大學(xué)生創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)(共16頁)

1、 沈陽工業(yè)大學(xué)(dxu)創(chuàng)新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱 醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)欺詐行為的主動(dòng)發(fā)現(xiàn) 項(xiàng)目(xingm)負(fù)責(zé)人 張昊 學(xué)院專業(yè)班級 理學(xué)院 信息與計(jì)算科學(xué)1302 班 聯(lián)系電話 指導(dǎo)教師 王博 申報(bào)日期 2015.11.17 填表須知一、項(xiàng)目(xingm)申請表要按照沈陽工業(yè)大學(xué)創(chuàng)新(chungxn)創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目管理辦法（試行）和“2015年沈陽工業(yè)(gngy)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目立項(xiàng)工作通知”的相關(guān)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，填寫內(nèi)容必須實(shí)事求是，表達(dá)明確嚴(yán)謹(jǐn)，可另行附頁。二、格式要求：表格中的正文字體應(yīng)為小四號宋體，22磅行距，打印輸出；需簽字部分由相關(guān)人員以黑色鋼筆或水筆簽名。均

2、用A4紙正反面打印，于左側(cè)裝訂成冊。三、項(xiàng)目申請表由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫，經(jīng)學(xué)院評審匯總后統(tǒng)一上報(bào)大學(xué)生創(chuàng)新教育辦公室，學(xué)校組織創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育專家委員會(huì)評審確定。學(xué)生申請課題須自行聯(lián)系確定指導(dǎo)教師。四、項(xiàng)目一般為2-3人。如果為交叉學(xué)科項(xiàng)目，成員可適當(dāng)增加1-2人，但最多每個(gè)項(xiàng)目組不得超過5人。五、項(xiàng)目申請表填寫內(nèi)容應(yīng)言簡意賅，思路清晰，論證充分，字跡清楚，一律用計(jì)算機(jī)輸入打印。六、以學(xué)院為單位上交此申報(bào)表。（電子檔、紙質(zhì)材料均要，紙質(zhì)檔一式一份）項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類別“挑戰(zhàn)杯”課外學(xué)術(shù)科技作品競賽項(xiàng)目 （1）科技創(chuàng)新與創(chuàng)新發(fā)明類 （2）哲學(xué)社會(huì)科學(xué)類社會(huì)學(xué)術(shù)論文及調(diào)查報(bào)告類 （3）自然科學(xué)類學(xué)術(shù)論文機(jī)械創(chuàng)

3、新設(shè)計(jì)大賽項(xiàng)目計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)大賽項(xiàng)目移動(dòng)應(yīng)用開發(fā)大賽項(xiàng)目市場調(diào)查分析大賽項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)商務(wù)創(chuàng)新應(yīng)用大賽項(xiàng)目起止時(shí)間2015年10月-2017年3月申請團(tuán)隊(duì)情況負(fù)責(zé)人姓名學(xué)號所在學(xué)院專業(yè)班級聯(lián)系電話張昊理學(xué)院信息與計(jì)算科學(xué)班團(tuán)隊(duì)成員佟文強(qiáng)理學(xué)院信息與計(jì)算科學(xué)班張健超理學(xué)院信息與計(jì)算科學(xué)班張鋒理學(xué)院信息與計(jì)算科學(xué)班指導(dǎo)教師姓名職稱/職務(wù)所在學(xué)院聯(lián)系電話王博講師理學(xué)院一、申請理由（內(nèi)容應(yīng)包括成員學(xué)習(xí)情況、獲得獎(jiǎng)學(xué)金情況，知識條件、參加過的科研訓(xùn)練和創(chuàng)新活動(dòng)情況；包括指導(dǎo)教師主要成果及指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)等）申請人團(tuán)隊(duì)由大學(xué)三年級理學(xué)院同學(xué)組成，團(tuán)隊(duì)同學(xué)專業(yè)知識掌握牢固,通過兩年大學(xué)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識牢固

