中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南(2014)

1、中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南20141卒中的分類(lèi)卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%目錄 I、院前處理、急診室處理、腦卒中單元、急性期診斷與治療、院前處理對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性卒中的處理延遲歸結(jié)為以下三個(gè)水平：在人群水平，缺乏對(duì)卒中癥狀的識(shí)別以及不能及時(shí)聯(lián)系急救服務(wù)站在急救服務(wù)站和急診內(nèi)科醫(yī)師水平

2、，不能區(qū)分卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)先次序在醫(yī)院水平，神經(jīng)影像診斷的延誤和無(wú)效的院內(nèi)護(hù)理、院前處理患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能： (1) 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木； (2) 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； (3) 說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難； (4) 雙眼向一側(cè)凝視； (5) 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； (6) 眩暈伴嘔吐； (7) 既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； (8) 意識(shí)障礙或抽搐。 、急診室處理按診斷步驟（是否為卒中是缺血性還是出血性卒中是否適合溶栓治療），對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。 急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗

3、窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要。、急診室處理 密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。、腦卒中單元(stroke unit) 腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 、急性期診斷與治療（一）評(píng)估和診斷 包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾

4、病診斷和病因分型等。 1病史采集：詢(xún)問(wèn)神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、心腦血管病危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷等病史，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。 2評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 3用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表NIHSS。、急性期診斷與治療(二)腦病變與血管病變檢查 1腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可識(shí)別顱內(nèi)出血，鑒別非血管性病變，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死治療有一定幫助。、急性期診斷與治療(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面優(yōu)于平掃CT。但費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)

5、及禁忌證等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。、急性期診斷與治療2、血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括： 頸動(dòng)脈雙功超聲 經(jīng)顱多普勒(TCD) 磁共振血管成像(MRA) CT血管成像(CTA) 數(shù)字減影血管造影(DSA) 頸動(dòng)脈雙功超聲頸動(dòng)脈雙功超聲是頸動(dòng)脈顱外段檢查的首選方法頸動(dòng)脈雙功超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚 頸動(dòng)脈壁縱向超聲圖像上有相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行線(xiàn)，內(nèi)線(xiàn)為內(nèi)膜與管腔的分界線(xiàn)

6、，外線(xiàn)為中外膜分界線(xiàn)，其間距為IMT，任意一點(diǎn)IMT的厚度 1.0 mm稱(chēng)增厚。頸動(dòng)脈雙功超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊 頸動(dòng)脈系統(tǒng)任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。頸動(dòng)脈雙功超聲檢查 斑塊類(lèi)型： 扁平斑：內(nèi)膜增厚1.5mm左右，條狀均勻低回聲 軟斑：略低回聲，似沙丘樣向管腔內(nèi)隆起 硬斑：呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影 混合斑：呈強(qiáng)弱不等回聲，形態(tài)不規(guī)則，伴有出血時(shí)可見(jiàn)縫隙樣暗區(qū)。 頸動(dòng)脈雙功超聲檢查管腔狹窄任意一條頸動(dòng)脈的管腔狹窄。狹窄程度判斷輕度狹窄:內(nèi)徑減少 70%病例的陰性預(yù)測(cè)值100%。造影劑過(guò)敏及腎功能障礙限制了CTA的使用。 DSADSA在腦卒中的診斷及評(píng)價(jià)

7、中非常重要，仍然是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如非創(chuàng)傷性影像檢查能夠確定診斷，DSA可以不做。頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)量、急性期診斷與治療(三)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。、急性期診斷與治療所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CT或MRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)； 血凝分析：PT、APTT和INR； 氧飽和度； 胸部X線(xiàn)檢查。、急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查： 毒理學(xué)篩查； 血液酒精水平； 妊娠試驗(yàn)； 動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)； 腰穿(疑SAH或腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)； 腦電圖(懷疑

8、癇性發(fā)作)。、急性期診斷與治療(四)診斷 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：(1) 急性起病；(2) 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3) 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；(4) 腦 CT 或 MRI排除腦出血和其他病變；(5) 腦 CT 或 MRI 有責(zé)任梗死病灶。、急性期診斷與治療(五)病因分型 對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。 當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等 5 型。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他原因不明粥樣硬化

9、斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因韓國(guó)改良-TOAST-2007年、急性期診斷與治療(六)診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。、急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能

10、和生化檢查（級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。一般處理(一)呼吸與吸氧 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。 無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心

11、臟負(fù)擔(dān)的藥物。一般處理（三）體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。急性腦梗死與血壓中風(fēng)后血壓高的原因：既往有高血壓、中風(fēng)刺激、膀胱充盈、疼痛、對(duì)缺氧的生理反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高等。理論上講降壓能減輕腦水腫的形成，減少出血性梗死機(jī)會(huì)、防止進(jìn)一步的血管損害及阻止中風(fēng)復(fù)發(fā)。過(guò)激的降壓會(huì)加重病情，使缺血區(qū)灌注減少、梗塞范圍擴(kuò)大。一般處理（四）血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200

12、mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。一般處理卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。急性腦梗死與高血糖低血糖可造成腦損害，產(chǎn)生局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；快速的檢測(cè)及處理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病病人中風(fēng)

