實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)ppt課件

1、實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué)第三章 出血、血栓與止血檢測 生理形狀下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，它既不會(huì)溢出血管外引起出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固構(gòu)成血栓，這主要是由于機(jī)體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機(jī)制，這種機(jī)制呈動(dòng)態(tài)平衡形狀。機(jī)體的止血機(jī)制包括，血管壁和血小板的止血作用凝血因子和抗凝血因子的止血作用纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。 病理形狀下，止凝血和抗凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，假設(shè)止凝血機(jī)制亢進(jìn)或抗凝血機(jī)制減退便會(huì)構(gòu)成血栓，臨床上出現(xiàn)血栓性疾病。反之，假設(shè)止凝血機(jī)制減退，或抗凝血機(jī)制亢進(jìn)，便會(huì)引起出血，臨床上出現(xiàn)出血性疾病，本章重點(diǎn)引見血栓與止血的檢測以及檢測工程的選擇和運(yùn)用。第一節(jié) 血管壁檢測第二節(jié)

2、血小板檢測第三節(jié) 凝血因子檢測第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié) 纖溶活性檢測第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測第七節(jié) 檢測工程的選擇和運(yùn)用本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題第一節(jié) 血管壁檢測一出血時(shí)間 原理將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停頓所需的時(shí)間。 參考值測定器法：6.92.1min，超越9min為異常。 臨床意義 BT延伸見于： 1、血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜； 2、血小板功能異常； 3、血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； 4、藥物，如服用乙酰水楊酸等。二血管性血友病因子抗原測定 原理 在含血管性血友病因子抗體的瓊脂凝膠板中參與一定量受檢血漿，在電場作用下泳動(dòng)一定時(shí)間出現(xiàn)抗原-抗體反響構(gòu)成的火箭樣

3、沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計(jì)算血漿中血管性血友病因子抗原的含量。 VWFAg是血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝目的之一，它由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集反響，起促凝作用。 1、減低：見于血管性血友病VWD，是診斷VWD及其分型的目的之一。 2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。第二節(jié) 血小板檢測 一血小板計(jì)數(shù) 二血小板相關(guān)免疫球蛋白測定PAIg 參考值PAIgG為078.8ng/107血小板； PAIgM為07.0ng/107血小板； PAIgA為02

4、.0ng/107血小板。 臨床意義增高：主要見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。 察看病情：治療有效，PAIg程度下降；復(fù)發(fā)那么升高。三血小板粘附實(shí)驗(yàn)血小板粘附(PAgT)實(shí)驗(yàn)常用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。原理血小板具有粘附損傷的血管外表或異物外表的特性。當(dāng)一定數(shù)量的血小板粘附于異物外表上，測定粘附前與粘附后血小板總數(shù)的百分率，即為血小板粘附率()。參考值玻璃柱法:62.58.61臨床意義1.PAgT增多:見于血凝形狀和血栓性疾病，如心絞痛2.PAgT減低:見于血小板無力癥、血友病、宏大血小板綜合征。原理采用血小板聚集儀比濁法進(jìn)展血小板聚集實(shí)驗(yàn)(PAgT):在富血小板血漿(PRP)

5、中參與誘導(dǎo)劑時(shí)，由于血小板發(fā)生聚集，懸液的濁度就發(fā)生相應(yīng)的改動(dòng)，透光度添加。四血小板聚集實(shí)驗(yàn)參考值血小板聚集圖像的參考值見表臨床意義 1.PAgT減低:見于血小板無力癥、宏大血小板綜合征。 2.PAgT增多:鑒于血液高凝形狀和血栓性疾病，如心肌堵塞。第三節(jié) 凝血因子測定 一活化部分凝血活酶時(shí)間測定 原理活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測定，在受檢血漿中參與部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下察看血漿凝固所需求的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的挑選實(shí)驗(yàn)。參考值3243S，較正常對照值延伸10S以上異常臨床意義是目前引薦運(yùn)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的挑選實(shí)驗(yàn)，又是監(jiān)測肝素治療的首先目的。 延伸，見于因子、PK，

6、HMWK和纖維蛋白原缺乏?？s短，見于血栓性疾病和血栓前形狀。二血漿凝血酶原時(shí)間測定 原理 血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測定，在受檢血漿中參與組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福笳呤估w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，察看血漿凝固所需求的時(shí)間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的挑選實(shí)驗(yàn) 參考值 PT正常值為1113S,病人測定值超越對照值3s以上為異常 臨床意義 1.PT延伸:見于先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏 2.PT縮短:見于血液高凝形狀和血栓性疾病如DIC早期 3.口服抗凝劑的監(jiān)測三血漿纖維蛋白原測定原理在受檢血漿中參與一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。臨床意義增高：見于DM