4、，有敏銳的頭腦捕捉相關(guān)問題，團(tuán)隊(duì)人員科研創(chuàng)新興趣高，并且有過一定的學(xué)習(xí)研究的基礎(chǔ)。張昊：男，具備開展此課題的知識，學(xué)習(xí)熱情高漲。熱愛學(xué)術(shù)科研，喜歡社會(huì)調(diào)研，善于人際交往。張健超：男，具備開展此課題的知識，學(xué)習(xí)熱情高漲。數(shù)學(xué)知識牢固，創(chuàng)新能力高。曾獲得“優(yōu)秀團(tuán)員稱號。張鋒：男，具備開展此課題的知識，學(xué)習(xí)成績優(yōu)異。對計(jì)算機(jī)有較大的興趣，有計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件操作的能力，并自學(xué)多種編程語言佟文強(qiáng)：男，具備開展此課題的知識，熱愛學(xué)習(xí)。對于計(jì)算機(jī)相關(guān)課程有濃厚的興趣，并且喜歡創(chuàng)新性思維訓(xùn)練。我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)成員各有特點(diǎn)，基本具備了科研的素質(zhì)要求，總的來說，同學(xué)們平時(shí)能夠嚴(yán)格要求自己、學(xué)習(xí)勤奮、態(tài)度認(rèn)真，在平時(shí)的實(shí)

5、驗(yàn)中能一絲不茍地完成實(shí)驗(yàn)，好動(dòng)腦筋，好提問題，對新鮮事物感興趣。我們根據(jù)已有的知識，首先學(xué)會(huì)查閱文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)，然后對使用的方法做出評價(jià)，在此基礎(chǔ)上作出改進(jìn)，進(jìn)行我們的創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證我們的思想，鍛煉我們的能力，同時(shí)通過教師有針對性地指導(dǎo)，學(xué)會(huì)科研的思想、方法等。通過實(shí)踐創(chuàng)新訓(xùn)練活動(dòng)，將理論同實(shí)踐結(jié)合起來，以拓展我們的視野，豐富我們的職業(yè)情感，夯實(shí)我們的專業(yè)基礎(chǔ)。可以加深我們對專業(yè)的理解，促進(jìn)我們對專業(yè)知識的升華，加強(qiáng)我們的動(dòng)手能力，體現(xiàn)職業(yè)技術(shù)教育的特點(diǎn)。指導(dǎo)教師今年來一直從事大學(xué)生數(shù)學(xué)建模競賽的輔導(dǎo)工作，對評價(jià)理論與方法、建模與優(yōu)化、管理信息系統(tǒng)等有深入研究，曾參與“ 沈陽市工作

6、目標(biāo)績效考評理論與方法研究”、“面向大型機(jī)電設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測與故障診斷的智能儀器嵌入式軟件開發(fā)平臺(tái)”等研究課題；指導(dǎo)的學(xué)生在全國大學(xué)生數(shù)學(xué)模型競賽和美國大學(xué)生數(shù)學(xué)建模競賽中多次獲獎(jiǎng)。目前，正在東北大學(xué)讀博士，參與一項(xiàng)項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、三項(xiàng)橫向科研項(xiàng)目工作，積累了一定的科研經(jīng)驗(yàn)，為本項(xiàng)目的順利開展奠定了基礎(chǔ)。二、立項(xiàng)背景（包括國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、趨勢、研究意義、參考文獻(xiàn)和其他有關(guān)背景材料）一國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀社會(huì)心理學(xué)界在20世紀(jì)40、50年代開始關(guān)注欺詐問題。目前，從社會(huì)心理學(xué)的角度研究欺詐的理論主要有人際間欺詐理論、欺詐識別理論、欺詐三角形理論、白領(lǐng)犯罪理論、及欺詐防范理論等。這些理論都

7、可以用來解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐問題。不過，針對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的專門研究，主要集中在欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量和反欺詐措施等方面。 1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析 醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式主要有:修改或偽造醫(yī)療賬單或其他相關(guān)資料;過度的或不必要的治療;為沒 有提供的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用;偽造或夸大醫(yī)療事故等。 醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐主體:醫(yī)療保險(xiǎn)索賠過程中醫(yī)療服務(wù)提供商、投保人和保險(xiǎn)人都可能涉及欺詐。進(jìn) 一步研究表明:醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐和濫用占據(jù)的 比例更大。 醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的原因。導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐迅速增長的原因有很多:道德觀念的變化、貧困人口的增加、對中 介人行為的限制(如醫(yī)生)、保險(xiǎn)人的態(tài)度等。 2.關(guān)

8、于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識別的研究 欺詐識別是國外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的重點(diǎn)。 3.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量分析的研究 對于欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量研究較少。 VeraHernandez提出了利用健康狀態(tài)和治療成本的方差來衡 量道德風(fēng)險(xiǎn)。 4.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐研究 針對醫(yī)療保險(xiǎn)需方道德風(fēng)險(xiǎn) -過度需求, Pauly.M.V認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)該是建立一 種由病人和政府共同付費(fèi)以及設(shè)立保險(xiǎn)免賠或保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的新機(jī)制。而針對供方道德風(fēng)險(xiǎn) -誘導(dǎo)需求, 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲,可采用定額補(bǔ)償方式(又稱預(yù)付制)對供方進(jìn)行有效控制,主要分為 3種:按人頭付 費(fèi)(capitation)、總額預(yù)付(pps)和按病種付費(fèi)(DRG

