骨折、軟組織損傷、石膏固定不當(dāng)有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肌萎縮、骨關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成1、取合適體

11、位，促進(jìn)靜脈回流2、密切觀察患者的意識(shí)、生命體征及骨折端末梢循環(huán)情況3、根據(jù)疼痛原因采取相應(yīng)措施減輕疼痛4、預(yù)防感染，注意有無感染跡象5、指導(dǎo)肢體功能鍛煉1、疼痛得到有效控制2、無其他并發(fā)癥發(fā)生第18頁，共28頁。鎖骨骨折的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理及非手術(shù)治療的護(hù)理 1、鎖骨骨折不能立即行整復(fù)固定者，在臥床休息時(shí)應(yīng)取低半臥位或平臥位，去枕，避免側(cè)臥位，以防外固定松動(dòng)，臥硬板床，兩肩胛肩墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。在患側(cè)胸壁側(cè)方墊一軟枕，防止患肢肘部及上臂下墜，離床活動(dòng)時(shí)，加用頸腕吊帶懸吊患肢。 2、檢查骨折端血腫大小，皮膚是否破損，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，皮膚感覺及末梢血運(yùn)等情況。 3、了解患者心理活

12、動(dòng)和需要，向患者家屬詳細(xì)說明治療方法、固定時(shí)間、注意事項(xiàng)及手術(shù)和非手術(shù)的利弊，取得患肢及家屬的支持，使患者具有良好的心理狀態(tài)。 4、給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。 5、局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病人，經(jīng)常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要適合，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經(jīng)及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時(shí)禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收動(dòng)作，以免腋部血管神經(jīng)受壓。 6、對于疼痛明顯患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人的痛苦。(二)術(shù)后護(hù)理 1、體位 術(shù)后患側(cè)上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊胸前，臥床時(shí)去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時(shí)在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上臂及肘部與胸

13、部處于平行位。 2、觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。 3、病情觀察 觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木。 4、做好基礎(chǔ)護(hù)理 骨突處墊軟枕及按摩等，保持床單清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。 5、加強(qiáng)飲食護(hù)理 注意多食高纖維的食物，防止便秘發(fā)生。第19頁，共28頁。 功能鍛煉 在患者固定及限制活動(dòng)期間，一定要注意進(jìn)行健側(cè)肢體的抗阻訓(xùn)練和雙下肢床上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)及用力握拳練習(xí)。每天盡可能多練習(xí)，以促進(jìn)患肢血運(yùn)，促進(jìn)愈合，同時(shí)防止患側(cè)廢用性肌萎縮。 第一周 做患肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)所有軸位上的運(yùn)動(dòng)，

14、如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕繞環(huán)、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主動(dòng)練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加力度。 第二周 增加肌肉的收縮練習(xí)，如捏小球、抗阻腕屈伸運(yùn)動(dòng)等。 第三周 增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。 第四周 （1-2日）患肢用三角巾或前臂吊帶懸掛胸前站立位，身體向患側(cè)側(cè)屈，做肩前后擺動(dòng)，身體向患側(cè)側(cè)屈并稍向前，做肩內(nèi)外擺動(dòng)，應(yīng)努力增大外展與后伸的運(yùn)動(dòng)幅度。 第四周 （3-7日）做肩關(guān)節(jié)各方向和各軸位的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和肩帶肌的抗阻運(yùn)動(dòng)，如雙手握體操棒或小啞鈴，左右上肢互助做肩的前上舉，側(cè)后舉和體后上舉，每個(gè)動(dòng)作5-20次。 第五周 增加肩外展和后伸主動(dòng)牽伸，雙手持棒上舉，將棍棒放頸后，使

15、肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩內(nèi)收與前屈練習(xí)。 第六周 增加肩前屈主動(dòng)牽伸，肩內(nèi)外旋牽伸，雙手持棒后下垂將棍棒向上提，使見內(nèi)旋。以上練習(xí)的幅度和運(yùn)動(dòng)量以不引起疼痛為宜。鎖骨骨折的護(hù)理第20頁，共28頁。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）胸部的損傷 由于暴力所致鎖骨骨折，長引起胸部損傷。觀察局部有無血腫、淤青，病人的神志、呼吸的頻率，如病人出現(xiàn)憋氣，呼吸頻率加快，呼吸困難，應(yīng)高度警惕氣胸的發(fā)生。（2）血管損傷（主要是鎖骨下靜脈，腋動(dòng)脈損傷） 因有鎖骨的保護(hù)作用，鎖骨下動(dòng)靜脈損傷多為銳器傷。主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢遠(yuǎn)端缺血、腫脹、無脈、擴(kuò)張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)傷。觀察局部皮下有無血腫，瘀斑，

