醫(yī)學(xué)深靜脈血栓評(píng)估PPT培訓(xùn)課件

1、深靜脈血栓評(píng)估深靜脈血栓的定義深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是指血液非正常 地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成的原因維柯氏三角（Virchow，s triad）高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、懷孕和圍產(chǎn)期、雌激素治療、炎癥性腸道疾病、膿毒血癥、易栓癥內(nèi)皮損傷：外傷或手術(shù)、心臟瓣膜疾病或置換、動(dòng)脈粥樣硬化、留置導(dǎo)管循環(huán)瘀滯：左心室功能不全、不能活動(dòng)或癱瘓、靜脈功能不全或靜脈曲張、腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕深靜脈血栓并發(fā)癥栓子脫落 肺栓塞 DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞， 死亡率高達(dá)9%50%，絕大多數(shù)死亡病例是在 幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的

2、。深靜脈血栓并發(fā)癥溶栓可能造成 出血 最新的國(guó)際ACCP血栓治療指南沒(méi)有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因:一是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，警惕胃腸道出血及尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血;二是靜脈血栓臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效。深靜脈血栓并發(fā)癥未及時(shí)正規(guī)治療 后遺癥 血栓形成后遺癥是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍甚至造成截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓1、擠壓小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以誘發(fā)小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓腸肌血栓形

3、成。2、壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為（Neuhof征)陽(yáng)性。3、大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成 。 DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估的必要性在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。DVT所造成的肺栓塞及后遺癥,不僅影響病人生活質(zhì)量、 增加住院天數(shù)及治療費(fèi)用,甚至威脅病人生命安全。通過(guò)DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估，能發(fā)現(xiàn)潛在人群，及時(shí)采取干預(yù)措施，從而減少DVT的發(fā)生。 深靜脈血栓評(píng)估表一. DVT評(píng)分-年齡 年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分10-30 031-40141-50 251-60 361-704705 隨著年齡的增長(zhǎng)、活動(dòng)量下降會(huì)使血液粘稠度升高和血液動(dòng)力學(xué)異常，從而大大

4、增加血管疾病的發(fā)生。二. DVT評(píng)分-體型/肥胖指數(shù)（BMI）=kg/Ht（） 體型BMI評(píng)分體重不足16-18 0體重適中 20-25 1超重26-30 2肥胖31-403過(guò)度肥胖 404體重指數(shù)（BMI）：體重（KG）/身高(m2)若病人體重60kg，身高160cm，則患者的體重指數(shù)為60/1.62=23.4三. DVT評(píng)分-運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分能走動(dòng) 0運(yùn)動(dòng)受限（需輔助工具） 1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需輔助工具及他人協(xié)助）2輪椅3完全臥床4四. DVT評(píng)分-特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi) 特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)評(píng)分口服避孕藥 (20-35歲) 1口服避孕藥/激素替代治療 (35歲）2懷孕及產(chǎn)褥期3易栓癥 4 長(zhǎng)期服用避孕藥

5、，可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶活性降低，而誘發(fā)血栓形成。什么是易栓癥？ 易栓癥是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。血栓栓塞類(lèi)型主要為靜脈血栓栓塞。易栓癥的危險(xiǎn)因素 遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素V因子Leiden變異、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血酶原G20210基因變異、抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血等。生理性抗凝蛋白先天性缺陷是中國(guó)VTE患者最常見(jiàn)的遺傳性易栓因素制動(dòng)、妊娠、截癱、肥胖、惡性腫瘤、損傷、心肌梗塞、糖尿病、全身麻醉、血小板增多癥、腎病綜合征等抗磷脂綜合征（APS）和腫瘤性疾病是最常見(jiàn)的獲得性易栓疾病五.

