醫(yī)學精品課件多發(fā)傷

1、多發(fā)傷急診處理 四院急診部12021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理22021/7/15 星期四創(chuàng)傷的流行病The Global Burden of Disease Study 2010，the Lancet 2012; 380: 2095128Malefemale32021/7/15 星期四創(chuàng)傷死亡率All ages deaths (thousands)Age-standardised death rates (per 100 000)1990201

2、0%19902010%All causes46 5112 (45 497447 7262)52 7697 (50 877753 9172)135%9991 (979210220)7845 (75638016)215Injuries40917 (3851944897)50733 (4556755481)240%820 (772903)743 (668813)93Transport injuries9582 (770411750)13968 (1101418501)458%194 (154236)205 (161271)59Unintentional injuries other than tra

3、nsport injuries20301 (1896022668)21228 (1867522838)46%396 (371443)310 (273334)216Self-harm and interpersonal violence10085 (838812019)13400 (1108216169)329%211 (175254)197 (162238)69Forces of nature, war, and legal intervention949 (6501623)2137 (11924335)1252%19 (1334)31 (1763)620the Lancet 2012; 38

4、0: 2095128創(chuàng)傷占死亡總體構(gòu)成比從8.80%增加至9.61%！42021/7/15 星期四創(chuàng)傷致死原因J Trauma 1995；38:185-9352021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理62021/7/15 星期四復蘇液體選擇晶體液：溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；生理鹽水 乳酸林格氏液（低滲） 醋酸林格氏液 高滲鹽溶液 葡萄糖液 膠體液：溶質(zhì)1100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象；明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 白蛋白

5、72021/7/15 星期四Lobo等對健康受試者lh 內(nèi)靜脈注射1L生理鹽水、4%明膠和6%HES82021/7/15 星期四Curr Opin Crit Care.2014;20:444-5092021/7/15 星期四高氯性增加病死率風險Intensive Care Med (2014) 40:18971905102021/7/15 星期四平衡液與生理鹽水對照JAMA. 2015;314(16):1701-1710.112021/7/15 星期四高滲鹽水3%, 5%, 7.5%, 10%and23.4% ？122021/7/15 星期四小結(jié)創(chuàng)傷患者液體復蘇首選晶體液。低血容量患者可謹慎選

6、用最小劑量膠體液復蘇。雖然NS與平衡鹽晶體液之間、不同平衡鹽晶體液之間的療效及預后的比較缺乏最佳的試驗證據(jù)，但仍謹慎建議實施“限氯性低氯性”復蘇策略。創(chuàng)傷高滲鹽復蘇仍缺乏最佳的試驗證據(jù)。132021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇 DCR啟動輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理142021/7/15 星期四創(chuàng)傷患者休克判斷目前并沒有理想的血流動力學指標或代謝指標能夠準確地評判創(chuàng)傷性休克152021/7/15 星期四創(chuàng)傷出血分級在初始復蘇中給予的復蘇液體總量通常為成人12 L(兒童20ml

7、/kg)，且該液體總量應該包括所有院前輸注的液體量。162021/7/15 星期四 N Engl J Med 1994;331:1105-1109172021/7/15 星期四N Engl J Med 1994;331:1105-1109182021/7/15 星期四急診室累積1 L的晶體液復蘇總量并不會對患者造成不良影響，但如果超過15 L將會使病死率增加。J Trauma. 2011;70: 398400192021/7/15 星期四Advanced trauma life support (ATLS ): The ninth edition初始復蘇晶體液由2L 1L。JTraumaAcu

8、teCareSurg. 2013 May;74:1363-6202021/7/15 星期四Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion J Trauma.2011;70:652-63結(jié)論低血壓復蘇用于創(chuàng)傷人群是安全的，可顯著減少血液制品輸注和總體靜脈輸液量維持最低目標MAP50mmHg，而非65mmHg，可顯著降低術后死亡和凝血病風險初步結(jié)果提供令人信服的證據(jù)，支持在創(chuàng)傷患者繼續(xù)采用低血壓性復蘇212021/7/15 星期四目標收縮壓（1）穿透傷 6070mmHg （2）鈍性損傷無TBI 8090mmHg （3）鈍性傷有TBI 1

9、00110mmHgCurr Opin Crit Care. 2014;20(4):444-50222021/7/15 星期四指南推薦：建議無顱腦外傷的創(chuàng)傷患者初始階段目標收縮壓維持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建議重型顱腦損傷患者（GCS8），維持平均動脈壓 80 mmHg（1C）。Critical Care (2016) 20:100232021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理242021/7/15 星期四ABC失血評分（Assessm

10、ent of Blood Consumption） Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes)J Trauma. 2009;66:346 352.252021/7/15 星期四輸血估算休克指數(shù)（SI）指導輸血Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172262021/7/15 星期四隨意輸血Resuscit