16、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及末端血運(yùn)等情況。（3）臂叢神經(jīng)損傷 外傷時(shí)可引起臂叢神經(jīng)損傷的可能。石膏固定后可引起腋下神經(jīng)、血管的壓迫。觀察患側(cè)上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對癥處理。鎖骨骨折的護(hù)理第21頁，共28頁。四肢骨折的護(hù)理術(shù)前護(hù)理輔助檢查 X線片可確定骨折類型和移位方向心理護(hù)理 給予患者良好的身心照顧，盡量滿足其生活需求，減輕焦慮程度擇期手術(shù) 加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂；術(shù)前應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格的皮膚準(zhǔn)備急診手術(shù) 防止休克，搶救生命，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化；遵醫(yī)囑快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量；有效鎮(zhèn)痛，骨折固定、使用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等。二. 術(shù)后護(hù)

17、理體位 術(shù)后用支架、枕頭等抬高患肢，以利血液回流，患肢制動(dòng)于功能位；石膏外固定肢體舒適 擺放，防止壓迫局部軟組織和影響靜脈回流。病情觀察 監(jiān)測生命體征及意識(shí)、尿量；觀察患肢末梢循環(huán)、遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)、皮溫和色澤有無腫脹及感覺運(yùn)動(dòng)障礙；觀察局部切口敷料滲血情況，保持敷料清潔、干燥。疼痛護(hù)理 早期局部冷敷，抬高患肢，減輕水腫，24H后熱療或按摩，減輕肌痙攣；遵基囑給予鎮(zhèn)痛藥。皮膚護(hù)理 使用夾板者經(jīng)常調(diào)整體位、松緊度、襯墊等；保持皮膚清潔完整、 定時(shí)按摩；保持床單位清潔無碎屑，翻身時(shí)避免推、拖、拉等；觀察局部血循環(huán)情況，避免局部組織長時(shí)間受壓。飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，多飲水，保持大便通

18、暢。功能鍛煉1、等長肌舒縮練習(xí)：術(shù)后6H開始股四頭肌等長收縮練習(xí)。2、行走鍛煉：行患肢外固定者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)保持下，鼓勵(lì)早期進(jìn)行行走鍛煉。3、活動(dòng)幅度：功能鍛煉循序漸進(jìn)，活動(dòng)范圍由小到大，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，以骨折部位不發(fā)生疼痛為宜。第22頁，共28頁。維持有效牽引每天檢查牽引裝置及效果、包扎的松緊度、有無滑脫或松動(dòng)。應(yīng)保持牽引錘懸空、滑車靈活。囑咐病人及家屬不要擅自改變體位,不能隨便增減牽引重量。肢體牽引時(shí), 應(yīng)每日測量兩側(cè)肢體的長度,避免發(fā)生過度牽引。維持有效血液循環(huán) 觀察患肢肢端的血液循環(huán)有無腫脹、麻木、皮溫降低、色澤改變及運(yùn) 動(dòng)障礙,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。牽引病人護(hù)理四肢骨

19、折的護(hù)理第23頁，共28頁。四肢骨折的護(hù)理對剛剛完成石膏固定的病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班。石膏繃帶包扎后,應(yīng)待其自然硬化。在石膏未干前,盡量少搬動(dòng)病人,不要用手指按壓, 以免石膏向內(nèi)凸起,壓迫局部組織。必須搬動(dòng)時(shí),應(yīng)用手掌平托。為使石膏盡快干燥,以免變形, 夏天可用電扇吹;冬天用燈烤,燈烤的距離和溫度應(yīng)適宜,以免燙傷。抬高患肢使患處高于心臟水平20cm,以利淋巴和靜脈回流,減輕肢體腫脹。保持石膏整潔勿使尿、便、飲料及食物等污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗干凈,擦洗時(shí)水不可過多,以免石膏軟化變形,嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。觀察石膏創(chuàng)面觀察石膏創(chuàng)面有無出血,是否滲到石膏表面,必要時(shí)開窗或拆除檢查。 拆

20、除石膏繃帶后,用溫水清洗患肢,并用凡士林涂擦皮膚 。石膏固定病人護(hù)理第24頁，共28頁。脂肪栓塞安排病人采取高坐位臥姿。給予高濃度氧以去除局部的缺氧和脂肪顆粒的表面張力,使用呼吸機(jī)以減輕和抑制肺水腫的發(fā)生。監(jiān)測生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治?。保持呼吸道通暢。維持體液平衡。遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)類固醇、抗凝血?jiǎng)┑人幬飳ΠY治療。 血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征 對于石膏、夾板等外固定過緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者,應(yīng)及時(shí)松解,并觀察有無血管、神經(jīng)的損傷;嚴(yán)重腫脹者,要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生,及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。墜積性肺炎和壓瘡 對長期臥床的病人定時(shí)給予翻身拍背,按摩骨隆突處,氣圈或氣墊床,并鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四肢骨折的護(hù)理第25頁，共28頁。脊柱骨折的護(hù)理非手術(shù)治療護(hù)理適合穩(wěn)定型脊柱骨折的病人1.休息和制動(dòng) 脊柱骨折需絕