7、，急性心梗，急性傳染病，風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前形狀，部分老年人等。減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低無纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化。四血漿因子定性實(shí)驗(yàn)原理在受檢血漿中參與Ca+溶液，使纖維蛋白原變成纖維蛋白凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，假設(shè)受檢血漿缺乏因子，那么構(gòu)成的可溶性纖維蛋白凝塊易溶于尿素溶液中。臨床意義假設(shè)纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，那么表示因子缺乏，見于先天性因子缺乏癥和獲得性因子明顯減低，如肝病，SLE，DIC，原發(fā)性纖溶癥，惡性腫瘤，惡性貧血，溶血性貧血以及抗抗體等。第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)

8、檢測一血漿凝血酶時(shí)間原理TT是在受檢血漿中參與“規(guī)范化凝血酶溶液，測定開場出現(xiàn)纖維蛋白絲所需求的時(shí)間。臨床意義延伸：見于低無纖維蛋白原血癥，和異常纖維蛋白原血癥，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。二甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)原理甲苯胺藍(lán)呈堿性，有中和肝素的作用，在TT延伸的受檢血漿中參與少量甲苯胺藍(lán)，再測定TT。假設(shè)延伸的TT恢復(fù)到正?；蛎黠@縮短，那么表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，假設(shè)不縮短，那么表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。臨床意義血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝病，DIC，過敏性休克，運(yùn)用氮芥類藥物，放療后，肝葉切除后，肝移植后等。三APTT交叉實(shí)驗(yàn) 本實(shí)

9、驗(yàn)是用于鑒別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)的存在，延伸的APTT，假設(shè)能被1/2量的正常新穎血漿所糾正，表示受檢血漿中能夠缺乏凝血因子，假設(shè)不能糾正那么表示受檢血漿中能夠存在抗凝物質(zhì)。第五節(jié) 纖溶活性檢測 纖溶酶可將已構(gòu)成的血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。纖溶活性加強(qiáng)可致出血，纖溶活性降低可致血栓一優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿參與到PH4.5的酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液中,再參與鈣或凝血酶使其凝固。在37下察看凝塊完全溶解所需時(shí)間參考值加鈣法120

10、min 加凝血酶法為(12324)min臨床意義 本實(shí)驗(yàn)敏感性低，特異性高1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解2、纖維蛋白凝塊在超越120min還不溶解二D-二聚體定量實(shí)驗(yàn)原理 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。將D-二聚體單抗包被在酶標(biāo)反響板，參與受檢血清，血漿中的D-二聚體與包被在反響板D-二聚體單抗結(jié)合，然后再加酶標(biāo)志的D-二聚體抗體，與包被的D-二聚體結(jié)合，最后參與底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān)。臨床意義陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要實(shí)驗(yàn)；陽性是診斷DIC和察看溶血栓治療的有用實(shí)驗(yàn)，凡有血塊構(gòu)成的出血，本實(shí)驗(yàn)均可陽性。三血漿纖維蛋白

11、原降解產(chǎn)物定性實(shí)驗(yàn)原理于受檢血漿中參與血漿蛋白降解產(chǎn)物，假設(shè)血液中FDP濃度多，膠乳顆粒發(fā)生凝集。臨床意義FDP增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者如DIC,惡性腫瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深靜脈血栓構(gòu)成，腎臟疾病，肝臟疾病，器官移植排斥反響，溶血栓治療等。四血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)原理在受檢的血漿中參與硫酸魚精蛋白溶液，假設(shè)血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物那么魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此為陽性反響。臨床意義 陽性：見于DIC早中期 本實(shí)驗(yàn)是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的實(shí)驗(yàn)之一。第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測血液流變學(xué)是運(yùn)

12、用物理和化學(xué)的手段研討血液中細(xì)胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動(dòng)特性，也是研討與血液直接接觸的血管構(gòu)造的流變特性。一、全血粘度測定臨床意義增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低：見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。二、血漿黏度測定臨床意義見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。第七節(jié) 檢測工程的選擇和運(yùn)用 血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前形狀、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效察看和預(yù)后判別等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的

13、監(jiān)測等。一一期止血缺陷篩檢實(shí)驗(yàn)的選擇和運(yùn)用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。選用血小板計(jì)數(shù)(PLT)和出血時(shí)間BT作為篩檢實(shí)驗(yàn)，根據(jù)篩檢實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，大致由以下四種情況：1、BT和PLT都正常 除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和或脆性添加所致的血管性紫癜所致。臨床上常見于過敏性紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。2、BT延伸，PLT減少 多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少癥。臨床上多見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜。3、BT延伸、PLT增多 多數(shù)是由血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性和反響性血小板增多癥。4、BT延伸、PLT正常 多數(shù)是由血小板功能異常或

