圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用(ppt)課件

1、圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用(ppt)（優(yōu)選）圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)凡胃腸道有功能，但不能經(jīng)口攝入足量飲食，將營養(yǎng)液經(jīng)胃腸道用口服或通過管飼提供營養(yǎng)的支持方式經(jīng)口營養(yǎng)幾十個世紀(jì)以來一直是唯一的選擇置管腸內(nèi)營養(yǎng)只是最近幾十年來才被采用并推廣營養(yǎng)支持觀念演變1970s，病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)1980s，病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)1990s，當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它目前，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng) 想方設(shè)法開展腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點符合生理保護胃腸結(jié)構(gòu)和功能完整、促進內(nèi)臟血液供應(yīng)功效顯著 降低繼發(fā)感染、代謝紊亂的風(fēng)險安全經(jīng)濟技術(shù)要求簡單、病人可自行調(diào)制、易于普

2、及安素的每日治療費用不到百元約為TPN費用的1/4 缺點：需要胃腸道有功能 腸外營養(yǎng)的弊端吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119. 氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥 靜脈血栓形成 膽汁淤積肝功能受損 腸道細菌易位腸源性感染 腸外營養(yǎng)治療費用高 腸道功能腸道功能 消化、吸收、蠕動、激素分泌 免疫調(diào)節(jié)、粘膜屏障腸粘膜屏障功能(barrier function)腸道所具有的特定功能阻止細菌及分解產(chǎn)物逸出腸壁 粘膜屏障的組成機械屏障：細胞結(jié)構(gòu) 緊密連接 絨毛完整性生物屏障：腸道固有菌叢（probiotic原籍細菌）免疫屏障：SIgA 表皮細胞內(nèi)淋巴 腸壁腸后淋巴化學(xué)屏障：

3、消化液 溶菌酶 防御素 腸粘膜屏障的維護改變循環(huán)、增強組織灌注改善氧供、保證組織的氧耗選擇性腸道去污染 (SDD)促進腸粘膜再生、修復(fù) 腸道粘膜的營養(yǎng)粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子Gln & Diet fiber 小腸粘膜Gln 結(jié)腸粘膜纖維（經(jīng)細菌分解成SCFA）營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥 營養(yǎng)不良患者 不能、不愿意進食，或不允許進食的患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者影響住院患者營養(yǎng)狀況的因素營養(yǎng)需求的增加健康狀況與疾病狀況食欲減退精神疾病 錯亂, 癡呆, 拒食牙齒疾病 營養(yǎng)不良中的一個重要因素就是牙齒疾病 (Steele at al 1998)藥物與營養(yǎng)素的相互

4、作用運動與生理活動水平(adapted from Clay M, 2000)營養(yǎng)治療 考慮因素 目前問題的記錄 食欲減退、疼痛，不配合食物方面的因素 數(shù)量, 松軟程度 與食物相關(guān)的環(huán)境 就餐地點, 就餐時間 口服飲食的監(jiān)督與管理 口服攝入的數(shù)量 家庭成員的幫助 家庭, 朋友, 家庭醫(yī)生 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目標(biāo)維持腸道完整性（最重要） 支持腸道淋巴組織、增加腸道血流 防止缺血再灌注損傷、去除過氧化分子 防止細菌易位、減少內(nèi)毒素反應(yīng)限制腸道通透性緩解應(yīng)激反應(yīng)減輕疾病嚴(yán)重程度腸內(nèi)營養(yǎng)途徑適應(yīng)癥 患者無法進食 7-14天 如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營養(yǎng)相比） 當(dāng)營養(yǎng)需要預(yù)期 30天，直

5、接腸內(nèi)途徑 (通過內(nèi)窺鏡, 手術(shù)或放射法) 一般是適合的 途徑的選擇由患者個體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗和選擇而定腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口攝食管飼 鼻胃管或十二指腸、空腸管 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG） 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)置管（PEJ） 手術(shù)胃造口術(shù)置管 手術(shù)空腸造口置管采用途徑根據(jù)醫(yī)生技術(shù)及病人實際情況選擇Short-termLong-termPercutaneous tubesBlind or endoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenal orjejunalGastricGastro-d

6、uodenal/jejunalJejunalTrans-nasal tubes腸內(nèi)營養(yǎng)途徑EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔EN管飼途徑分類1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口2. 手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口有創(chuàng)置管技術(shù)容易放置、并發(fā)癥少、價廉短期應(yīng)用一般不超過30天鼻咽部潰瘍、炎癥、壞死、反流、誤吸等 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑-鼻飼管經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)置管常規(guī)盲法 17 2840min胃鏡下 85100 10minX線下 90 22minDisario,et al. Gastroi

7、ntest Endosc. 2002;55:901-8張克儉.中華消化內(nèi)鏡雜志.2002;19:53盲視下留置鼻腸管 24h后X線圖像48h后X線圖像透視下置管胃鏡下營養(yǎng)管留置 PEG操作PEG操作經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)方法簡便、可床旁操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人耐受好費用低廉PEG禁忌癥不能使用內(nèi)窺鏡者胃壁有病理改變者不能將胃壁和腹壁貼近者有凝血障礙者腹膜炎經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)2001-2005年 266例、其中胸腹部手術(shù)史69.55（185/266）病種Cases胃腸腫瘤86食道癌19腦血管疾病18頭頸部腫瘤12炎性腸病12急性胰腺炎9放射性腸炎6短腸綜合征1其他92置管種類CasesPE

