眩暈的診斷與鑒別診治教案

1、眩暈的診斷與鑒別診治教案主要內(nèi)容一、定義二、發(fā)病機(jī)理三、臨床分類(lèi)四、病因五、常見(jiàn)引起眩暈的疾患六、治療一、定義眩暈是患者對(duì)位向(空間定向)的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，即運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)?；颊邿o(wú)自身或周?chē)拔镄D(zhuǎn)搖晃或上下升降。根據(jù)各地方言老百姓稱(chēng)“頭暈眼花”、“天旋地轉(zhuǎn)”、“忽忽悠悠”、“跌跌撞撞”、“腳步不穩(wěn)”、“像坐輪船、頭重腳輕”、“向一邊歪”等。一、定義按機(jī)理和性質(zhì)分兩類(lèi)：真性眩暈（前庭系統(tǒng)性眩暈）：前庭系統(tǒng)內(nèi)耳迷路末梢、半規(guī)板中的壺腹嵴和橢圓囊、球囊中的位置斑、前庭神經(jīng)及中樞病變引起，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)、搖晃、移動(dòng)、站立不穩(wěn)、傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗脈搏和血壓改變。一、定義按機(jī)理和性質(zhì)分兩類(lèi)：假性眩暈（

2、非前庭系統(tǒng)性眩暈）：常由血管和全身性疾病引起，也可由眼部疾病引起（如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性視力障礙）、神經(jīng)官能癥、高血壓、心衰、貧血、腦動(dòng)脈硬化。表現(xiàn)為頭昏、頭暈頭重腳輕等。二、眩暈的發(fā)病機(jī)理前庭系統(tǒng)以?xún)?nèi)耳門(mén)為界，分為：周?chē)匝灒褐車(chē)允侵盖巴テ鞴俸颓巴ド窠?jīng)的內(nèi)聽(tīng)道部分，其特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、 面神經(jīng)相拌而行；中樞性眩暈：中樞性是指前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分腦干前庭核及其二、眩暈的發(fā)病機(jī)理前庭核通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與動(dòng)眼神經(jīng)核間密切聯(lián)系，當(dāng)前者受刺激時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，為一快相和一慢相交替有規(guī)律的來(lái)回?cái)[動(dòng)。慢相側(cè)是迷路受刺激，快相側(cè)為皮層下中樞病變，與眩暈感覺(jué)方向一致。前庭核是通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束，前庭脊髓束與脊髓

3、中的前角細(xì)胞相連結(jié)，所以前庭核刺激時(shí)出現(xiàn)軀體向 側(cè)傾斜。前庭核與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)核等連接，前庭核刺激時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，出汗，面色蒼白，T、P、R、BP均改變，CP下降，血壓下降。所以前庭性眩暈有“平衡三聯(lián)癥”，即：眼球震顫、眩暈、身體向一側(cè)傾斜。三、眩暈的臨床分類(lèi)（一）周?chē)匝?起病急，常呈發(fā)作性，程度重，持續(xù)時(shí)間自數(shù)分鐘到幾小時(shí)至幾天不等，運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)明顯，眼震顫程度與眩暈程度一致，惡心嘔吐、面色蒼白，BP下降，P下降，耳聾耳鳴， 傾斜側(cè)與慢震方向一致。病因常見(jiàn)美尼爾氏病、中耳感染、乳突及迷路炎、前庭神經(jīng)炎、耳咽管阻塞，外耳道耵聹癥等。前庭功能試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或者降低。三、眩暈

4、的臨床分類(lèi)（二） 中樞性眩暈眩暈較輕，可忍受，發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)周數(shù)月，多有意識(shí)不同程度障礙，植物神經(jīng)功能紊亂、癥狀少，即使有癥狀，也較輕，常不伴有耳鳴的癥狀，伴有腦干其他神經(jīng)受累的表現(xiàn)，延髓腦橋小腦病變的眼球震顫為水平或者水平旋轉(zhuǎn)型，中腦為垂直性震顫，中腦以上病變很少有眼震顫，眼震顫的程度與眩暈的程度不一致，前庭功能試驗(yàn)正常；其常見(jiàn)的病因是：顱內(nèi)高壓、TIA、腦外傷、小腦病變、第四腦及腦干占位性病變、癲癇。三、眩暈的臨床分類(lèi)附：周?chē)匝炁c中樞性眩暈鑒別表四、眩暈的病因（一） 前庭周?chē)圆∽?、迷路類(lèi) 化膿性迷路炎、中毒性迷路炎2、藥物中毒 鏈霉素、新霉素、卡那霉素、奎寧、大倫丁、水楊酸鈉、苯中