11、ation (2007) 73, 382388272021/7/15 星期四病死率&FFP：BRC n=246MTs（2003-2005） P 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂5-10 min53- 721-3 min50-70 mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解 TEG342021/7/15 星期四創(chuàng)傷大出血的抗纖溶治療Lancet 2010; 376: 2332352021/7/15 星期四嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識中華創(chuàng)傷雜志.2013,29：706-710362021/7/15 星期四血管活性藥物選擇372021/7/15 星期四血管活性藥對循環(huán)及內(nèi)臟灌注

12、影響中國危重病急救醫(yī)學 .2011,13:686-689382021/7/15 星期四早期升壓藥物使用與病死率增加相關J Trauma. 2008;64:914392021/7/15 星期四小結(jié)ABC評分大于2分建議輸血，比例至少1:2。依據(jù)TEG指導，糾正凝血異常。創(chuàng)傷大出血患者，3h內(nèi)予抗纖溶治療。充分補充凝血因子、血小板后仍出血者，予rFa。充分擴容循環(huán)仍未達標者，可考慮予血管活性藥物，首選去甲腎上腺素。402021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷后低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診

13、處理412021/7/15 星期四低體溫對創(chuàng)傷的影響死亡三角J Trauma.2010;69(4):976-90422021/7/15 星期四英國低體溫防控建議TheManagementofInadvertentPerioperativeHypothermiain Adults Internet432021/7/15 星期四低溫神經(jīng)保護作用 因室顫心臟驟停成功復蘇的患者，亞低溫治療能改善神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸并降低死亡率N Engl J Med.2002;346(8):549-56.442021/7/15 星期四院外心臟驟停存活的昏迷患者，以33C為目標低體溫并未優(yōu)于以36C。N Engl J Med

14、2013;369:2197-206.452021/7/15 星期四顱腦創(chuàng)傷治療性低體溫ICP超過20mmHg的TBI患者，標準降顱壓+亞低溫治療組預后未優(yōu)于標準治療組N Engl J Med 2015;373:2403-12.462021/7/15 星期四深低溫誘導致死性出血豬模型的免疫/炎癥調(diào)節(jié)反應Resuscitation 66 (2005) 209216472021/7/15 星期四出血未控制失血性休克鼠模型低溫復蘇Anesthesiology 2012; 116:1288 98482021/7/15 星期四低體溫&死亡？492021/7/15 星期四嚴重創(chuàng)傷患者輕度低溫對輸血及死亡率的

15、影響：多中心回顧性研究Eur J Med Res.2016 Oct 6;21(1):37鑒于低體溫對于創(chuàng)傷性腦損傷的潛在的陽性效應，結(jié)合不增加血液制品的使用和死亡率，輕度的控制性低體溫對于嚴重多發(fā)傷伴重型顱腦損傷患者不失為一種可行的方法。502021/7/15 星期四小結(jié)自發(fā)性低體溫應予糾正。創(chuàng)傷治療性低體溫，目前缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。512021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇啟動輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理522021/7/15 星期四創(chuàng)傷處置流程篩查初次篩查（現(xiàn)場急救、急診）

16、危及生命創(chuàng)傷，氣道和循環(huán)（ABCDE）二次檢查（急診ICU病房）明確各部位損傷（病史+CRASHPLAN）三次檢查（ICU病房）全面檢查，避免漏診Chirurg.2013;84(9):745-52532021/7/15 星期四創(chuàng)傷評分系統(tǒng)項目0分1分2分3分收縮壓 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930體溫 C35-38.435 或 38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應改良早期預警評分（Modified Early Warning

17、Score）創(chuàng)傷患者 MEWS 評分4.5分以上可以作為加強監(jiān)護的提示指針。中華創(chuàng)傷雜志.2015,(31):1108-1109創(chuàng)傷評分(IS)、修正創(chuàng)傷評分(RTS)、創(chuàng)傷指數(shù)(TI) 、損傷嚴重度評分(ISS)、創(chuàng)傷嚴重程度評分(TRISS)等542021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估急診氣道管理腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理552021/7/15 星期四氣道管理中華急診醫(yī)學雜志.2016，25：705-708562021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇

18、損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理572021/7/15 星期四腹部創(chuàng)傷急診處理J Trauma. 2002;53:602615582021/7/15 星期四 J Trauma. 2002;53:602615592021/7/15 星期四腹部創(chuàng)傷急診處理J Ultrasound Med 2007; 26:11491156X602021/7/15 星期四612021/7/15 星期四創(chuàng)傷重點超聲評估（Focused Assessment withSonography for Trauma）FAST622021/7/15 星期四EFAST632021/7/15 星期四642021/7/15 星期四內(nèi)容簡要創(chuàng)傷流調(diào)創(chuàng)傷復蘇復蘇液體選擇損傷控制性復蘇輸血及流程創(chuàng)傷低體溫創(chuàng)傷分診創(chuàng)傷急診評估腹部創(chuàng)傷診治流程嚴重胸部創(chuàng)傷診治流程血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理652021/7/15 星期四中華創(chuàng)傷雜志.2013,29：385-390嚴重胸部創(chuàng)傷救治規(guī)范662021/7/15 星期四嚴重胸