14、某些凝血因子嚴(yán)重缺乏所致的出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低無纖維蛋白原血癥、血管性血友病vWD等。二二期止血缺陷篩檢實(shí)驗(yàn)的選擇和運(yùn)用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢實(shí)驗(yàn)，大致有以下四種情況：1、APTT和PT都正常 除正常人外，僅見于遺傳性和獲得性因子缺陷癥。2、APTT延伸,PT正常 多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子、缺陷癥等。3、APTT正常，PT延伸 多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子缺陷癥等。4、APTT和PT都延伸 多數(shù)是由共同凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性

15、和獲得性因子、凝血酶原因子和纖維蛋白原因子缺陷癥。 此外，臨床運(yùn)用肝素治療時(shí)，APTT也相應(yīng)延伸；運(yùn)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也相應(yīng)延伸；同時(shí)運(yùn)用肝素、華法林以及纖溶綜合癥、抗磷脂抗體時(shí)，APTT與PT可同時(shí)延伸。三纖溶亢進(jìn)篩檢實(shí)驗(yàn)的選擇和運(yùn)用 纖溶亢進(jìn)性出血指纖維蛋白原和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。可選用FDPs和D-D作為篩檢實(shí)驗(yàn)，大致由以下四種情況：1、FDPs和D-D均正常 表示纖溶活性正常，臨床的出血病癥能夠與纖溶癥無關(guān)。2、FDPs陽性，D-D陰性 實(shí)際上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實(shí)踐上這種情況多屬于FDPs的假陽性，見于肝病、手術(shù)出血、重型

16、DIC、纖溶早期、猛烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗RhD抗體存在等。3、FDPs陰性，D-D陽性 實(shí)際上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。實(shí)踐上這種情況多數(shù)屬于FDPs的假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和溶血栓治療等。4、FDPs和D-D都陽性 表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見。四抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測工程的選擇和運(yùn)用 臨床上常用抗血栓藥以預(yù)防血栓構(gòu)成，常用溶血栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物運(yùn)用過量會(huì)呵斥出血，用量缺乏那么達(dá)不到預(yù)期療效。因此在運(yùn)用這些藥物的過程中，必需選擇相應(yīng)的目的作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。1、普通

17、肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測實(shí)驗(yàn)，使APTT測定值維持在正常對照的1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：較大劑量可選用抗因子Xa活性測定，預(yù)防性用藥使其維持在0.2-0.4抗活化因子Xa國際單位/ml，治療用藥使其維持在0.5-0.7抗活化因子Xa國際單位/ml。3、血小板計(jì)數(shù)：無論運(yùn)用uFH或LMWH，均需察看血小板計(jì)數(shù)，假設(shè)血小板計(jì)數(shù)小于50X109需暫時(shí)停藥。4、溶栓治療的監(jiān)測：可選用纖維蛋白原Fg、凝血酶原TT、和纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為出血監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室目的。目前，多數(shù)作者以為，F(xiàn)g在1.2-1.5g/ml，TT在正常對照1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L最為適宜。血

18、漿凝血因子及其特征因子名稱合成部位半壽期(h)功能分類凝血途徑纖維蛋白原肝72-108結(jié)構(gòu)蛋白、細(xì)胞粘附共同凝血酶原肝60-96維生素K依賴蛋白酶原共同組織因子多種細(xì)胞輔因子外源鈣離子易變因子肝、血小板15-36輔因子共同穩(wěn)定因子肝3-6維生素K依賴蛋白酶原外源抗血友病球蛋白肝等15輔因子內(nèi)源Chrismas因子肝18-24維生素K依賴蛋白酶原內(nèi)源Stuart-Prower因子肝30-50維生素K依賴蛋白酶原共同血漿凝血活酶前質(zhì)肝52蛋白酶原內(nèi)源接觸因子肝48-6蛋白酶原內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子肝巨核細(xì)胞72-120轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原激肽釋放酶原肝35蛋白酶原內(nèi)源高相對分子質(zhì)量激肽原肝150輔因子內(nèi)源內(nèi)源性途徑外源性途徑活性外表激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽源反響斷裂催化釋放aE+aCa2+激肽(碎片)aa+PF3Ca2+a-Ca2+-復(fù)合物PF3Ca2+組織因子()+Ca2+Ca2+- 復(fù)合物a凝血酶a+磷脂Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+a-Ca2+-復(fù)合物PF3Ca2+Ca2+RVV磷脂(凝血活酶)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體+肽可溶性纖維蛋白鞏固的纖維蛋白aa+PF3Ca2+凝血酶