5、毒、砷中毒、CO中毒，某寫(xiě)頭發(fā)染料中毒3、迷路外傷，手術(shù)后遺癥4、耳部帶狀皰疹及前庭神經(jīng)炎5、美尼爾氏病及美尼爾氏綜合癥6、位置性眩暈四、眩暈的病因（二） 腦干性病變1、 腫瘤2、 椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)障礙3、 炎癥及變態(tài)反應(yīng)4、 腦干外傷、顱底凹陷癥（三） 皮質(zhì)性病變1、 顳頁(yè)腫瘤或局限性炎癥、缺血2、 癲癇（眩暈性癲癇）3、 偏頭痛合并癥五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 （一）耳部炎癥引起的眩暈多見(jiàn)于中耳炎、乳突炎，累及迷路，共分四型1、迷路周?chē)?輕度眩暈、眼球震顫、乳突部疼痛，可有嘔吐和患側(cè)肌力弱，前庭功能正常；2、局限性迷路炎:多見(jiàn)于慢性化膿性中耳炎和乳突炎，常見(jiàn)的是膽脂瘤侵蝕水平半規(guī)管的前壁

6、，引起陣發(fā)性的眩暈、惡心、嘔吐和眼震五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患3、彌漫性漿液性迷路炎:多見(jiàn)于急性化膿性和乳突炎，細(xì)菌經(jīng)前庭蝸入侵迷路，可出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾；4、彌漫性化膿性中耳炎:多見(jiàn)于溶血性鏈球菌或肺炎球菌五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 （二） 藥物中毒引起的眩暈 如SM、新霉素、卡那霉素、奎寧、大倫丁、水楊酸鈉等。硫酸SM損害迷路眩暈多，雙氫SM損害耳蝸的多，聽(tīng)覺(jué)影響大，個(gè)體差異大，敏感者少量即可發(fā)病。一般在連續(xù)注射3-5周后發(fā)生，也可在注射停后幾天出現(xiàn)。雙側(cè)性眩暈。SM引起的損害常常呈永久性損害。大倫丁停藥后即可漸好，SM引起的眩暈、惡心、行走不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚，常無(wú)眼震顫。一般認(rèn)為每日用量超過(guò) 克或腎

7、功能不良者多引起。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 （三） 位置性眩暈 是指眩暈的發(fā)生和頭部的位置有密切的關(guān)系，如頭向左右前后轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生眩暈，前庭周?chē)院椭袠行远伎梢砸鹞恢眯匝灐Ｇ巴ブ車(chē)圆∽冎饕?jiàn)于內(nèi)耳的耳 部病變，或外傷、感染、血管堵塞，使前庭器官發(fā)生萎縮，患者在最低點(diǎn)時(shí)常經(jīng)數(shù)秒的潛伏期發(fā)生，眩暈、惡心、嘔吐少，眼球震顫、眩暈和眼震顫只持續(xù)很短的時(shí)間，約數(shù)秒，在重復(fù)誘發(fā)位置時(shí)，眼球震顫和眩暈程度減弱，有人稱(chēng)此為“疲勞現(xiàn)象”。前庭中樞性病變見(jiàn)于后顱凹病變，如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎影響CSF循環(huán)或椎A(chǔ)在頭位置改變時(shí)出現(xiàn)供血不足，臨床上頭在很多方向位置變化都可以引起眩暈及眼震顫，但癥狀出現(xiàn)迅速，沒(méi)有潛伏期，

8、重復(fù)試驗(yàn)沒(méi)有疲勞現(xiàn)象。這兩種眩暈的鑒別診斷除了前面之外，可做位置性眼球震顫誘發(fā)試驗(yàn)來(lái)鑒別，:做法：1、患者坐于床上，頭偏向患側(cè)，使其注意檢查者的前額，檢查者雙手托住患者頭部迅速將患者推 程仰臥位，頭偏于床位呈45度，使頭向 側(cè)轉(zhuǎn)45度，迅速出現(xiàn)眼震顫，有一定的潛伏期，震顫持續(xù)時(shí)間5-10分鐘，只有頭在這個(gè)位置時(shí)才出現(xiàn)，再重復(fù)這一試驗(yàn)時(shí)反映減弱，這為前庭周?chē)圆∽儯巴ブ袠行詿o(wú)疲勞性，在任何方向均可出現(xiàn)眼球震顫。前庭周?chē)圆∽兂Ｒ?jiàn)，在眩暈中占18%，女大于男，50-60歲的婦女多見(jiàn)，在睜眼做次種檢查時(shí)位置性眼顫80%是前庭周?chē)?。有人建議凡懷疑病者均做此檢查，由于此病預(yù)后良好，又叫良性陣發(fā)性位置