13、的病情更嚴(yán)重、預(yù)后差。嚴(yán)重的中風(fēng)可以造成高血糖，高血糖會(huì)產(chǎn)生無(wú)氧糖酵解造成組織酸中毒，此外會(huì)增加血腦屏障通透性。血糖高可以是嚴(yán)重血管事件的標(biāo)志。對(duì)于輕到中度血糖升高的患者，常規(guī)應(yīng)用葡萄糖-鉀-胰島素注射液并不能改善預(yù)后。一般處理（五）血糖血糖超過(guò)10mmol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。一般處理（六）營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由予嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：(1

14、)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。急性缺血性腦卒中特異性治療（一）改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物急性缺血性腦卒中特異性治療（二）神經(jīng)保護(hù)（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥腦梗死急性期治療的關(guān)鍵措施低灌注與缺血半暗帶血流量減少（oligaemic） 為輕度的低灌注，氧消耗正常，腦血容量及OEF增加，通常沒(méi)有梗死的危險(xiǎn)。然而，如果血管閉塞持續(xù)，當(dāng)存在循環(huán)血壓降低、顱壓增加或高血糖 時(shí)，這種微弱的平衡被打破， 使得血流量減少進(jìn)入半暗帶狀態(tài)，最終成為壞死區(qū) 。The p

15、enumbra on CT perfusionThe penumbra on CT perfusion急性期溶栓處理參與溶栓的人員應(yīng)牢記時(shí)間觀念，同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代影像指導(dǎo)治療。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦（1）靜脈溶栓1.對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))，3-4.5h內(nèi)(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。適合rtPA治療的急性

16、腦梗死病人特征有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損診斷為缺血性中風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自行消失、減輕或孤立有明顯的功能缺損的病人起病 3 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療病前 3 個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗塞史病前 21 天內(nèi)沒(méi)有胃腸道或泌尿道出血病前 14 天內(nèi)沒(méi)有大手術(shù)病史以前無(wú)顱內(nèi)出血的病史三個(gè)月以?xún)?nèi)無(wú)頭部外傷或中風(fēng)史適合rtPA治療的急性腦梗死病人特征收縮壓 185 mmHg舒張壓 50 mg/dL (2.7 mmol/L)沒(méi)有遺有神經(jīng)系統(tǒng)損害的抽搐頭顱CT為非多葉的梗塞 病人或家屬知曉治療帶來(lái)的益處及潛在危險(xiǎn)如果病人在給藥過(guò)程中出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡性、嘔吐，則立即停止注藥，急診頭顱CT。如病人收縮壓180mmhg或舒張壓105

17、mmhg，增加測(cè)血壓次數(shù)，使用降壓藥物，使血壓保持在這個(gè)水平之下。推遲下胃管、留置導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)放置測(cè)壓管。與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)因素血糖增高，既往有糖尿病史基線(xiàn)癥狀嚴(yán)重老年治療時(shí)間延遲既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史這些沒(méi)有抵消rtPA帶來(lái)的整體益處1: Lansberg MG et al.: Stroke (2007) 38:2275-82.如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。(級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù)) 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201

18、4-溶栓治療推薦中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦3.不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。(I級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。（2）血管內(nèi)介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦3、由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適

19、合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦4、機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中

20、國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦抗血小板治療1.對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見(jiàn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014。2.溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)當(dāng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。3.對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))?？鼓委?.對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))。2.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在

21、謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(級(jí)推薦, D級(jí)證據(jù))。3.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。4.對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。抗凝治療 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖治療擴(kuò)容治療(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌

22、注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)血管治療其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。?jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓

23、氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）（三）癲癇（四）吞咽困難（五）肺炎（六）排尿障礙與尿路感染（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高1、臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。2、可使用甘露醇靜脈滴注（

24、級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高3、對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4、對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的

25、出血處理等可參見(jiàn)腦出血指南。何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難營(yíng)養(yǎng)支持很重要，中風(fēng)后營(yíng)養(yǎng)不良可影響功能恢復(fù)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)則能改

26、善中風(fēng)的預(yù)后。一側(cè)偏癱卒中患者，吞咽困難發(fā)生高達(dá)50，并是預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。咽反射異常、自主咳嗽功能損害、發(fā)聲困難及顱神經(jīng)麻痹會(huì)增加醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)；在允許病人進(jìn)食或飲水之前要評(píng)估吞咽能力，吞咽后病人言語(yǔ)不清、口唇運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、高NIHSS分值都能導(dǎo)致吸入性肺炎，吞咽功能損害的中風(fēng)病人死亡率增加。對(duì)于因吞咽功能損害及精神癥狀而無(wú)法進(jìn)食病人需要靜脈補(bǔ)液。（四）吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎控制肺炎是中風(fēng)后死亡的重要原因，常見(jiàn)于不能動(dòng)或無(wú)法咳嗽的病人。對(duì)于中風(fēng)后發(fā)熱的病人應(yīng)當(dāng)檢查有無(wú)肺炎跡象，并且盡早使用適合的抗生素。(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（六）排尿障礙與尿路感染泌尿系感染很常見(jiàn)，有近5的病人因此而造成敗