9、s)。在前述研究的基礎(chǔ)上, Pauly考慮公共 醫(yī)療保險(xiǎn)中信息失靈問題,從供需雙方來控制道德風(fēng)險(xiǎn),提出要防止過度消費(fèi)、改革支付制度、有效控制成 本、建立和完善評估體系等。針對嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn) -欺詐問題, StefanFurlan等(2008) 1 提出在醫(yī)療保險(xiǎn) 中從“威懾、預(yù)防、識別、調(diào)查、制裁和賠償、監(jiān)控”等六方面構(gòu)建欺詐管理系統(tǒng)。 WilliamJ.Rudmand等 (2009) 2 在 StefanFurlan等 3 (2008)的欺詐管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上,提出進(jìn)一步解決醫(yī)療保健欺詐和濫用的辦 法:教育培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理、加強(qiáng)聯(lián)邦政府對欺詐和濫用處罰的執(zhí)法力度以及采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分 析

10、和識別欺詐與濫用等。 國內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組(2005)指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策, 采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法,向醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。臨滄市社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行辦法指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中,實(shí)施弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等行為。 針對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,國內(nèi)學(xué)者主要是從信息不對稱和博弈論角度分析。邊文霞對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐基于博弈分析,提出了確定最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合約的條件與依據(jù);溫小霓構(gòu)建了醫(yī)療 保險(xiǎn)中信息不對稱引發(fā)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的傳導(dǎo)機(jī)理模型。而張翼飛

11、則以現(xiàn)行的醫(yī)療 保險(xiǎn)欺詐行為的具體表現(xiàn)為切入點(diǎn),對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益集團(tuán)進(jìn)行博弈分析,探討了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)如何 防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。 1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析 ( 1)國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)形式。主要有:冒名頂替(即就醫(yī)資格作假);病因作假(將非醫(yī)保支付病種 ( 如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等)改成醫(yī)保支付病種);夸大損失;票據(jù)作假;醫(yī)療文書作假;住院床位作假 ( 即掛床住院);編造虛假住院、門診特殊病等有關(guān)資料“騙?！?。 ( 2)欺詐的主體。在“第三方付費(fèi)”的制度下,醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人可能合謀欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 ( 3)欺詐的原因。在市場經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)院追求自身利益最大化,為欺詐提供 動(dòng)力;而醫(yī)

12、療的專業(yè)性為其實(shí)施欺詐行為提供了有利條件(賈娜, 2007) 4 ;管理機(jī)構(gòu)不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn) 行溝通,這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利。而李連友等(2009)則從成本收益角度 分析,認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐收益大于欺詐成本導(dǎo)致欺詐產(chǎn)生。 2.反欺詐研究 主要集中在以下幾個(gè)方面: ( 1)改革現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 ( 2)對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方主體進(jìn)行監(jiān)管。 ( 3)完善相關(guān)法律體系。( 4)加強(qiáng)誠信體系建設(shè)。( 5)利用技術(shù)手段反欺詐。 3.新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐理論.針對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn),夏子堅(jiān)(2007) 5 認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立信息批露與評價(jià)機(jī)制,緩減信息 不對稱問題;降低代理方道德風(fēng)

13、險(xiǎn)行為的收益,弱化代理方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的動(dòng)力;健全監(jiān)督機(jī)制,增大博弈成 本,規(guī)范代理方的博弈行為,完善相應(yīng)的配套措施。劉衛(wèi)斌等(2008) 6 認(rèn)為信息不對稱、醫(yī)療需求缺乏彈 性、醫(yī)療消費(fèi)和疾病治療的不確定性為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了可能;通過優(yōu)化支付方式、實(shí)行信息公開化改 革醫(yī)生的收入分配機(jī)制及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中引入競爭機(jī)制等方法來控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)。楊金俠 (2008) 7 則從定量分析的角度,通過實(shí)證分析研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn),并提出: 采取建立基本藥物制度為核心的綜合措施改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面;實(shí)行支付方式改革,探索以總 額付費(fèi)為核心的混合支付方式,把費(fèi)用控制主