9、性眩暈，位置性眼球震顫誘發(fā)試驗(yàn)（+），是其唯一的陽(yáng)性體征。特點(diǎn)有三個(gè)：1、周?chē)裕?、位置性；3、眼球震顫易疲勞性，癥狀持續(xù)時(shí)間短易緩解。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（五）美尼爾氏病 典型表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈，惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫病因病理：尸解發(fā)現(xiàn)膜迷路水腫、積水，內(nèi)淋巴液分泌過(guò)多或吸收功能障礙末梢血液循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)：血管痙攣所致代謝障礙學(xué)說(shuō)：代謝失調(diào)、組織水腫、服鹽過(guò)多，鈉潴留引起的組織水腫；甲減可以引起該病五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患病灶及病毒感染學(xué)說(shuō)：扁桃腺炎能發(fā)生本病，曾有主張摘除扁桃體可治療本病。其他病灶如闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、腮腺炎、上感。發(fā)生眩暈突發(fā)性耳聾，認(rèn)為是病毒引起；植物神經(jīng)

10、功能紊亂：主要是交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使血液循環(huán)障礙五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患迷路卒中：突發(fā)性眩暈，耳聾 臨床青壯年多見(jiàn)，20-40歲，老年少見(jiàn)，小孩及70歲以上罕見(jiàn)。眩暈眼球震顫，久病不明顯甚至消失，或不出現(xiàn)眼震顫耳蝸癥狀：耳鳴、耳聾，有時(shí)可存在數(shù)月之久，不少病人眩暈之前就出現(xiàn)耳鳴耳聾；植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：惡心嘔吐是由于前庭器官的病理性興奮傳到腦干的前庭神經(jīng)核，由此擴(kuò)展到迷走神經(jīng)背核，可有面色蒼白，出冷汗，腹部不適、腹瀉；五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患美尼爾氏病與美尼爾氏征候群的鑒別：共同表現(xiàn)為四大主要癥狀：所不同的是后者病因明確，常繼發(fā)于前庭炎癥、外傷、出血、前庭神經(jīng)炎、腦膜炎、小腦腦橋腦角腫瘤等；

11、五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（五）頭部外傷后眩暈 實(shí)屬假性眩暈，此頭暈眼花為多見(jiàn)，典型眩暈少見(jiàn)，常見(jiàn)外傷后頭痛； 如外傷伴有顳骨骨折的患者，10%-15%有眩暈，可能有中耳鼓室內(nèi)出血，出現(xiàn)耳聾耳鳴、眩暈、眼震顫則為眩暈性癲癇。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 （六）前庭神經(jīng)元炎一般認(rèn)為是病毒感染引起，成年人多見(jiàn)，20-60歲，偶見(jiàn)于兒童。起病前先有病毒感染或胃腸道感染，起病突然，常在睡醒后發(fā)作，嚴(yán)重的眩暈，惡心嘔吐，不敢睜眼閉目，臥床動(dòng)則癥狀加重，可有眼球震顫，病程2-3天左右，可6周左右。與美尼爾氏病的不同點(diǎn)：1、無(wú)耳蝸癥狀；2、眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痊愈后很少?gòu)?fù)發(fā)，而美尼爾氏病復(fù)發(fā)多；2、多有病毒感染的

12、前期癥狀五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（七）流行性眩暈 可能為下腦干的病毒感染引起，呈小流行，青壯年居多，病毒感染，發(fā)熱，頭痛、全身無(wú)力、眩暈、眼球震顫，而無(wú)耳蝸癥狀，可有腦干受損的體征，如復(fù)視、面癱、眼肌癱等，1-2周可恢復(fù)； 五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 （八） 多發(fā)性硬化 以眩暈為首發(fā)癥狀的多發(fā)性硬化占5-12%，持續(xù)性眩暈、眼球震顫是因脫髓鞘損害了前庭核，耳蝸癥狀少見(jiàn)，常伴有視力下降、復(fù)視、椎體束征、精神癥狀，可多次緩解復(fù)發(fā)。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（九）頸性眩暈 是由于頸部不同疾患引起的一種眩暈，如椎動(dòng)脈壓迫癥候群、椎動(dòng)脈供血不足、頸椎病癥候群、外傷性頸性頭痛。病因：1.椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔走行