8、G124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介壽等.第十屆全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議.20-23. 2006,5 PEJPEJ適應(yīng)證胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管PEG適應(yīng)癥昏迷意識障礙神經(jīng)疾患病人上消化道腫瘤或外傷病人老年病、長期營養(yǎng)不良病人長期氣管插管重癥病人胃腸減壓經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)置管目的Cases腸內(nèi)營養(yǎng)支持180胃腸減壓44減壓+營養(yǎng)33營養(yǎng)+膽汁回輸5圍手術(shù)期應(yīng)用4順行灌腸1例數(shù)百分率（）嚴(yán)重并發(fā)癥41.50 胃瘺10.38 包埋綜合征31.12輕微并發(fā)癥207.52 PEGJ管尖移位103.76 PEGJ管堵塞20.75 PEG管斷裂20.7

9、5 PEGJ管滲漏10.38 切口感染51.88合 計249.022001-2005年 266例成功7例失敗、手術(shù)成功率98.6（266/271）推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于23周的患者 管飼時頭部抬高3045可減少吸入性肺炎發(fā)生（C）腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者 建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)（B）推薦意見非腹部手術(shù)患者若需要接受大于23周的腸內(nèi)營養(yǎng) 如嚴(yán)重的頭部外傷患者 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥發(fā)生(A)高吸入性肺炎風(fēng)險的患者應(yīng)選擇空腸置管技

10、術(shù)（C）術(shù)中空腸營養(yǎng)管術(shù)中空腸置管指征手術(shù)大如Whipple術(shù)、No16淋巴結(jié)清掃手術(shù)不順利、疑有并發(fā)癥發(fā)生估計病人恢復(fù)時間長營養(yǎng)支持時間長長期營養(yǎng)支持置管 常常被稱為救命管空腸營養(yǎng)置管引起梗阻術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)狀態(tài)正常輕度營養(yǎng)不良患者術(shù)前腸外營養(yǎng)支持對以下患者無益卻增加感染并發(fā)癥術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前腸外營養(yǎng)支持對以下患者有益 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 BMI 10 d術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持 絕大部分學(xué)者贊成 相關(guān)研究和證據(jù)缺乏 必需時可推遲手術(shù)10 d術(shù)前應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清潔度達優(yōu)能全素組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)組（P0.01）能全素組在灌腸期間無不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組

11、則有心悸、頭暈（P0.05）趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2004;11(3):174-176 術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng)腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細胞因子反應(yīng)增強并促進感染形成術(shù)前1220h及術(shù)中腸道饑餓狀態(tài)仍未引起重視圍手術(shù)期胃營養(yǎng)的中斷將促使胃蠕動癱瘓 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防腸道饑餓狀態(tài)出現(xiàn)非常重要 推薦在肝胰、燒傷、肝移植等大手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用 Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380“C

12、lassical” approachNG TubeNG Tube Bowel Sounds & Drainage OutputBowel activity(BM or Bowel sounds)Clear LiquidsFull LiquidsRegular DietDischarge術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后胃腸道麻痹、營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)器械研發(fā)上個世紀(jì)末才認識到術(shù)后胃腸道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以預(yù)防二十世紀(jì)20年代Rehfuss胃十二指腸營養(yǎng)管問世 Andresen就意識到該管不僅可用于術(shù)前和圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)而且腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)術(shù)后立即供給 Andresen AFR . Ann S

13、urg 1918; 67:565566 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)研究較多降低感染率和縮短住院日主要目的是 “feed”the gut術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究較少早期補充易消化低渣經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng) 早期可作為PN補充 提供營養(yǎng)同時不增加機體負荷 促進早期過度到正常飲食早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)逐步受到重視術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力、百普素）充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑術(shù)后功能性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)胃切除、迷走神經(jīng)切斷、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease胃癱 低動力傾倒綜合癥

14、 高動力食物排空食物性質(zhì)內(nèi)臟感覺、神經(jīng)、激素、肌肉通道病例分享 1男、34 歲、2006 年10月25日因胃癌根治術(shù)后28天反復(fù)進食后嘔吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃體癌（T3N1M0）行胃切除食道空腸RouxY吻合術(shù)、術(shù)后恢復(fù)良好、術(shù)后11天康復(fù)出院出院時病人可以進食半流飲食、15天前無明顯誘因下出現(xiàn)進食后嘔吐、嘔吐物為進食物、無宿食、無苦味；嘔吐出現(xiàn)在進食后約15min、癥狀進行性加重、進食固體和流質(zhì)均嘔吐，近日來飲水也有嘔吐，嘔吐時伴有腹部不適和腹痛，無心悸、出汗、頭暈等不適；近1個月體重下降約5kg曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部平片和消化道造影均未見異常，給予抗炎和補液治療無

15、緩解，遂來我院就診,門診擬胃癌術(shù)后腸梗阻收入院。起病來，睡眠、食欲可,大小便正常病例分享 1既往史、個人史、婚姻家族史均無特殊。體檢:體溫37.4 ,脈搏80 次/ min ,血壓130/ 80 mmHg, BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮膚彈性差，眼窩無凹陷，鞏膜無黃染，心肺無殊。腹部正中見陳舊性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未觸及，無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音35次/min，肛門指檢未見異常。病例分享 110月25日白細胞8.7 109 / L ,中性粒細胞64 % Hb 14g/ L, HCT 0.42 , 血糖4.2 mmol/ L 。尿常規(guī)(-); 大便常規(guī)（）本院及外院腹部立臥位Xray檢查未見異常。診斷？ 治療？病例分享 2男、61歲、 因胃角3cmx2.5cm胃腺癌2009年5月26日行遠端胃切除D2根治術(shù)采用吻合器行空腸殘胃大彎后壁Billroth II 式結(jié)腸前輸入袢對胃大彎吻合術(shù)手術(shù)順利、術(shù)中出血200ml、術(shù)程4h術(shù)后病理診斷胃角中分化腺癌II a期（T3N0M0）病例分享2患者術(shù)后出現(xiàn)梗阻，第4天始有排氣，拔除胃管，第5天因