14、體轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 4.針對欺詐,夏宏等(2007) 8 認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)信息公示、推行及時(shí)補(bǔ)償?shù)确婪镀墼p;胡德寧(2008) 9 通過 分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型,認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在管理機(jī)制不健全、補(bǔ)償支付制度不合理和 管理環(huán)節(jié)不完善等問題,需要從規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、推行即時(shí)補(bǔ)償、嚴(yán)格報(bào)銷制度和加強(qiáng)教育監(jiān)督等方面予以改 進(jìn),從而防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙案件的發(fā)生,保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全。 二研究趨勢及展望 綜合以上分析,發(fā)現(xiàn)目前研究中存在一些不足: 1.國外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究主要側(cè)重于欺詐識別的研究,缺乏對欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失分布規(guī)律的研究,即 對欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量研究較少。 2.國

15、內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究更多的是進(jìn)行定性分析,側(cè)重研究欺詐的特點(diǎn)、類型和反欺詐的措施研 究;關(guān)于欺詐識別的研究較少。尤其是針對我國新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究很少。 3.缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐(含新農(nóng)合)比較系統(tǒng)的研究。比如從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角來研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺 詐風(fēng)險(xiǎn)識別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量、反欺詐措施等問題。 基于上述不足,筆者認(rèn)為尚需研究的問題有: 1.對欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行度量,研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失分布規(guī)律;在此基礎(chǔ)上,研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)對籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響,即 研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)定價(jià)問題;欺詐風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付能力的影響;醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提問 題。當(dāng)然,必須建立欺詐數(shù)據(jù)的收集機(jī)制。 2.欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識別,即如

16、何用統(tǒng)計(jì)方法或其他技術(shù)手段識別欺詐,采用多種方法構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識別 模型,分析其識別效果。 3.如何從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角,研究醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題。即研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度 量、欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范及控制等問題。研究意義 在我國新醫(yī)改政策如火如荼的進(jìn)行，能否采取有效措施防反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為將關(guān)系到新醫(yī)改的成與敗。但由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度才剛剛起步，制度中存在著諸多缺陷。因而對完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和欺詐行為防范的研究是十分有意義的。通過對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的進(jìn)行研究，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。四參考文獻(xiàn) 1 Stefan Furlan. Holistic A

17、pproach Fraud Managementin Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, ( 2):99-114. 2William J.Rudman,JohnS. EberhardtIII, William Pierce, RHIA and Susan Hart-Hester. Healthcare Fraud and Abuse.Perspectives in Health Information Management 6, Fall,2009. 3Stefan Furlan

18、. Holistic Approach Fraud Management in Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, 4 賈娜.基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的道德風(fēng)險(xiǎn)及防范J.山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, ( 4):37. 5 夏子堅(jiān).新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避J.武漢理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2007, ( 6). 6 劉衛(wèi)斌,李長遠(yuǎn).新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的防控J.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2008, 3: 21 -22. 7 楊金俠,王祿生,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療

19、費(fèi)用控制實(shí)證研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中是否存在 道德風(fēng)險(xiǎn)J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2008, ( 6). 8 夏宏,汪凱, 張守春.醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐與反欺詐問題 J.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007, (20):3907 3908. 9 胡德寧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型與防范對策J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2008(11):50-51. 10 美國醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐及對我國的啟示 11 我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題綜述研究 12 國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題現(xiàn)狀研究 13 保險(xiǎn)代理機(jī)制設(shè)計(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐博弈分析 14 基于成本收益理論的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題研究 15 IBM SPSS數(shù)據(jù)分析與挖掘?qū)崙?zhàn)案例精粹三、項(xiàng)目研究

20、內(nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題一研究內(nèi)容 1.數(shù)據(jù)的理解與準(zhǔn)備，對各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分布進(jìn)行查看，以便對數(shù)據(jù)加深理解，為后期建模工作提供思想。主要的數(shù)據(jù)項(xiàng)：投保人的分布特征 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別的分布特征 金額住院時(shí)長之間的關(guān)聯(lián)。最后將多個(gè)數(shù)據(jù)源合并，整理成一個(gè)符合數(shù)據(jù)挖掘要求的寬表。2.欺詐發(fā)現(xiàn)的技術(shù)思路和方法。對比法發(fā)現(xiàn)欺詐：各行業(yè)運(yùn)行過程中，總有些確定的規(guī)則，在處理數(shù)據(jù)的時(shí)候可以明顯的發(fā)現(xiàn)不符合業(yè)務(wù)規(guī)則的情況，這些直接可以判定為欺詐。比較法發(fā)現(xiàn)疑似欺詐，基本原理：特征類似的行為應(yīng)該具有類似的行為特征，同一個(gè)個(gè)體在一定持續(xù)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該表現(xiàn)出相似的行為特征。3.模型法發(fā)現(xiàn)疑似欺詐：變量對比發(fā)現(xiàn)疑似欺詐通過Benf