13、過(guò)程中受壓，多是頸椎肥大性脊椎炎，骨刺壓迫椎動(dòng)脈造成，特別是當(dāng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)或過(guò)伸時(shí)造成壓迫，常見(jiàn)的是C5/6 C4/5是頸椎活動(dòng)最大的部位。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患 有些患者頸椎并無(wú)骨刺，但在頸椎轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)仍椎動(dòng)脈仍可狹窄，另外一些患者的椎動(dòng)脈畸形，多在椎動(dòng)脈起始端，它和鎖骨下動(dòng)脈都位于前斜角肌與頸筋膜之間，頸活動(dòng)時(shí)使椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈常受壓，這時(shí)可能觸及一側(cè)橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)動(dòng)減弱或消失。2、頸交感神經(jīng)受刺激引起的椎動(dòng)脈痙攣；3、其他因素：頸部外傷、軟組織炎、有眩暈和頭痛的發(fā)作；可能是頸部交感神經(jīng)受刺激使血管功能異?；蝾i部肌肉韌帶損傷后，反應(yīng)性水腫，經(jīng)頸1、2、3后根傳導(dǎo)到小腦及前庭神經(jīng)核引起眩暈。五、常見(jiàn)的

14、引起眩暈的疾患臨床表現(xiàn)： 眩暈，搖晃，站立不穩(wěn)波動(dòng)感，旋轉(zhuǎn)感，部分有耳鳴、眼震顫；頭痛，60-80%出現(xiàn)率，局限于上枕部或頂枕部有視幻，惡心嘔吐；意識(shí)障礙，轉(zhuǎn)頭時(shí)突然發(fā)生；視力下降、復(fù)視、幻視，黑蠓五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（十）大腦病變引起眩暈（眩暈性癲癇） 部位在顳上回后部或顳頂交界處，此處腫瘤、血管畸形，小的腦梗塞均可引起，可有幻聽(tīng)，短暫性眩暈或合并暈厥自動(dòng)癥； 五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（十一）小腦橋腦角腫瘤 以聽(tīng)神經(jīng)腫瘤多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)，占小腦橋腦角腫瘤的76.8%，聽(tīng)神經(jīng)腫瘤常發(fā)生前庭神經(jīng)的鞘上，常合并5、6、7顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于中年人。 聽(tīng)神經(jīng)腫瘤的早期表現(xiàn)：耳鳴耳聾，眩暈，繼之三

15、叉外展損害。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（十二）第四腦室及小腦蚓部腫瘤 都可引起劇烈眩暈、惡心嘔吐/頭痛、視力障礙、復(fù)視，動(dòng)脈瓣視乳頭水腫，動(dòng)脈瓣出血。 小腦蚓部腫瘤，輕度眩暈，站立不穩(wěn)，醉漢步態(tài)，常無(wú)眼震顫，小腦半球部的眩暈常有眼球震顫； 第四腦室腫瘤有一定的活動(dòng)性，尤其是帶蒂的腫瘤或囊腫，當(dāng)體位或頭位改變時(shí)突然阻塞第四腦室，而出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，引起劇烈頭痛，嘔吐眩暈，甚至意識(shí)障礙，稱(chēng)為 Brun氏征，因頭位改變而發(fā)生眩暈常被誤診為位置性眩暈，須提高警惕。五、常見(jiàn)的引起眩暈的疾患（十三）椎基底動(dòng)脈供血不足 多發(fā)生在中年以上的患者，多有動(dòng)脈硬化或頸椎病史；眩暈、旋轉(zhuǎn)，四肢疲軟，站立不穩(wěn)，耳鳴，聽(tīng)力下降；視力障礙，黑蠓，視野缺損；共濟(jì)失調(diào),Romberg(+), 小腦前庭受損；頭痛，30-50%以上有頭痛發(fā)作，位于后枕部和頂枕部，呈跳痛，眼痛，惡心和嘔吐，出冷汗，植物神經(jīng)功能紊亂；意識(shí)障礙，腦干缺血。累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，發(fā)生暈厥、昏厥，四肢無(wú)力；腦干定位體征，球麻痹，交叉癱，四肢癱；五、