6、DVT評(píng)分-現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎1紅血球增多癥2靜脈曲張/慢性心臟疾病3急性心肌梗塞 4惡性腫瘤（活性）5腦血管意外6 DVT病史 7潰瘍性結(jié)腸炎 是一種主要累及直腸乙狀結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎性反應(yīng),病程遷延,反復(fù)發(fā)作,患者發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)可能直接或間接地造成組織損傷,腸系膜血管可出現(xiàn)多灶性的微梗死,發(fā)生血小板栓塞性疾病的概率比正常人要高。紅細(xì)胞增多癥 指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.01012/L，血紅蛋白170g/L，成年女性紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.51012/L，血紅蛋白160g/L即認(rèn)為增多?；颊叩募t細(xì)胞壓積、血紅蛋

7、白增加, 血液粘稠度明顯上升。有學(xué)者報(bào)道紅細(xì)胞增多癥患者無(wú)論大循環(huán)、 小循環(huán)還是微循環(huán)的血流速度均緩慢, 增加了血小板與血管壁尤其是與靜脈瓣的接觸, 激活凝血系統(tǒng)而易發(fā)生血液凝固 。心肌梗塞 由于心肌梗死患者往往內(nèi)皮細(xì)胞都會(huì)受損，總組織因子途徑抑制物( TFPI) 釋放的含量可能會(huì)發(fā)生不同的變化.從而引發(fā)外源性凝血途徑激活，導(dǎo)致血栓的形成。惡性腫瘤 惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，腫瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水平下降或缺乏，使抗凝活性降低。導(dǎo)致腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。此外，腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損，加之內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和腫

8、瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用而發(fā)生靜脈血栓。腦血管意外 腦血管意外又稱(chēng)中風(fēng)(Stroke)也叫腦卒中。是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，類(lèi)型分缺血性腦卒中和出血性腦卒中。由于患者肢體無(wú)法活動(dòng),靜脈血回流緩慢有關(guān),血液淤滯靜脈內(nèi),可有大量白細(xì)胞積聚,能造成內(nèi)膜損害,激活凝血過(guò)程,從而并發(fā)血栓形成。六. DVT評(píng)分-創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（僅限術(shù)前）評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4七.DVT評(píng)分-外科干預(yù)(僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)) 外科干預(yù)評(píng)分小手術(shù)30分鐘1擇期大型手術(shù)45分鐘2急診/胸部/婦科/腹部/泌尿/神經(jīng)外科3骨科手術(shù)（腰部

9、以下）4靜脈血流淤滯單項(xiàng)危險(xiǎn)因素-高危因素骨科關(guān)節(jié)及脊柱大手術(shù)（如THR、TKR、HFS四級(jí)手術(shù))普外科大手術(shù)（肝膽、胰腺、胃腸等四級(jí)手術(shù)）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊髓損傷 骨科大手術(shù)肝膽胰大手術(shù)胃腸大手術(shù)1、THR全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2、TKR全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3、HFS髖部周?chē)钦凼中g(shù)1、肝移植受體手術(shù)2、半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除3、活體供肝切取術(shù)4、胰腺移植5、布加綜合征手術(shù)6、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)1、惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù)2、同種異體小腸移植3、腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治4、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)單項(xiàng)危險(xiǎn)因素-中危因素中心靜脈置管化療慢性呼衰或心衰激素替代治療中晚期惡性腫瘤服避孕藥缺血性中風(fēng)產(chǎn)褥期既往VTE病史單項(xiàng)危險(xiǎn)因素-低危因素膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)下肢靜脈曲張臥床3天早期惡性腫瘤高齡肥胖孕婦制動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或乘飛機(jī)）應(yīng)用范圍 *總分11分要給予預(yù)防措施（可在預(yù)防措施前的內(nèi)打） *評(píng)估頻次： 新入院病人； 術(shù)后當(dāng)天； 住院過(guò)程中特殊病情變化（各科可根據(jù)專(zhuān)科需要制定）?？偡治ｋU(xiǎn)程度10 分低危11-14分中危15分高危DVT 預(yù)防措施 基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防 基本預(yù)防措施 對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙飲食低脂、富含纖維素食物鼓勵(lì)患者勤翻身、