21、ord定律發(fā)現(xiàn)疑似欺詐通過對投保人的細(xì)分發(fā)現(xiàn)疑似欺詐發(fā)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)行為模式異常使用關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)共用投保人信息發(fā)現(xiàn)異常診斷與處理過程。二擬解決的問題1.分析數(shù)據(jù)，找出詐騙主體是患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分析出詐騙類型。2.通過主動(dòng)發(fā)現(xiàn)欺詐行為建立完善的醫(yī)療體制。3.保險(xiǎn)行業(yè)針對欺詐行為所作出的業(yè)務(wù)調(diào)整。四、項(xiàng)目的特色與創(chuàng)新之處我認(rèn)真研究并學(xué)習(xí)了2015深圳A題醫(yī)保詐騙數(shù)學(xué)建模論文的文獻(xiàn)，其中圍繞醫(yī)保欺詐的識別而展開討論，運(yùn)用層次分析法和模糊綜合評價(jià)相結(jié)合的方法對可能的醫(yī)保欺詐進(jìn)行判斷。首先，對附件中大量數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選整理得到所需可用的數(shù)據(jù)。然后，根據(jù)層次分析法確定模型的準(zhǔn)則層、方案層并確定各識別

22、因子的權(quán)重。接著，結(jié)合模糊綜合評價(jià)確立的各識別因子的隸屬函數(shù)和醫(yī)保欺詐度閾值，建立了醫(yī)保欺詐識別模型，找出了可能的醫(yī)保欺詐。本項(xiàng)目的特色是本論文中采用幾個(gè)多樣化的模型，靈活獨(dú)特的對題中所涉及的問題進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的求解。這個(gè)項(xiàng)目的創(chuàng)新之處就在于建立模型和運(yùn)用軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、分析，最終判別出可能存在的醫(yī)保欺詐行為。如：首先建立的模糊系，結(jié)合實(shí)際情況對問題進(jìn)行求解，聚類模型分析模型能與實(shí)際 緊密聯(lián)使模型具有很好的通用性和推廣性。其次，將數(shù)據(jù)分成有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)和無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)兩類，運(yùn)用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)中不可能存在欺詐行為，將有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)分析結(jié)果與無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行對比，從而

23、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)中存在的醫(yī)保欺詐行為。 最后，按病人是否住院將數(shù)據(jù)分成兩類，運(yùn)用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以無住院病人為例，分別考慮有醫(yī)保和無醫(yī)保兩種情況進(jìn)行相關(guān)分析：對有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)，分別對其執(zhí)行科室、病人科室、下醫(yī)囑科室、核算分類等指標(biāo)進(jìn)行偏相關(guān)分析，將相關(guān)性弱的冗余指標(biāo)剔除，再對無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)和有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性分析，探索各指標(biāo)對病人單次消費(fèi)額、總消費(fèi)額的影響，找出影響較大的指標(biāo)。五、實(shí)施方案一項(xiàng)目目標(biāo)）成果目標(biāo)：1.根據(jù)已有數(shù)據(jù)分析年基金支付額與年齡段的關(guān)系，并分成若干類，為各年齡段制定新的定額標(biāo)準(zhǔn)。2.個(gè)人額定標(biāo)準(zhǔn)確立的情況下，在所在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中根據(jù)已簽約人的年齡結(jié)構(gòu)制定年度總費(fèi)用3.

24、通過分析數(shù)據(jù)，查出欺詐手段（過度醫(yī)療，分解住院，分解收費(fèi)等）學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.綜合能力訓(xùn)練：培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，發(fā)揚(yáng)刻苦創(chuàng)新，勇于鉆研的精神。2.專業(yè)技能培養(yǎng)：訓(xùn)練查找文獻(xiàn)的方法，掌握SPSS軟件的使用，學(xué)習(xí)并熟練使用MATLAB，培養(yǎng)分析和解決問題的能力。 3.理論訓(xùn)練：學(xué)習(xí)IBM SPSS、MATLAB，掌握什么是數(shù)據(jù)挖掘模型（聚類，關(guān)聯(lián)法則，變化和偏差分析等） ，掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)知識（統(tǒng)計(jì)回歸），制作神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來預(yù)測結(jié)果。二指導(dǎo)思想：1.本項(xiàng)目基于數(shù)學(xué)建模的理論，對信息的不對稱理論進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在信息的不對稱性；從博弈論的角度來看，需對被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行分析

25、，進(jìn)而找出最優(yōu)的保險(xiǎn)合約條件。2.充分利用聚類分析方法，從海量的信息數(shù)據(jù)中找出與醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將數(shù)據(jù)按照差異性和相似性進(jìn)行分類，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，對分好類的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將具有欺詐性質(zhì)的交易記錄提取出來，對具有明顯欺詐特征的數(shù)據(jù)直接進(jìn)行處理，對具有疑似欺詐特征的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類分析，并且及時(shí)總結(jié)，達(dá)到有效的制止和預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的效果，經(jīng)過建模驗(yàn)證之后，再進(jìn)行實(shí)踐階段。三技術(shù)路線：所需的理論基礎(chǔ)：SPSS：聚類分析法得到分類之后的數(shù)據(jù)，并用SPSS求解，再經(jīng)過建立神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理進(jìn)而得到預(yù)測的醫(yī)療保險(xiǎn)的人均定額及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年定額。MATLAB：通過MATLAB語言，編寫處

26、理數(shù)據(jù)的程序，擬合出數(shù)據(jù)的關(guān)系函數(shù)。EXCLE：對篩選出來的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，畫出表格，并求出下一年的預(yù)測費(fèi)用。（基于Windows操作平臺(tái)，主要以MATLAB語言予以實(shí)現(xiàn)。）四工作流程：）準(zhǔn)備階段（2015年12月至2016年2月）：查找相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)MATLAB語言，了解SPSS軟件的用法，對各算法進(jìn)一步理解，對課題展開更深層的分析。）初步實(shí)施階段（2016年3月至2016年5月）：建立預(yù)測類模型，尋找發(fā)現(xiàn)欺詐特征的最佳算法。建立細(xì)分類模型，通過聚類分析對整體數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類處理。）課題實(shí)施階段（2016年6月至2016年11月）：確立處理方法（變量對比，Benford定律，細(xì)分投保人的類別，檢測

27、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的行為模式是否異常，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在公用投保信息的情況。）對建立的模型求解，對發(fā)現(xiàn)欺詐特征算法進(jìn)行調(diào)試，并擬定主動(dòng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐的方法措施。）課題完成階段（2016年12月至2017年3月）：對研究成果進(jìn)行整理，匯總，撰寫論文或者完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。五過程管理：）項(xiàng)目啟動(dòng)將項(xiàng)目所涉及的工作任務(wù)分配給每位成員，明確各成員的項(xiàng)目分工。（2015年12月）人員培訓(xùn)，檔案整理（項(xiàng)目日志項(xiàng)目進(jìn)度表會(huì)議記錄等）協(xié)調(diào)總負(fù)責(zé)人執(zhí)行人執(zhí)行人執(zhí)行人參與者參與者參與者參與者參與者參與者指導(dǎo)教師）項(xiàng)目計(jì)劃修訂（2016年1月至2016年2月）根據(jù)前期實(shí)驗(yàn)以及查找的文獻(xiàn)，確定完整的解決方案并交給老師審核。）監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)展（2016年1月至2017年1月）監(jiān)控各成員的工作質(zhì)量以及工作進(jìn)度定期組織工作會(huì)議，查缺補(bǔ)漏。開展項(xiàng)目進(jìn)度報(bào)告會(huì)項(xiàng)目流程圖：制定計(jì)劃執(zhí)行工作項(xiàng)目鑒定運(yùn)行偏差分析差別與標(biāo)準(zhǔn)相比較測定執(zhí)行結(jié)果達(dá)到理想效果項(xiàng)目啟動(dòng)分析原因執(zhí)行修改后方案修正方案六教師指導(dǎo)（2015年12月至2016年5月）：本項(xiàng)目指導(dǎo)老師王博將全程指導(dǎo)、監(jiān)督項(xiàng)目的進(jìn)展，并對項(xiàng)目運(yùn)行提出寶貴意見。七項(xiàng)目結(jié)題（2016年12月至2017年3月）：完成項(xiàng)目文檔，整理項(xiàng)目實(shí)施過程中相關(guān)資料、團(tuán)隊(duì)成員心得等。（2016年12月至2017年1月）發(fā)布最終項(xiàng)目報(bào)告（2017年2月）召開項(xiàng)目結(jié)